結(jié)直腸鋸齒狀息肉研究進(jìn)展

東野廣潭，武金寶

（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古消化病研究所，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

0 引言

起初，鋸齒狀息肉被稱為增生性息肉（HP），與傳統(tǒng)的腺瘤相比,被認(rèn)為是非惡性病變。2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為一組隱窩上皮存在鋸齒狀形態(tài)結(jié)構(gòu)，具有異質(zhì)性的病變，分為：增生性息肉（HP），無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）伴或不伴異型增生和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（TSA）[1]。國外對(duì)鋸齒狀息肉研究較早，我國研究較晚且報(bào)道相對(duì)較少。本文僅從鋸齒狀息肉的分類及其特點(diǎn)、鋸齒狀息肉的內(nèi)鏡切除、切除后監(jiān)測綜述分析，以提高消化科及病理科醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 鋸齒狀息肉的分類及其特點(diǎn)

HP通常＜5mm，常位于遠(yuǎn)端結(jié)腸，為鋸齒狀息肉中最常見類型，其約占所有鋸齒狀息肉的80%至95%，所有息肉的29%至40%。根據(jù)黏液類型不同分為微泡型（MVHP），黏液缺乏型（MPHP）及杯狀細(xì)胞豐富型（GCHP）。組織學(xué)上，表現(xiàn)為隱窩拉長，伴有隱窩表面水平不等的鋸齒狀結(jié)構(gòu)，且僅出現(xiàn)于隱窩表面。SSA/P常發(fā)生于近端結(jié)腸(75%），通常＞5mm，約占鋸齒狀息肉的15%-25%，占所有息肉的1.7%-9%。隱窩扭曲變形，增殖區(qū)不位于基底部，而是位于隱窩側(cè)壁，呈現(xiàn)不對(duì)稱分布; 隱窩基底部呈現(xiàn)杯狀細(xì)胞與胃小凹上皮分化;隱窩擴(kuò)張，并且出現(xiàn)異常形狀，如L 形和倒T 形等;鋸齒結(jié)構(gòu)明顯，常位于隱窩基底部。根據(jù)細(xì)胞異型性分為SSA伴異型增生和SSA不伴異型增生。TSA是鋸齒狀息肉最少見的形式，約占結(jié)直腸息肉的1%，主要位于直腸、乙狀結(jié)腸。不同于HP和SSA/P，TSA常帶蒂。病變構(gòu)成復(fù)雜，結(jié)構(gòu)常為絨毛狀，特征性細(xì)胞被覆于絨毛上:高柱狀上皮、嗜酸性細(xì)胞質(zhì)和細(xì)鉛筆樣核，可以見到細(xì)胞異型性，隱窩基底部遠(yuǎn)離黏膜肌層形成“異位”隱窩[2]。

2 內(nèi)鏡下區(qū)分HP與SSA

SSA/P和TSA被認(rèn)為是癌前病變，而HP通常被認(rèn)為不是癌前病變。由于SSA/P的患病率遠(yuǎn)高于TSA，所以SSA/P是主要的鋸齒狀癌前病變。SSA/P多為無蒂且平坦外觀，其顏色多與正常腸粘膜顏色相似，與增生性息肉相似，因此內(nèi)鏡檢查容易忽視導(dǎo)致漏診。SSA/P一旦伴異型增生，則很快發(fā)展為結(jié)直腸癌[3]。Holme等[4]在一項(xiàng)前瞻性研究中得出，在長期隨訪過程中結(jié)腸鋸齒狀息肉(直徑≥10mm)患者患CRC的風(fēng)險(xiǎn)增加，3.7%的患者在10.9年內(nèi)發(fā)展為結(jié)直腸癌，患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高2.5倍。Bettington等[5]研究指出SSA伴異型增生或癌一般＜10mm并且具有平坦的形態(tài)，常位于近端結(jié)腸。SSA比SSA伴異型增生平均年齡早約17年，這意味著從SSA發(fā)展到SSA伴異型增生需要很長時(shí)間。SSA伴異型增生與SSA癌的平均年齡和分布非常相似，表明從SSA伴異型增生迅速轉(zhuǎn)變?yōu)镾SA癌的過程。Oono等[6]的一例病例報(bào)告：一例無蒂鋸齒狀腺瘤，在8個(gè)月的短時(shí)間內(nèi)顯示出明顯的形態(tài)學(xué)改變，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)檎衬は陆櫚?，也提示了SSA迅速惡變的潛能。Burgess[7]研究207例SSA患者的268枚≥20mm的SSA，其中SSA伴異型增生占32.4%，指出與SSA相比，SSA伴異型增生與年齡＞65歲，病變直徑增加，以及pit pattern（Kudo III，IV或V）有關(guān)。Bouwens[8]研究，即使在較小的息肉（50.1%＜6 mm）人群中，SSA伴異型增生占37%，高度不典型增生占9.2%。這提示SSA無論大小都可能伴有異型增生，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)SSA，并完全切除是非常重要的。因此如何增加鋸齒狀息肉檢出率，區(qū)分SSA/P與HP，以及SSA是否伴異型增生尤為重要。普通白光內(nèi)鏡（WLE）下很難辨認(rèn)SSA/P，多需要輔助特殊內(nèi)鏡，常用NBI。Hazewinkle Y等[9]總結(jié)SSA/P內(nèi)鏡下特點(diǎn)為：邊界模糊、積云樣表面、NBI下隱窩內(nèi)點(diǎn)狀血管、形狀不規(guī)則。同時(shí)具有內(nèi)鏡下4種形態(tài)，預(yù)測SSA敏感性為86%，特異性為96%。

Murakami等[10]檢查了462例內(nèi)鏡或手術(shù)切除病理學(xué)診斷為SSA/P的病灶。與不伴異型增生的SSA/P相比，有蒂的形態(tài)，雙立面，中央凹陷，表面發(fā)紅，更常見于SSA / P伴異型增生和浸潤性癌。在腺管開口分析中，所有不伴異型增生的SSA/P僅表現(xiàn)II型pit pattern 模式，而94.4%伴有異型增生/癌的SSA/P表現(xiàn)為IIIL型，IV型，VI型或VN型模式。其推薦利用腸鏡下有蒂的形態(tài)，雙立面，中央凹陷，表面發(fā)紅標(biāo)志形態(tài)以及使用放大內(nèi)鏡pit pattern 模式來鑒別SSA/P是否伴異型增生和浸潤性癌。NICE 分類方法將內(nèi)鏡下具有如下形態(tài)息肉歸為腺瘤型息肉：（1）具有比周圍粘膜更深的顏色；（2）明顯的棕色血管；（3）橢圓形，管狀或分枝的腺管開口。NICE 分類方法可以區(qū)分HP與腺瘤,但不足以區(qū)分HP與SSA。IJspeert等[11]基于使用NICE分類和Hazewinkel等提出的關(guān)于無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則（表面模糊、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、隱窩內(nèi)有黑點(diǎn)）整合起來開發(fā)和驗(yàn)證了一種新的腺瘤分類系統(tǒng)（WASP分類），區(qū)分腺瘤，增生性息肉以及＜10 mm的SSA/P。

3 內(nèi)鏡治療

日本胃腸病學(xué)會(huì)指南[12]推薦≥10mm的SSA/P和≥5mmTSA應(yīng)通過內(nèi)鏡切除術(shù)去除。此外，他們還建議切除近端結(jié)腸的≥10mm的HP，因?yàn)樗鼈冸y以與SSA /P區(qū)分。美國的專家小組建議，除了直腸和乙狀結(jié)腸小的HP外，所有鋸齒狀息肉都應(yīng)該切除[13]。大多數(shù)SSA/P和TSA可以通過內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下分片粘膜切除術(shù)（EPMR）切除。由于SSA /

P的邊緣模糊和平坦的形態(tài)，EMR對(duì)SSA/P的整塊切除被認(rèn)為是困難的；因此，EPMR可以在臨床實(shí)踐中進(jìn)行。但是EPMR具有病理評(píng)估差，局部復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。因此，在SSA/P和TSA的EPMR后，患者在3-6個(gè)月后必須進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查，以評(píng)估息肉切除部位的復(fù)發(fā)情況[14]。

4 監(jiān)測鋸齒狀息肉

美國結(jié)直腸癌多學(xué)科工作組指南[15]指出：即對(duì)于≥10mm的SSA/P、伴有細(xì)胞異型增生型SSA/P及TSA，每3年行1次結(jié)腸鏡檢查；＜10mm的SSA/P和未伴細(xì)胞異型增型SSA/P，每5年行1次結(jié)腸鏡檢查；而＜10mm的HP，每10年行1次結(jié)腸鏡檢查；鋸齒狀息肉綜合征每1年行1次結(jié)腸鏡檢查。

5 總結(jié)

鋸齒狀息肉通過鋸齒狀途徑發(fā)展為CRC，并且占近端結(jié)腸間歇期癌的一部分。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師需要了解鋸齒狀息肉作為CRC的前期病變的重要性，以及鋸齒狀息肉的特點(diǎn)，并區(qū)分SSA/P與HP。提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，改善鋸齒狀息肉的診斷和治療，從而預(yù)防CRCs。

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