創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的診斷與治療進(jìn)展

朱中權(quán) 潘禹辰 盧水煥

1 解放軍第181醫(yī)院心胸血管外科，廣西 桂林 541002

2 解放軍第181醫(yī)院干部病房，廣西 桂林 541002

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層是創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈損傷的一種類型，發(fā)病率低，但病情兇險(xiǎn)，死亡率高，常為胸部鈍性損傷所致，主要由高速車禍傷、高處墜落傷引起，其中96.7%是車禍所致[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道De Bakey III型最多，國內(nèi)占77.3%，國外占54%～91.4%[3]，基本相近。創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層分型與常規(guī)分型一致，但可根據(jù)夾層撕裂的范圍的程度，分為局限型（83.3%）和廣泛型（16.7%）[4]；病變范圍在5 cm以內(nèi)為局限型，多位于降主動(dòng)脈起始部；病變長度大于5 cm的為廣泛型。本文對創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及其預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層可能是多種力量直接或間接共同作用的結(jié)果。主動(dòng)脈撕裂最常見的部位是主動(dòng)脈峽部，其次為近端降主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈[5-6]，其中90%的損傷部位在胸主動(dòng)脈峽部[7]。外傷性主動(dòng)脈夾層以DeBakey III居多的原因與胸主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。由于主動(dòng)脈峽部動(dòng)脈韌帶、第1肋間動(dòng)脈、降主動(dòng)脈前筋膜及左支氣管的存在固定了主動(dòng)脈峽部，限制了胸降主動(dòng)脈起始部的活動(dòng)，使得動(dòng)脈韌帶以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈比較固定，而心臟、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓活動(dòng)度相對較大，機(jī)體在遭遇急減速時(shí)弓部慣性快速向前移動(dòng)形成的剪切力導(dǎo)致弓、降連接處撕裂，進(jìn)而形成主動(dòng)脈夾層[8-9]。同時(shí)外力對胸壁的突然撞擊，造成胸廓變形，致使胸腔內(nèi)迅速壓力增大，心腔內(nèi)的血液被過快的擠入主動(dòng)脈，引起血壓驟升，沖擊主動(dòng)脈。在主動(dòng)脈弓部射向遠(yuǎn)端的血流主動(dòng)脈峽部突然改變方向，高速的血流形成的切應(yīng)力，損傷血管內(nèi)膜和中膜，形成主動(dòng)脈夾層。絕大部分夾層第一破裂口在主動(dòng)脈弓降部的外側(cè)緣，而創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈破裂口常發(fā)生于主動(dòng)脈弓降部小彎側(cè)。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀與體征

與高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化等引起的主動(dòng)脈夾層一樣，其臨床表現(xiàn)包括胸背部劇烈疼痛、血壓升高、肢體血壓不對稱、胸腔積液、心臟血管雜音、腦卒中、截癱等。76%～96%主動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)劇烈地胸背部疼痛[10]，但創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層患者常合并胸外傷，存在肋骨、胸骨、肩胛骨、脊柱等部位的損傷，存在明顯胸背部疼痛，主動(dòng)脈夾層引起的胸痛癥狀易被掩飾。如合并顱腦損傷、意識(shí)障礙，則患者無此主訴。創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層患者只有約33%的主動(dòng)脈夾層患者血壓增高，明顯低于所有主動(dòng)脈夾層中高血壓患者的比例（約80%），原因可能與多發(fā)傷患者因經(jīng)常合并創(chuàng)傷失血性休克等沒有高血壓甚至低血壓有關(guān)。夾層累及鎖骨下動(dòng)脈或髂動(dòng)脈時(shí)，雙上肢血壓明顯差別或脈搏不對稱或上下肢血壓差距減少，甚至下肢血壓低于上肢[11]；對于無動(dòng)脈硬化病史的創(chuàng)傷患者，此表現(xiàn)具有相對診斷特異性。急性主動(dòng)脈夾層患者常合并有血性胸腔積液，多發(fā)生于左側(cè)胸腔，而胸部創(chuàng)傷患者常合并血?dú)庑氐惹闆r，夾層引起的胸腔積液被掩蓋。當(dāng)夾層累及主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及返流性雜音，頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等大血管受累時(shí)可能在局部產(chǎn)生收縮期雜音。18%～30%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，以腦缺血性卒中最常見[12]。夾層累及主要腹腔臟器形成的臨床表現(xiàn)，包括腹痛、急性腎功不全等。

2.2 影像檢查與表現(xiàn)

主動(dòng)脈夾層的影像檢查包括胸部X線平片、心臟彩色多普勒、CT、MRI及DSA等檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，X片陽性率較低約36.68%～68.00%，心臟彩超、CT、MRI診斷夾層陽性率均較高，分別為80.00%～95.65%、82.61%～100%、91.30%～100%[13]。胸片可表現(xiàn)上縱隔影增寬、主動(dòng)脈弓降部增寬或輪廓模糊、主肺動(dòng)脈窗透亮度降低、心影增大、胸腔積液等，但特異性差，不常用于主動(dòng)脈夾層的診斷，但出現(xiàn)些影像應(yīng)考慮主動(dòng)脈損傷的可能性。心臟彩色多普勒診斷主動(dòng)脈夾層陽性率高，同時(shí)價(jià)格便宜、無創(chuàng)、安全性好，而且可在床旁操作，在大多數(shù)情況下不但清楚直觀、動(dòng)態(tài)顯示主動(dòng)脈剝離內(nèi)膜飄浮運(yùn)動(dòng)，真假兩腔內(nèi)的血流，而且可顯示主動(dòng)脈瓣返流、心包積液等心臟情況；但是心臟彩色多普勒亦有一定的局限，容易受肺部氣體、肥胖、胸骨等因素影響[14]。胸腹CT平掃簡便快捷，為急診多發(fā)傷患者最易取得的影像學(xué)資料，對于年輕的或主動(dòng)脈內(nèi)膜無明顯增厚及鈣化患者，普通CT平掃常不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜片，但可表現(xiàn)為縱隔增寬或疑似血腫形成，增強(qiáng)CT檢查可以明確有無主動(dòng)脈夾層形成；在CT圖像中見鈣化內(nèi)膜向內(nèi)移位與主動(dòng)脈壁外緣＞5 mm可診斷主動(dòng)脈夾層[15-16]。雖然增強(qiáng)CT有一定的創(chuàng)傷性和造影劑過敏的危險(xiǎn)性，但其具有快速，準(zhǔn)確率高，可多角度、多平面、全方位直觀顯示夾層的全貌、內(nèi)膜片及其走行、夾層范圍、破口位置（破口檢出率為28.00%～88.00%）、分支受累情況、附壁血栓及管壁鈣化，從而準(zhǔn)確分型，對手術(shù)方式及使用材料有指導(dǎo)意義，是診斷主動(dòng)脈夾層首選的檢查方法。MRI檢查對主動(dòng)脈夾層的診斷率可達(dá)100%，有學(xué)者認(rèn)為MRI是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，但MRI存在檢查時(shí)間長，對于安置心臟起搏器等金屬物的患者不適用，不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，故不能作為診斷主動(dòng)脈夾層的首選檢查，如覆膜支架金屬材料不影響，可用于術(shù)后的隨訪手段。DSA被作為診斷主動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性，不作為常規(guī)檢查。

3 診斷

疑診創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的患者，彩超、CTA、MRI檢查可以明確診斷。創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層經(jīng)常因?yàn)楹喜⑵渌课黄鞴倩蚪M織損傷而容易被漏診，故需要加強(qiáng)對其發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提高診斷意識(shí)。而早期快速確診是病情得到及時(shí)正確處理及提高生存率的關(guān)鍵。漏診主要原因包括：⑴臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)程度不夠；⑵患者臨床表現(xiàn)不典型，常合并全身多處損傷而掩飾了主動(dòng)脈夾層。減少漏診及誤診措施包括：⑴提升診斷意識(shí)，對于創(chuàng)傷患者，尤其是胸部創(chuàng)傷患者，要重視主動(dòng)脈損傷的可能；⑵了解外傷史及受傷機(jī)制，胸部減速傷特別車禍傷及高處墜落傷患者要尤其需要重視；⑶重視創(chuàng)傷患者的病史采集，包括物理查體，可按Crashplan原則進(jìn)行體格檢查[18]。

4 治療

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的治療應(yīng)在綜合處理全身創(chuàng)傷尤其是危及生命的損傷的基礎(chǔ)上，同時(shí)做好夾層的治療，包括內(nèi)科治療、手術(shù)治療。

內(nèi)科治療主要以止痛、鎮(zhèn)靜、降壓、控制心率等為主。有學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈夾層通過內(nèi)科治療可以得到很好的控制，故應(yīng)以內(nèi)科治療為主。但對于胸痛癥狀持續(xù)劇烈，發(fā)作頻繁，主動(dòng)脈夾層仍有撕裂表現(xiàn)或夾層撕裂范圍較大的患者，通過內(nèi)科藥物治療，很難控制病情發(fā)展，且主動(dòng)脈夾層患者存在不確定性，隨時(shí)可能加重主動(dòng)脈夾層，危及患者生命，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。

手術(shù)治療包括人工血管置換或開胸修補(bǔ)、腔內(nèi)隔絕、雜交手術(shù)。對于創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層患者，及時(shí)、全面、正確的診斷和選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、方法十分重要。選擇開胸手術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)要根據(jù)各方面情況綜合分析，包括患者合并多發(fā)傷的情況、醫(yī)院的設(shè)備條件及術(shù)者的技術(shù)熟練程度等因素決定[19]。Buz S等[20]報(bào)告其院內(nèi)病死率開胸手術(shù)組為20%，腔內(nèi)修復(fù)組為7%。對于外傷患者，大多數(shù)患者伴有全身多發(fā)傷，有的患者甚至生命體征不平穩(wěn)，且創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層主要以Stanford B型主動(dòng)脈夾層為主，故在條件及技術(shù)能滿足的情況下，若適應(yīng)征明確，應(yīng)首選腔內(nèi)隔絕治療。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，腔內(nèi)治療優(yōu)點(diǎn)包括避免體外循環(huán)引起的相關(guān)的出血等并發(fā)癥，尤其是對合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者非常重要；手術(shù)時(shí)間短，僅有橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和股動(dòng)脈小切口等，創(chuàng)傷??；術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。對于A型主動(dòng)脈夾層或復(fù)雜的B型主動(dòng)脈夾層，當(dāng)患者無法耐受開胸手術(shù)時(shí)，可采用“煙囪”技術(shù)、“開窗”技術(shù)、雜交技術(shù)處理。傳統(tǒng)的開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后死亡率均比較高，截癱的發(fā)生率為2.9%～7.0%，手術(shù)死亡率為15.0%～23.5%[21-22]，患者通常具有其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)用體外循環(huán)包括全身肝素化會(huì)使術(shù)中和術(shù)后管理復(fù)雜化[23]，全身肝素化如合并有顱腦等臟器損傷可能會(huì)造成顱腦或其他臟器的嚴(yán)重出血。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可通過減少管鞘腔內(nèi)停留時(shí)間或應(yīng)用鞘內(nèi)肝素等方法來減少肝素使用，進(jìn)而減少肝素化引起的創(chuàng)傷患者繼發(fā)性出血。

5 預(yù)后

如發(fā)生漏診或誤診，創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的患者則可能發(fā)生災(zāi)難性后果。景在平等[24]研究結(jié)果表明，腔內(nèi)隔絕術(shù)在改善遠(yuǎn)期主動(dòng)脈夾層重構(gòu)、降低遠(yuǎn)期腔內(nèi)治療需要等方面有著積極作用。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是治療創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層的可靠方法，近期可取得確切療效，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步隨訪。創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈夾層患者與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的自發(fā)性主動(dòng)脈夾層患者相比，平均發(fā)病年齡小，生存期長，隨著年齡的增長，主動(dòng)脈兩端錨定區(qū)可能隨年齡增大，尤其是年齡大于30歲的患者，當(dāng)主動(dòng)脈擴(kuò)大到支架最大徑以上后，可能出現(xiàn)內(nèi)瘺或支架移位，當(dāng)前還缺乏相關(guān)報(bào)道資料，需要進(jìn)一步隨訪[25-26]。