醫(yī)源性血管損傷原因分析及治療體會

王 征 高 波 董永康 權(quán) 成 丁富安 劉士陽 李春穎

吉林大學第二醫(yī)院血管外科，長春 130041

醫(yī)源性血管損傷是指在手術(shù)及醫(yī)療操作過程中意外發(fā)生的血管損傷，可發(fā)生在多種臨床診療操作過程中，目前，除常規(guī)手術(shù)外，介入治療、靜脈營養(yǎng)及血液透析等操作所導致的醫(yī)源性血管損傷也逐年增多。據(jù)目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，醫(yī)源性血管損傷已占到各類血管損傷的25%～28.5%，現(xiàn)將吉林大學第二醫(yī)院自2005年1月至2015年1月救治的37例醫(yī)源性血管損傷患者（包括2例異地遠程急救病例）的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者，男性21例，女性16例，年齡25～72歲,平均年齡52歲。除10例假性動脈瘤形成患者住院治療外，其余病例均在損傷早期手術(shù)當中會診進行及時處理。導致醫(yī)源性血管損傷的原因包括：⑴術(shù)中損傷：大隱靜脈曲張患者5例，行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，傷及股動脈2例、股靜脈2例、股動脈及靜脈同時破裂1例；行股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，導致股動脈破裂1例，股動脈、股靜脈同時破裂1例；股骨頭壞死患者2例，行股骨頭置換術(shù)致股動脈破裂1例和股靜脈破裂1例；腎癌患者2例，行腎癌切除術(shù)致腎上段下腔靜脈破裂；乳腺癌患者2例，行乳癌根治術(shù)致腋靜脈破裂；子宮肌瘤3例，行子宮切除術(shù)，致1例左髂外動、靜脈同時橫斷，2例骶前靜脈叢損傷；結(jié)腸腫瘤2例，其中1例行腫瘤切除術(shù)，致腸系膜上靜脈破裂，另1例由于腫瘤包裹腸系膜上動、靜脈，切除腫瘤時誤將腸系膜上動、靜脈同時離斷；甲狀腺腫瘤2次手術(shù)1例，電刀誤切致頸外動脈破裂；腹膜后巨大腫瘤1例，包裹腹主動脈，分離時致腹主動脈破裂，失血約8000 ml，伴朣孔放大；宮頸癌1例，行子宮切除術(shù)，致左髂外靜脈破裂；門脈高壓癥1例,行門奇靜脈斷流術(shù)，致肝右靜脈破裂；脛骨平臺骨折1例，行綱絲固定術(shù),誤將腘動脈卡在骨折縫隙中；右下肢脂肪瘤1例,行脂肪瘤切除術(shù)，致大隱靜脈破裂；直腸癌1例，行直腸癌根治術(shù)，致下腔靜脈下段破裂。⑵介入治療：冠心病11例，行支架置入術(shù)，致1例股動脈破裂，10例假性動脈瘤形成；心動過緩1例，行射頻消融術(shù)，致右股靜脈破裂。

1.2 治療方法

37例患者中，動脈損傷22例：動脈斷裂清理修剪后缺損長度＞2 cm者2例，其中行自體大隱靜脈移植重建1例，人工血管動脈重建1例；動脈斷裂清理修剪后缺損長度≤2 cm者3例，行端-端吻合術(shù)；動脈斷裂血管壁損傷周徑≤25%，且邊緣較整潔者7例，行血管修補術(shù)；假性動脈瘤給予切除動脈重建5例，保守治療5例。靜脈損傷15例：靜脈修補11例，骶前靜脈叢損傷填塞壓迫止血2例，股動、靜脈同時損傷手術(shù)2例。

1.3 典型病例分析

病例1：患者，女性，56歲，行盆腔腫瘤治療，術(shù)中誤將左髂外動、靜脈同時切斷,出血兇猛，無法徹底止血。急電本院術(shù)中會診，將損傷血管暫時結(jié)扎，清理、修剪被誤切血管及周圍組織，在無張力情況下，將髂外動脈進行一期“端-端”吻合,對損傷靜脈采取修補，術(shù)后給予抗生素預防感染。

病例2：患者，女性，31歲，行盆腔腫瘤治療,手術(shù)誤傷骶前靜脈叢，出血兇猛，急電本院術(shù)中會診，本院醫(yī)務人員趕到時，患者已失血性休克已3.5 h，伴瞳孔散大30 min，輸血約10 000 ml。骶前靜脈叢起自骶骨，撕脫后易回縮，一旦誤傷非常兇險。無論修補、結(jié)扎或電凝止血均較因難。術(shù)中首先選用滅菌圖釘，在出血點處釘入骶骨，由于圖釘折斷而失?。焕^而采用大量明膠海綿及止血紗布填塞壓迫止血，獲得成功，患者血壓逐漸恢復。于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療，取出“宮紗”未見活動性出血，觀察1周后出院。

2 結(jié)果

37例患者中，動脈損傷22例，動脈手術(shù)重建15例，假性動脈瘤保守治療5例，截肢2例；靜脈損傷15例，手術(shù)修補11例，骶前靜脈叢損傷填塞止血2例，截肢2例。出現(xiàn)血管損傷后，及時、正確的處理，盡量給予Ⅰ期動、靜脈重建及修復，是影響近期及遠期康復效果的重要因素。術(shù)后回訪尚未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙等問題。

3 討論

醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生原因復雜[1]。盲目自信、粗暴操作、解剖不熟、技術(shù)經(jīng)驗不足等均是造成醫(yī)源性血管損傷的重要原因，血管變異、病理侵害也是血管損傷的常見原因[2-3]。

腹股溝區(qū)的大隱靜脈位于皮下和深筋膜之上，股動、靜脈位于血管鞘內(nèi)和肌間隙之間，行下肢靜脈曲張手術(shù)時，發(fā)生血管誤剝導致股動脈或股靜脈損傷者偶有發(fā)生。本組因誤剝致血管損傷5例，最嚴重者導致高位截肢，造成其終生殘疾。筆者分析對與解剖關(guān)系不熟及手術(shù)經(jīng)驗不足，是導致股動、靜脈誤剝的主要原因。因而在腹股溝區(qū)域的手術(shù)中，除充分暴露大隱靜脈，熟悉其周圍解剖關(guān)系至關(guān)重要。

隨著血管介入診斷和治療技術(shù)的開展，醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的發(fā)生率不斷增加，已成為經(jīng)股動脈入路行有創(chuàng)檢查和介入治療的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為創(chuàng)檢查時的0.2%～0.5%，介入治療時的2%～8%[4]。本組37例患者中，冠心病患者11例，由支架置入術(shù)引起股動脈假性動脈瘤10例、導致股動脈破裂1例及心動過緩，行射頻消融術(shù)致右股靜脈破裂1例。

惡性腫瘤及慢性炎癥的侵襲或包裹，常為血管損傷的另一種重要原因。本組13例惡性腫瘤患者，由于缺乏術(shù)前評估，腫瘤浸潤與周圍血管關(guān)系不清，過于追求盡可能的“根治”，忽視了手術(shù)的安全，致使術(shù)中靜脈損傷9例。由于靜脈壁薄、無搏動性、易撕難縫及腫瘤占位可使靜脈移位、粘連，甚而壓癟，因而其損傷發(fā)生率遠大于動脈，加重手術(shù)難度[5-6]。

縱觀本組37例病例，無論介入診療還是開刀手術(shù)腹股溝區(qū)均為血管損傷的多發(fā)區(qū)域，故外科手術(shù)時，腹股溝區(qū)的視野要清楚，游離血管要仔細，避免過度牽拉，止血鉗夾要準確和結(jié)扎血管要牢固等。而惡性腫瘤手術(shù)中靜脈比動脈更易損傷，因而無論開刀手術(shù)，還是介入治療，術(shù)前應做充分評估，對于患者手術(shù)區(qū)域內(nèi)的局部解剖特點、層次必須熟練掌握，尤其要熟悉病變組織與周圍主干血管毗鄰關(guān)系，預估手術(shù)難度及相應措施。術(shù)前完善相關(guān)檢查，如超聲、MRI等，必要時行血管造影。術(shù)中要高度重視腫瘤與周圍組織及血管的關(guān)系，認真分辨后，方可分離，切勿粗暴操作。清掃淋巴結(jié)時，更應耐心、仔細，以文氏鉗分離，逐一結(jié)扎、止血[7]。下肢股動脈穿刺及插管等檢查和介入治療操作完成后，患者應在局部加壓并臥床休息6～8 h。對于患有高血壓、凝血功能障礙或安放血管支架的患者，其本身血管質(zhì)量較差，且多數(shù)需較長時間應用抗凝藥物，準確可靠的局部壓迫和加壓包扎，術(shù)后足夠時間的臥床休息，更是尤為重要，是預防假性動脈瘤的關(guān)鍵[1]。

本組血管損傷37例，股動脈假性動脈瘤10例，其中5例破口直徑≤1.5 cm以內(nèi)的患者采取患肢制動、再次加壓包扎，獲得痊愈，其余5例保守治療無效，采取手術(shù)治療，切除瘤體并進行修補手術(shù)，亦收到較滿意效果，余患者均采取及時手術(shù)治療。手術(shù)治療主要施行血管重建術(shù)，切忌結(jié)扎。根據(jù)損傷血管不同口徑，采用不同方法進行。對小破口采取縫合修補法，用無損傷血管鉗提起破口，再用3-0血管吻合線修復即可；對下腔靜脈等大血管破口無法修補者，多采用移植重建，取自身大隠靜脈或相應口徑人工血管進行移植重建。應對靜脈修復患者術(shù)后常規(guī)抗凝治療，以防靜脈血栓形成。

循環(huán)重建時間與患者預后密切相關(guān)，缺血6 h以內(nèi)施行動脈重建手術(shù)的成功率約為90%，而24 h以后只有約20%[8]。一般認為受傷至血運重建的安全期不得超過6～8 h[9-10]，Wani ML等[11]報道，腘動脈損傷6 h后施行手術(shù)的患者中，截肢率為42.1%。因而循環(huán)重建時間應力爭在6 h以內(nèi)完成，從而減輕缺血缺氧造成的組織損傷及截肢風險。本組兩例遠程會診病例，均發(fā)生在外市、縣級醫(yī)院，在當?shù)責o血管外科?？漆t(yī)生的情況下，在6～8 h內(nèi)恢復血液循環(huán)困難重重。但隨著經(jīng)濟的發(fā)展，城際之間交通系統(tǒng)日趨發(fā)達，為急診救護創(chuàng)造了有利的條件，以吉林省長春市為例，其地處松遼平原中心，交通發(fā)達，以現(xiàn)有航空、鐵路及公路行駛速度推算，6 h內(nèi)基本可達所有省內(nèi)主要縣市，其急診急救問題基本可以解決。