造血干細(xì)胞移植中出血性膀胱炎的預(yù)防及護(hù)理

李碧香, 張冬萍, 陳美容, 華春燕, 孔 媛, 高小紅, 劉貽好, 楊 攀, 李 丹

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 血液內(nèi)科, 廣東 珠海, 519000)

造血干細(xì)胞移植術(shù)是治療惡性血液病的有效方法，而出血性膀胱炎(HC)是移植術(shù)后的常見并發(fā)癥[1-2]。據(jù)報道，造血干細(xì)胞移植術(shù)后HC 的發(fā)病率為3%～35%，若未采取預(yù)防措施可高達(dá)到68%[3]。HC不僅給患者帶來痛苦，同時增加住院日和治療費用。本研究對行造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)HC進(jìn)行積極預(yù)防和護(hù)理，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院行造血干細(xì)胞移植術(shù)的患者85例，其中男55例，女30例；年齡20～55歲，中位年齡29歲；急性淋巴細(xì)胞白血病40例，急性非淋巴細(xì)胞25例，淋巴瘤白血病5例，重度再生障礙性貧血2例，慢性粒細(xì)胞白血病3例，骨髓增生綜合癥4例，多發(fā)性骨髓瘤6例。

1.2 方法

1.2.1 HC的預(yù)防

HC的預(yù)防主要包括以下幾點：①水化[4]。在預(yù)處理前1天開始補液3 000 mL/m2，預(yù)處理時予補液3 500 mL/m2，24 h勻速滴注；②堿化尿液[5]。5%碳酸氫鈉125 mL靜脈輸注，每8 h1次，使尿PH值在7～8，根據(jù)尿PH 值調(diào)整碳酸氫鈉的用量；③強迫性利尿[6]。在預(yù)處理時靜脈注射呋塞米20 mg，根據(jù)尿量酌情應(yīng)用，鼓勵患者多飲水多排尿，避免藥物在膀胱內(nèi)滯留；④合理應(yīng)用美司鈉。預(yù)處理使用環(huán)磷酰胺(CY)的代謝物-丙烯醛，可與膀胱黏膜上皮細(xì)胞接觸后立即發(fā)生組織學(xué)改變，并且持續(xù)36 h[7]，美司鈉可與膀胱內(nèi)的丙烯醛特異性結(jié)合，形成無毒化合物，能有效預(yù)防HC[8]。

1.2.2 HC的治療與護(hù)理

1.2.2.1 輕度HC治療： 輕度HC在預(yù)防措施的基礎(chǔ)上加強觀察護(hù)理，每日記錄尿液的顏色、性質(zhì)及量，詢問患者有無尿路刺激癥狀，鼓勵患者多飲水，每日飲水量≥2 500 mL，病毒檢測陽性者予抗病毒治療，GVHD嚴(yán)重者給予加大抗排斥治療[9]。

1.2.2.2 重度HC治療： 對于 III～I(xiàn)V度HC則采用留置尿管及膀胱沖洗，沖洗液用生理鹽水加去甲腎上腺素，若內(nèi)科治療效果欠佳，則需至手術(shù)室行尿道電切鏡血塊清理+等離子電凝止血術(shù)。

1.2.2.3 心理護(hù)理： HC患者伴有尿頻、尿急、尿痛、血尿等影響患者睡眠焦慮不安。護(hù)理人員應(yīng)及時安慰患者，列舉治療成功的案例，鼓勵患者，保持平衡的心態(tài)，提高患者治療積極性。

1.2.2.4 飲食護(hù)理： 護(hù)理人員囑患者進(jìn)食易消化、高熱量、高蛋白的飲食，避免辛辣刺激性食物，每天飲水2 500 mL以上，可多進(jìn)食薏米、西瓜等利尿的食物，促進(jìn)排尿。

1.2.2.5 觀察病情變化： 護(hù)理人員每日記錄出入量，觀察尿量、尿色，保持出入平衡，定期查電解質(zhì)及血常規(guī)情況。注意患者意識、心率、血壓、肌張力及有無腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，及時發(fā)現(xiàn)及時處理[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄本組HC發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況。HC的診斷[10]：有膀胱炎的臨床表現(xiàn)，如輕重不等的尿頻、尿急或尿痛表現(xiàn)，尿細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性；伴有輕重不等的血尿、肉眼血尿或鏡下血尿>50個紅細(xì)胞/ul。HC的分度[11]：I度指鏡下血尿；II度指肉眼血尿，III度指肉眼血尿伴血凝塊；IV度指肉眼血尿伴血凝塊和尿道堵塞。I和II度為輕度，II和III度為重度。

2 結(jié)果

2.1 HC發(fā)生情況

本組85例行造血干細(xì)胞移植的患者并發(fā)HC25(29.41%)例，其中60例行異基因移植的患者并發(fā)HC20(33.33%)例，25例自體移植的患者并發(fā)HC5(20.00%)例。HC的發(fā)生時間在移植后第3～100天，中位發(fā)生時間為第30天；其中早發(fā)6例，遲發(fā)19例。早發(fā)HC患者中輕度5例，重度1例，遲發(fā)HC患者中輕度10例，重度9例。

2.2 HC轉(zhuǎn)歸

15例輕度HC經(jīng)水化、堿化尿液、利尿等對癥處理后均治愈，療程7～40 d，中位療程15 d。10例重度HC 采用持續(xù)膀胱沖洗，8例完全好轉(zhuǎn)，療程14～60 d，中位療程30 d，其余2例送手術(shù)室行尿道電切鏡血塊清理+等離子電凝止血術(shù)后再持續(xù)膀胱沖洗60～90 d好轉(zhuǎn)。25例并發(fā)HC的患者經(jīng)治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)后均予以出院。

3 討論

移植早期環(huán)磷酰胺引起的HC多屬自限性，經(jīng)過補液、利尿、堿化尿液，應(yīng)用美司鈉等措施，多數(shù)幾天內(nèi)可以治愈[12-13]。因此，護(hù)理上要向患者耐心講解定時排尿的重要性和必要性，尤其在晚上應(yīng)督促患者及時排尿，避免藥物在膀胱內(nèi)滯留[14]。遲發(fā)性重度的HC，持續(xù)時間長，治療難道大，多主張綜合治療：①輸注血小板。當(dāng)血小板<20×109/L及出血癥狀明顯時，應(yīng)積極輸注血小板[15]；②抗病毒治療。樓方定等[16]給予無環(huán)鳥苷抗病毒治療取得較好的效果；③免疫抑制治療。若發(fā)生GVHD，應(yīng)加強免疫抑制治療[17]；④局部治療：去甲腎上腺素4 mg加生理鹽水3 000 mL持續(xù)膀胱沖洗，去甲腎上腺素為腎上腺受體激動藥，可引起血管收縮，減少出血作用[18]。

尿管的選擇是防治HC的重要環(huán)節(jié)之一，尿管太細(xì)，凝血塊可堵塞導(dǎo)尿管，尿管太粗，患者感到不適、疼痛[19]。臨床一般采用24CH/FR號的三腔尿管留置導(dǎo)尿，臨床效果較好。護(hù)理人員在持續(xù)膀胱沖洗時應(yīng)把握好沖洗速度，沖洗速度控制在40～60滴/分，液體距離膀胱區(qū)高度不超過1 m。每天會陰抹洗，每2周更換異常尿管，觀察尿液的顏色和量，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。對于內(nèi)科治療效果不理想的，則需要外科協(xié)助清理血塊，護(hù)理人員應(yīng)做好患者術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后積極觀察生命體征、尿色及尿量。