腹腔鏡下結(jié)腸肝曲癌的幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃

結(jié)腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。2018年美國(guó)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率、死亡率在美國(guó)居所有惡性腫瘤的第3位[1]。流行病學(xué)的分析研究提出，右半結(jié)腸癌相比左半結(jié)腸癌，5年生存率更低，平均生存時(shí)間更短[2]。其主要原因目前一般認(rèn)為有右半結(jié)腸根治性切除手術(shù)相比左半結(jié)腸來(lái)說(shuō)更加復(fù)雜，較難達(dá)到根治性切除，并且根治術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高。

1 結(jié)腸肝曲癌的解剖學(xué)特點(diǎn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

結(jié)腸肝曲癌屬于右半結(jié)腸癌中的一部分。結(jié)腸肝曲癌在結(jié)腸癌中發(fā)病率占結(jié)腸癌的 1.4%～6.0%[3]。其解剖學(xué)特點(diǎn)：在動(dòng)脈血供方面，結(jié)腸肝曲動(dòng)脈血供主要是中結(jié)腸動(dòng)脈右支或回結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸支，其中還有一部分患者存在右結(jié)腸動(dòng)脈。在靜脈回流上，經(jīng)與其動(dòng)脈伴行的靜脈注入腸系膜上靜脈。結(jié)腸肝曲癌常伴有幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，日本學(xué)者Uematsu D報(bào)道幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率9%[4]，Bertelsen CA報(bào)道幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在12%[5]。湖南省永州市中心醫(yī)院的一篇文章中，結(jié)腸肝區(qū)癌切除標(biāo)本中，幽門(mén)下淋巴結(jié)切除60枚，陽(yáng)性5枚[3]。我國(guó)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院一篇文章中，27例肝區(qū)結(jié)腸癌患者中全部標(biāo)本共切除幽門(mén)下淋巴結(jié)78枚，發(fā)生轉(zhuǎn)移25枚，幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為32.1%[6]。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，總體上，結(jié)腸肝區(qū)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大約為10%。

2 右半結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)式發(fā)展

目前國(guó)際上針對(duì)右半結(jié)腸癌根治性手術(shù)主要有兩大理念或兩大術(shù)式。一是亞洲代表的日本學(xué)者提出的D3根治術(shù)，另一是歐洲學(xué)者提出的CME手術(shù)。

2.1 D3根治術(shù)

D3根治術(shù)由日本學(xué)者提出，傳統(tǒng)的右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃主要包括腸管旁，腸系膜中部的淋巴結(jié)。而D3根治術(shù)強(qiáng)調(diào)腸系膜根部的淋巴結(jié)清掃，要求清掃到腸系膜上動(dòng)脈根部水平。我國(guó)的2010版《結(jié)直腸癌治療指南》也強(qiáng)調(diào)，臨床分期為II～I(xiàn)II期的結(jié)腸癌則應(yīng)行D3手術(shù)；2015年衛(wèi)生部制定的《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[7]明確指出，對(duì)于“T2-4N0-2M0結(jié)腸癌”患者，首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。

2.2 CME根治術(shù)

完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)（complete mesocolic excision，CME）是2009年5月，德國(guó)Hohenberger教授提出的。其基礎(chǔ)是早先的關(guān)于直腸癌的全直腸系膜切除理念，即TME理念。Hohenberger教授認(rèn)為，類(lèi)比TME理念，在胚胎發(fā)育過(guò)程中存在著Toldt’s間歇。其是圍繞結(jié)腸的臟層及壁層筋膜及中間的疏松間隙構(gòu)成的。在此間隙操作，保證了結(jié)腸系膜的完整切除。在該研究中，結(jié)腸癌對(duì)照組與研究組比較，5年局部復(fù)發(fā)率由6.5%降至3.6%，而5年腫瘤相關(guān)生存率由82.1% 提升至89.1%[8]。CME理念的優(yōu)勢(shì)是為結(jié)腸癌手術(shù)定義了更加清晰的解剖層次，并且其確實(shí)能夠降低局部復(fù)發(fā)率。隨著世界范圍內(nèi)D3和CME手術(shù)的開(kāi)展，有數(shù)據(jù)證明，相對(duì)于傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治手術(shù)，D3或CME手術(shù)可以取得很好的腫瘤學(xué)效果[9-10]。

3 結(jié)腸肝曲癌的幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃方法

在右半結(jié)腸D3或CME標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的前提下，結(jié)腸肝曲癌因其具有相對(duì)較高的幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，被認(rèn)為是擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)的適應(yīng)癥，要求清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)。幽門(mén)下淋巴結(jié)的清掃，使得腹腔鏡擴(kuò)大右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的難度進(jìn)一步加大，手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。幽門(mén)下方，胃網(wǎng)膜部位血供豐富，解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)容易導(dǎo)致胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈出血，并且止血相對(duì)困難。在清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)的具體手術(shù)方法上，每位胃腸外科醫(yī)生有自己的操作習(xí)慣及入路。在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院一篇文章[6]中，作者的方法是延續(xù)D3根治術(shù)中央入路，沿腸系膜上靜脈標(biāo)志，持續(xù)向上逐步游離，解剖胃結(jié)腸干，進(jìn)而向遠(yuǎn)端探尋胃網(wǎng)膜右靜脈，離斷后在靜脈附近，胰腺上緣探查尋找胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，找到后向近心端解剖，于胃大彎側(cè)幽門(mén)下方結(jié)扎并清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院池畔教授[11]的方法是上下貫通，即沿大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓、距幽門(mén)10 cm處橫斷胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈，逐步清掃淋巴組織達(dá)胃網(wǎng)膜血管根部，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管。然后切開(kāi)胰頸部橫結(jié)腸系膜前葉，與之前胰頸分離點(diǎn)相通，掀起胰頭十二指腸前筋膜，再?gòu)纳舷蛳?、從里到外完整切除右半結(jié)腸系膜。而廣東省人民醫(yī)院李勇教授[12]，把右半結(jié)腸的幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃，看成是腹腔鏡胃癌手術(shù)的第6組淋巴結(jié)清掃，等同于胃癌的入路。即打開(kāi)網(wǎng)膜囊，從胰體下緣開(kāi)始向胰頭方向游離，顯露胃網(wǎng)膜右血管，并清掃其周?chē)馨徒Y(jié)。并且其方法有著良好的效果，其術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜右血管的發(fā)生率由原來(lái)的18.1%下降到13.6%，且手術(shù)時(shí)間明顯縮短。綜上，對(duì)于幽門(mén)下淋巴結(jié)的清掃，如具備腹腔鏡胃癌的手術(shù)技術(shù)，操作起來(lái)會(huì)更加得心應(yīng)手，殊途同歸。

4 結(jié)腸肝曲癌幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥研究

關(guān)于幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃的手術(shù)難度和并發(fā)癥研究目前很有限，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院提到，在27例腹腔鏡下經(jīng)中間入路的擴(kuò)大右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中，術(shù)后發(fā)生切口感染2例，炎性腸梗阻1例，肺部感染1例，無(wú)吻合口漏及吻合口出血發(fā)生[7]。目前對(duì)于幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃具體增加的出血風(fēng)險(xiǎn)有多少，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)多少以及并發(fā)癥的增加，還沒(méi)有更有力的證據(jù)及前瞻性研究。目前更多的是基于手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的熟練程度，如主刀醫(yī)師具備熟練的腹腔鏡右半結(jié)腸切除技術(shù)，尤其是同時(shí)具備腹腔鏡胃癌的手術(shù)技術(shù)，幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃似乎手到擒來(lái)。從經(jīng)驗(yàn)上看，有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，同時(shí)需要助手和團(tuán)隊(duì)的配合至關(guān)重要。

5 結(jié)腸肝曲癌幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃的不同理念

在幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃的理念上，也有不同觀點(diǎn)。同濟(jì)醫(yī)院龔建平教授[13]認(rèn)為，清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)是游離并切除胃網(wǎng)膜右系膜。而胃網(wǎng)膜右系膜與右半結(jié)腸系膜是系膜與系膜床的關(guān)系，兩者間有天然的系膜屏障相分隔。出現(xiàn)幽門(mén)下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況也應(yīng)考慮屬于腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

絕大多數(shù)胃腸外科醫(yī)生認(rèn)為，基于相對(duì)“較高”的幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，對(duì)于結(jié)腸肝曲癌，應(yīng)常規(guī)行幽門(mén)下淋巴結(jié)清掃。但對(duì)于預(yù)后改善，并發(fā)癥的評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加情況，目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)的支持。