多模式教學(xué)促進(jìn)臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

李維卿 朱青子 陳軍 朱培培 馬小梅 王良哲 劉惠敏 李一明

病理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。盡管醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)日新月異，飛速發(fā)展，病理診斷仍然是最高的醫(yī)學(xué)診斷，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。病理醫(yī)師的培養(yǎng)要求和標(biāo)準(zhǔn)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般專(zhuān)科醫(yī)生，如在發(fā)達(dá)國(guó)家，病理工作人員必須是臨床醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷的人擔(dān)任，一般需要10年資歷才有獨(dú)立發(fā)基本病理報(bào)告的資格[1]。在我國(guó)，由于病理醫(yī)生的收入和社會(huì)地位偏低，以及病理住院醫(yī)師培訓(xùn)師資不足、培訓(xùn)質(zhì)控不成熟及病理專(zhuān)業(yè)人員缺乏后續(xù)培養(yǎng)等原因[2]；病理學(xué)科是中國(guó)多個(gè)發(fā)展落后學(xué)科之一，我國(guó)病理學(xué)從業(yè)人員起步晚、缺口大；中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)會(huì)分會(huì)候任主任委員步宏教授在2014年“中國(guó)西部國(guó)際病理論壇”上表示全國(guó)病理醫(yī)生缺口總數(shù)估計(jì)在10萬(wàn)人左右[3]。在我國(guó)人口基數(shù)巨大的情況下，這種不足更顯突出。

我國(guó)在20世紀(jì)80年代開(kāi)始各地陸續(xù)開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，醫(yī)師培訓(xùn)日益規(guī)范化[4]。病理醫(yī)師的培訓(xùn)也日漸得到重視，2006年起，病理專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)開(kāi)始展開(kāi)。我院病理科是上海市首批確定的臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，已接收了多批參加培訓(xùn)的病理住院醫(yī)師。通過(guò)總結(jié)這幾年的培訓(xùn)工作，暴露了培訓(xùn)過(guò)程中存在一些問(wèn)題，依據(jù)臨床病理住院醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，提出幾點(diǎn)建議，以期為后續(xù)的臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有所借鑒。

1 加強(qiáng)帶教醫(yī)師的教學(xué)素質(zhì)，強(qiáng)化教、授意識(shí)

由于病理醫(yī)生的收入低，成才慢，培養(yǎng)體系尚不健全，以及臨床醫(yī)生對(duì)病理專(zhuān)業(yè)的偏見(jiàn)。醫(yī)學(xué)生往往不優(yōu)先選擇病理專(zhuān)業(yè)。即使選擇病理專(zhuān)業(yè)，學(xué)生進(jìn)入臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，往往也有消極情緒。如何消除這些消極的情緒，通過(guò)合理、有效的方法，在培訓(xùn)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，理解病理診斷的精髓，給學(xué)生今后的病理執(zhí)業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這些是帶教老師的責(zé)任。我科采用“一對(duì)一”和“輪轉(zhuǎn)式”的帶教模式，讓受訓(xùn)學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸到不同的老師，受訓(xùn)醫(yī)師均由高年資主治醫(yī)生或低年資副教授直接帶教，并由帶組教授最終把關(guān)。教學(xué)質(zhì)量的高低與帶教教員的素質(zhì)密切相關(guān)，要求教師不但要熟練掌握病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還要熟知臨床病理學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，并要具備提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力，幫助學(xué)生快速成長(zhǎng)。然而，在實(shí)際帶教過(guò)程中，因?yàn)槲铱平昶鸩砰_(kāi)始承擔(dān)本科生病理學(xué)教學(xué)任務(wù)，部分帶教教員雖然臨床診斷水平比較高，但是未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)，不懂得循循善誘，教學(xué)意識(shí)較淡，教學(xué)方法、教學(xué)模式落后，學(xué)生學(xué)習(xí)較吃力，部分學(xué)生甚至因考核未通過(guò)而延期培訓(xùn)。針對(duì)上述不足，我科定期與輪訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行座談，編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)手冊(cè)，召開(kāi)教學(xué)效果講評(píng)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)相長(zhǎng)的重要性，要求年輕帶教醫(yī)師參加系列的繼續(xù)教育和培訓(xùn)并取得教師資格，諸如教育學(xué)、教育心理學(xué)等，鼓勵(lì)帶教醫(yī)師開(kāi)展多層次，多模式教學(xué)。

2 培養(yǎng)人文情懷，注重臨床病理思維的訓(xùn)練

病理診斷是病例醫(yī)師運(yùn)用病理學(xué)理論技術(shù)，結(jié)合個(gè)人專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)患者的具體情況，對(duì)所患疾患的直接判斷。病理診斷對(duì)于明確診斷，制定治療方案，判斷預(yù)后和總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，都具有關(guān)鍵性甚至決定性意義[5]。然而，病理診斷的重要性和局限性，使得病理醫(yī)師負(fù)有重大的執(zhí)業(yè)責(zé)任和較高的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)！在年輕的學(xué)生接觸病理工作之初，在工作點(diǎn)滴間，強(qiáng)化病理診斷和病理科的重要臨床地位，強(qiáng)調(diào)病理學(xué)習(xí)是逐漸積累的過(guò)程，告誡學(xué)生腳踏實(shí)地，不可急功近利，堅(jiān)持終生學(xué)習(xí)；帶教醫(yī)師以身作則，從患者信息錄入、取材、切片染色、讀片等工作中，一絲不茍，既要嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，更要善于思辨，求同存異；利用典型病例[6]，強(qiáng)調(diào)疾病動(dòng)態(tài)演化過(guò)程，對(duì)于難以判斷性質(zhì)的病變，盡量通過(guò)各種手段明確診斷，諸如特殊染色和免疫組化、細(xì)胞遺傳和分子病理檢測(cè)甚至電鏡和流式細(xì)胞檢測(cè)等[7]。此外，可以借鑒美國(guó)病理醫(yī)師的培訓(xùn)理念，專(zhuān)職專(zhuān)人，培養(yǎng)特殊專(zhuān)業(yè)人才輔助工作[8]。

3 多手段聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)化基礎(chǔ)能力的培養(yǎng)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是通過(guò)3年的規(guī)范化培訓(xùn)，使之達(dá)到某一臨床專(zhuān)科所需的基本理論、基本知識(shí)和基本技能的要求，稱(chēng)為能夠獨(dú)立從事某一專(zhuān)科臨床醫(yī)療工作的住院醫(yī)師[9]。其中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是強(qiáng)調(diào)“三基”；二是培養(yǎng)的是住院醫(yī)師，知識(shí)深度有限。目前參加病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師知識(shí)層次不同，病理學(xué)基礎(chǔ)也不同，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)也不同。這就對(duì)帶教老師提出了因材施教的要求。為了滿(mǎn)足的不同的教學(xué)需求，我科的制定了不同的教學(xué)進(jìn)度。從患者信息錄入、取材開(kāi)始，多加實(shí)踐，反復(fù)實(shí)踐，通過(guò)系統(tǒng)講解診斷需求，讓學(xué)生知其所以然。針對(duì)不同的教學(xué)需求，采用PBL教學(xué)等方式，根據(jù)教學(xué)大綱和學(xué)生的能力，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，針對(duì)性地、成系統(tǒng)地提出問(wèn)題或典型病例，建議所需要查閱的教材和文獻(xiàn)，通過(guò)每周專(zhuān)題匯報(bào)會(huì)的形式，讓每個(gè)參訓(xùn)醫(yī)師輪流主講，其它醫(yī)師提問(wèn)、補(bǔ)充。充分調(diào)動(dòng)參訓(xùn)醫(yī)師的積極性，做到教學(xué)相長(zhǎng)的目的[10]。此外，我科公共書(shū)籍區(qū)配備了國(guó)內(nèi)著作《診斷病理學(xué)》《診斷外科病理學(xué)》和《外科病理鑒別診斷》等，國(guó)外巨著《Ackeman’s 外科病理學(xué)》《Stemberg診斷外科病理學(xué)》和《WHO腫瘤分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)》系列叢書(shū)等書(shū)籍，隨時(shí)供全科醫(yī)師隨時(shí)翻閱。還開(kāi)通了無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，給全科人員上網(wǎng)查詢(xún)資料提供便利[11]，在信息化大爆炸的時(shí)代，一些網(wǎng)絡(luò)資源的利用也可提高學(xué)生的理解和認(rèn)識(shí)。待參訓(xùn)醫(yī)師已掌握了必要的基礎(chǔ)理論后，帶教醫(yī)師通常根據(jù)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病的順序，一次挑選一批相近的切片，通過(guò)多頭顯微鏡，手把手帶教，規(guī)范鏡下病變描述，對(duì)比最新的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，講解典型與變異，常見(jiàn)與少見(jiàn)，原發(fā)與繼發(fā)，進(jìn)一步提升受訓(xùn)醫(yī)師的感性認(rèn)識(shí)，通過(guò)病例教學(xué)可促進(jìn)病理學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，有助于理論聯(lián)系實(shí)際[6]。除此之外，我科每周承辦上海市病理讀片會(huì)，在此期間，讓學(xué)有余力的參訓(xùn)醫(yī)師也參加，通過(guò)觀(guān)摩、學(xué)習(xí)專(zhuān)家教授們的綜合分析、邏輯推理過(guò)程，耳濡目染，培養(yǎng)臨床病理診斷思維，為今后的工作打下基礎(chǔ)。我科雖然專(zhuān)業(yè)齊全，但不具備尸檢資質(zhì)，為了讓受訓(xùn)學(xué)生知識(shí)面更全面，分批次選送受訓(xùn)醫(yī)師至有資質(zhì)的兄弟單位的協(xié)同培養(yǎng)完成培訓(xùn)。

4 強(qiáng)化臨床意識(shí)，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

病理診斷具有局限性、主觀(guān)性等特點(diǎn)，受到諸多因素的制約，諸如檢材過(guò)少或病變不典型、缺乏必要的臨床資料等，甚至有些病變由于典型形態(tài)未能在檢出的切片中顯現(xiàn)，病理醫(yī)師并不能對(duì)所有的病變做出明確的診斷，甚至造成漏診和過(guò)診。這就要求病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師密切合作。誠(chéng)如張乃鑫教授所言：病理醫(yī)師要同情患者，善待同道，善于共事，虛心會(huì)診，兼聽(tīng)眾議，立戒高傲武斷。我們?cè)谂嘤?xùn)受訓(xùn)醫(yī)師時(shí)，不斷強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，除了讓受訓(xùn)醫(yī)師與科內(nèi)醫(yī)技人員、醫(yī)師等維系良好關(guān)系外，讓受訓(xùn)醫(yī)師全程參加與患者家屬溝通、臨床資料獲取、科內(nèi)討論等臨床診斷形成過(guò)程。告誡受訓(xùn)醫(yī)師切忌固步自封，剛愎自用。對(duì)于自己沒(méi)有把握的病例，要虛心求教，一定要積極會(huì)診，集思廣益，如科內(nèi)討論、科間會(huì)診以及上海市病理讀片會(huì)等，特殊情況下也不要勉強(qiáng)明確診斷，而將可能的診斷列出，建議患者密切隨訪(fǎng)。我科已建立膠質(zhì)瘤、乳腺癌、肝癌等標(biāo)本資料庫(kù)，并定期隨訪(fǎng)，結(jié)合隨訪(fǎng)結(jié)果，回顧切片，大大提高了病理醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)和閱歷。

5 完善培訓(xùn)體系，開(kāi)拓多渠道繼續(xù)教育平臺(tái)

原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員已經(jīng)頒布《臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，受訓(xùn)醫(yī)師需要掌握的病例技術(shù)、組織/分子病理診斷、細(xì)胞學(xué)技術(shù)及診斷的時(shí)長(zhǎng)、病例數(shù)等均有明確要求。對(duì)于輪轉(zhuǎn)科室和所需熟悉的病種、病例亦有明確的規(guī)定。針對(duì)上述培訓(xùn)目標(biāo)和要求，我科嚴(yán)格按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求，除了滿(mǎn)足數(shù)量的要求，更要求帶教醫(yī)師通過(guò)切片回顧等方式有意識(shí)地、成系統(tǒng)地講解分析常見(jiàn)病、多發(fā)病的病理特點(diǎn)，并要求受訓(xùn)醫(yī)師填寫(xiě)受訓(xùn)記錄和手冊(cè)，結(jié)合平時(shí)科內(nèi)的讀書(shū)報(bào)告會(huì)，定期檢查并講評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，及時(shí)給予補(bǔ)足[12]。針對(duì)所需輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室的內(nèi)容，要求帶教醫(yī)師在平時(shí)病理診斷過(guò)程中加以強(qiáng)化和提醒，通過(guò)和臨床科室的溝通，進(jìn)一步加深受訓(xùn)醫(yī)師對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。避免“臨時(shí)抱佛腳”的窘境。

誠(chéng)然，病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)非常重要，但絕非教育的終點(diǎn)。具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)資格、掌握普通診斷病理學(xué)基本技能的病理醫(yī)師，根據(jù)工作要求，應(yīng)向某一專(zhuān)科深入發(fā)展，成為精通該領(lǐng)域的專(zhuān)科病理醫(yī)師。然而，病理醫(yī)師的亞專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)和考核仍沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。作為年青的病理專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，除了全面提高常見(jiàn)病、多發(fā)病的病例診斷能力外，應(yīng)自覺(jué)重點(diǎn)選擇某一方向，系統(tǒng)而深入閱讀該領(lǐng)域的病理學(xué)專(zhuān)著，跟蹤該方向的新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)、新理論、新技術(shù)，甚至做一些原創(chuàng)的探索工作。通過(guò)學(xué)術(shù)交流、讀片會(huì)、臨床病理討論會(huì)等，與病理學(xué)同道和臨床醫(yī)師互相學(xué)習(xí)、交流，進(jìn)一步拓寬臨床病理診斷的思維能力，從而推動(dòng)診療質(zhì)量的提高。