解讀美國新版高血壓指南

美國當地時間2017年11月13日，在2017年美國心臟協(xié)會（AHA）科學年會上，新一版美國高血壓指南正式發(fā)布。這次指南更新幅度較大，不但對高血壓給出了新定義，還給出了推薦的4類藥物，引發(fā)社會各界廣泛關注。那么，美國這一高血壓指南該如何解讀？對中國又有什么參考價值呢？

2017年11月13日，在美國心臟協(xié)會2017學術年會上，公布了新版美國高血壓指南。這是14年后進行的首次更新，與上一版指南比較，此次更新的變動較大。

新版指南中高血壓被定義為≥130/80 mmHg，為1級高血壓，收縮壓120～129 mmHg為血壓增高。第一作者、來自于阿拉巴馬州伯明翰大學公共衛(wèi)生學院的Paul Munter博士指出，根據新的標準，美國成年人高血壓患病率將從過去的31.9%上升至45.9%，患病人數由0.72億上升至1.03億，但是，美國成年人推薦抗高血壓藥物治療比例只是略有增加。產生這一差異的原因為，1級高血壓治療的建議是以患者的心血管風險為指導的，只有血壓增高且10年心血管事件風險高達10%以上的高?；颊卟胚M行藥物治療，其他的則建議調整生活方式，比如控制飲食、運動等。

重新定義高血壓

指南寫作委員會主席Paul Whelton博士指出，根據實驗結果，高血壓標準下調將降低慢性心血管病發(fā)病率和死亡率，而摔倒或體位性低血壓的風險并不會增加。Whelton博士認為此次指南更新有幾個“新”，分別是：新定義、新降壓門檻、降壓新目標值和測量“新方法”。

1.新定義

高血壓被定義為≥130/80mmHg。

血壓120～129/<80mmHg為血壓升高。

130～139/80～89mmHg為1級高血壓；≥140/90mmHg為2級高血壓。

之前的高血壓前期（120～139/80～89mmHg）這一定義被刪除。

Whelton認為，這一定義體現(xiàn)了早期干預的重要性，在130/80 mmHg就開始干預可以預防更多的高血壓并發(fā)癥。

他說，與正常血壓的人相比，血壓超過130/80 mmHg，其心血管風險就已經加倍。診斷為高血壓是“黃牌警告”，但并不意味著一定要吃藥，而是可以通過生活方式干預降低危險。

他還以中國高血壓控制率低舉例，認為降低診斷高血壓的門檻，可以讓更多的人血壓得以降低。

指南的這一變化主要影響的是年輕人，估計小于45歲的男士診斷為高血壓者將增加2倍，小于45歲的女士被診斷為高血壓者將增加1倍。

Whelton說，根據JNC7（2003年5月14日美國高血壓教育計劃協(xié)調委員會公布的第7次報告）診斷標準，有31.9%的美國人患高血壓，接受藥物治療的患者占34.3%；而根據最新的2017版指南，有高血壓的人將增加至45.6%，雖然多診斷出13.7%的高血壓，但接受藥物治療的患者僅增加至1.9%。

根據2017版指南，有9.4%的患者將被建議接受高血壓的非藥物干預。

但是，新指南公布后，未達標的患者大幅增加。根據JNC7，有39%的患者未達標；而根據2017版新指南，將會有53.4%的人未達標。

2.藥物治療新“門檻”

指南建議，如果一個人有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥10%，血壓≥130/80 mmHg時就應考慮應用降壓藥物。

如果沒有冠心病和腦卒中，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風險<10%，起始用藥的門檻是≥140/90 mmHg。

3.降壓治療新目標

對于已確診高血壓的患者，如果有心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險<10%，把血壓降至130/80 mmHg以下也是合理的。

穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標值全部為130/80 mmHg。

推薦的初始藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（即XX地平）、ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑，即XX普利）/ARB（血管緊張素受體阻斷劑，即XX沙坦），沒有β受體阻滯劑（即XX洛爾）。

2級高血壓，如果血壓高于目標值20/10 mmHg（即≥150/90 mmHg），初始就應使用兩種一線降壓藥物或固定劑量復方制劑。1級高血壓起始也可使用單一降壓藥物。

4.>65歲老年人降壓目標大翻轉

對于>65歲老年人，新版指南是上一版指南的大翻轉。

2017版指南稱，對于能自己活動的>65歲老年人降壓目標是130 mmHg，但如果是有多種疾病并存和預期壽命有限的>65歲老年人，可根據臨床情況決定降壓治療和目標值。

目前有大量的研究納入了老年人，這些研究發(fā)現(xiàn)，強化降壓治療明顯降低了心血管病風險，但沒有增加跌倒和體位性低血壓風險。

5. 測量“新方法”

新版指南建議要加強血壓監(jiān)測，即早上服藥前和晚餐前應至少測量2次血壓，間隔1分鐘，然后取平均數。如果更換降壓藥物，應在藥物變動2周后獲取1周的血壓值，并交給醫(yī)生評判。

國內專家：理性看待，不可盲目跟風

高血壓是危害人類健康最常見疾病之一，在我國，血壓≥140/90 mmHg是高血壓的診斷標準，據統(tǒng)計在中國約有2.7億人患病。很顯然，如果根據美國最新的指南標準，這個數字還將大大增加。

上海瑞金醫(yī)院高血壓研究所所長王繼光認為，美國指南的新定義體現(xiàn)了早期干預的重要性，而并非大眾認為的顛覆性，“事實上，是彌補了診斷與臨床治療之間的一道溝，讓更多民眾可以了解，血壓到130/80mmHg時就應該開始干預預防高血壓及并發(fā)癥的出現(xiàn)?！笨梢哉f，與正常血壓人群相比，當血壓超過130/80mmHg時，罹患心血管病風險就已經加倍?！斑@并不意味著一定要吃藥，但可以通過改善生活方式干預降低危險。”王繼光說，美國指南建議，如果患者有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風險大于10%，同時血壓≥130/80mmHg就應考慮使用降壓藥物；如果沒有此類疾病風險，起始用藥的門檻仍是≥140/90mmHg?！翱梢哉f，指南此次要求穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心衰、慢性腎病和非急性期腦卒中患者的降壓靶目標值全部為130/80mmHg，體現(xiàn)了預防篩查與診療結合的先進性?！眅ndprint

王繼光認為，美國指南中還有一個值得關注的內容是“治療推薦”，新版指南仍堅持證據原則，明確推薦的減壓初始藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB，但沒有β受體阻滯劑?！唉率荏w阻滯劑中較常見的代表就是倍他樂克，它并非用于臨床一線的降壓藥，主要用于治療冠心病，但在我國不少地區(qū)尤其是農村進行了大力推廣，實則對患者的健康有一定傷害，這次指南更新后，為臨床一線醫(yī)生的治療也敲響了警鐘?！?/p>

那么，中國的高血壓指南會因此進行調整嗎？“我國即將發(fā)布的新版高血壓指南中可能不會馬上跟進相關修改，但我相信在經過更周全的臨床研究后，下一版本的指南會對此有積極回應?！蓖趵^光表示。

北京大學人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師張海澄教授表示，把高血壓的診斷標準“降低”，意味著不同日3次測量血壓都達到或超過130/80mmHg就是高血壓，估計美國人的高血壓患病率將超過45%，而我國則將有6億以上成年人戴上高血壓的帽子，確實是一個很嚇人的事情。把高血壓的診斷標準放寬有利有弊，等于把高血壓防治的關口進一步前移，帶來的好處是需要注意心血管健康的人群就多了，讓更多的人提高對血壓的健康意識；但不利的就是會讓一部分人平添一份壓力，他們被戴上了高血壓的帽子可能精神緊張，甚至引起過度治療。

標準降低，不意味著大家都要去醫(yī)院開降壓藥，如果發(fā)現(xiàn)血壓超過了標準上限，首先要做的還是對生活方式的調整，包括多做運動，減輕體重；放松心情不要壓力過大，工作一段時間后聊聊天放松一下；少吃高鹽高脂飲食、戒煙限酒等，如果這些生活方式的調整效果不佳，那么再考慮藥物治療。

張海澄表示，是否要吃藥，除了要看血壓值，還要通過其他的指標，看是否會有心血管事件的風險，即預后怎么樣。10年內發(fā)生心血管事件風險不到5%就是低危，超過10%就是高危，15%以上是極高危。不少人看到“極高危”就以為是人不行了，實際上只是疾病預后上風險更高一些，也就是說10年內心血管事件發(fā)生的可能性在15%以上。這次把血壓防控關口前移，等于是把更多的人長期心腦血管事件的預后考慮進來了。還有一種情況，對于一些老年人，特別是超過80歲的老年人，收縮壓不超過140～150mmHg是比較理想的情況，由于血管硬化，血壓過低容易引起腦供血不足。

張海澄認為，我國是不是也要調整血壓的防控值，這點是需要討論的。這次指南的更新主要依據的是來自于美國人的研究，我國人種、經濟條件、社會環(huán)境、生活習慣等多個因素與美國人都有區(qū)別。美國的指南是否適合于中國，還需要評估我國有多少人血壓在130/80mmHg以上，包括收縮壓在130～140mmHg之間的人，他們過去是不必治療的，現(xiàn)在要不要治，能不能通過生活方式控制，也需要通過循證醫(yī)學來證實。

張海澄介紹，在心腦血管事件的多種危險因素中，英美國家的控煙成績要好于中國，“膽固醇計劃”也讓他們對于血脂帶來的風險防控程度提高，美國人高血壓的服藥率、服藥后血壓達標率等都要高于中國人，這也都是我們需要考慮的因素。充分認識高血壓的危害，防止由于高血壓、糖尿病等危險因素的泛濫而導致慢性病及其并發(fā)癥的“井噴”，我們任重而道遠。

面對美國新的高血壓診斷標準，國內其他多位專家也表示，國內的診斷標準可暫不變化。

世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授認為，高血壓140/90mmHg是多年循證醫(yī)學證據而得出的，歐洲高血壓指南也沿用至今。劉教授團隊已經進行相關國人研究達6年，旨在得出正常高值（收縮壓130～139 mmHg）人群的血壓是否應采取降壓措施的中國證據。目前而言，不必跟隨美國指南更新所有改變。

北京大學人民醫(yī)院孫寧玲教授指出，我國應依據中國高血壓特性，制定自己的防治策略，參考國際指南變化，但不能一味跟隨。國情不同、地域不同、人種不同、經濟狀況不同、疾病譜的發(fā)生狀況不同，循證證據也有差別，中國應當走自己的防治道路。

復旦大學附屬華山醫(yī)院李勇教授認為，美國新指南對改善中國高血壓管理現(xiàn)狀有重要參考價值，也對患者早期預防有很好的提示作用。但是高血壓診斷標準下調會使患者人數增多，增加醫(yī)療費用。此次指南更新是基于美國國情以及美國的流行病學及循證醫(yī)學證據。目前，我國尚無充分的研究數據支持，結合我國的經濟實力和醫(yī)療保險壓力，并不能完全支持我們采取同樣的定義策略。

河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授則認為美國人“不淡定”。一項隨機對照試驗就可使他們風向突變，這種飄忽不定的做法會使臨床醫(yī)生無所適從。中國高血壓防治指南的做法應成為我國臨床實踐指南制定的典范。無論美國或歐洲指南有多大影響力及權威性，中國指南應成為我國臨床實踐的唯一依據。對于國外的指南，我們可討論、爭鳴、借鑒部分觀點，但絕不能盲從。只有中國指南充分考慮了我國的實際情況與臨床研究證據，因而最適合于我國高血壓防治。

關于美國高血壓指南

30多年來，美國“高血壓預防、診斷、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC）”一直在美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）及其下屬的美國國立心肺血液研究所（NHLBI）的管理下發(fā)布JNC高血壓指南。自1977年成立到2003年共發(fā)布了7次JNC指南，均由NIH和NHLBI發(fā)起。

2013年6月，NHLBI宣布不再制定臨床指南，而改為分別同特定機構制定相關指南。NHLBI退出后，部分JNC專家組成員繼續(xù)于2013年12月發(fā)表了《2014成人高血壓管理指南》，但這并非NHLBI名義下的JNC8指南。

NHBLI委托AHA聯(lián)合ACC等多個學會共同編寫新的高血壓診治指南，原計劃于2014年發(fā)布，經多次推遲后確定于2017年11月AHA會議期間發(fā)布。

中國高血壓防治指南的3次修訂

1999年，中國高血壓聯(lián)盟受衛(wèi)生部委托組織撰寫《中國高血壓防治指南》。第一部《中國高血壓防治指南》委員會由劉力生教授擔任主任委員，我國20余位著名心、腎、內分泌、婦產、預防和管理專家組成起草委員會，征集了百位專家的意見和建議，于1999年10月發(fā)布。

2004年，《中國高血壓防治指南》委員會對1999年的《指南》進行修訂，于2005年正式頒布了第二版《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）。

2008年，《中國高血壓防治指南》啟動第2次修訂工作，歷時兩年完成第三版《中國高血壓防治指南》（2010年修訂版）。

2015年，《中國高血壓防治指南》啟動第3次修訂工作，預計于2018年正式發(fā)布第四版《中國高血壓防治指南》。endprint