操作技能直接觀察評(píng)估的應(yīng)用研究進(jìn)展

張仁杰 李洪凱 鐘小日 喬娜

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎人的身體健康、生命安全，其工作質(zhì)量的安全性、穩(wěn)定性以及科學(xué)性是廣大人民尤為關(guān)注的。在臨床實(shí)踐中，一些操作性技能的實(shí)施，是實(shí)現(xiàn)患者得到良好治療，促進(jìn)病情康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）是一種評(píng)估臨床技能的方法，主要通過(guò)評(píng)估者對(duì)操作者的操作過(guò)程進(jìn)行直接觀察，從而給予評(píng)價(jià)和反饋的過(guò)程。操作技能直接觀察評(píng)估既可以用于臨床教學(xué)亦可用于臨床實(shí)踐，以評(píng)估醫(yī)學(xué)生的技能操作水平，評(píng)價(jià)醫(yī)師的臨床技能操作。當(dāng)前社會(huì)飛速發(fā)展，人們生活水平提高對(duì)于醫(yī)療的需求有所提高，因此當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量一直為人們所關(guān)注，而臨床技能的監(jiān)督與評(píng)價(jià)則是保證醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量的關(guān)鍵。本文在既往國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)上，進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)技能操作直接觀察評(píng)估方法的應(yīng)用作一綜述。

1 DOPS概述

1.1 DOPS的發(fā)展史

DOPS最初由英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)提出，隨后推廣應(yīng)用在臨床技能的評(píng)價(jià)，用于評(píng)估住院醫(yī)師的臨床操作技能，后又被用于其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域如臨床教學(xué)領(lǐng)域[1]。DOPS的核心是評(píng)估者對(duì)被評(píng)估者即操作者的一種直接觀察，并給予評(píng)價(jià)的方法，是一種兼具臨床實(shí)踐和臨床教學(xué)功能的評(píng)價(jià)工具[2]。

1.2 DOPS的考核內(nèi)容

根據(jù)教育部、前衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)學(xué)生需要掌握的臨床技能共包括13種能力，涵蓋了醫(yī)療工作的各個(gè)方面。王會(huì)元等指出，現(xiàn)代臨床技能考試通常至少包含以下4個(gè)方面：（1）采集病史，體格檢查，接待患者；（2）提出輔助檢查項(xiàng)目并能夠解釋結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及影像學(xué)檢查等；（3）提出診斷并學(xué)會(huì)鑒別診斷；（4）提出系統(tǒng)的診療計(jì)劃，諸如書(shū)寫(xiě)并報(bào)告病歷、開(kāi)具處方等各種臨床實(shí)際工作中需要的技能都在考試之列。此外，不同學(xué)科會(huì)有特別的考核項(xiàng)目，例如外科還需要重點(diǎn)考核無(wú)菌操作以及手術(shù)操作技巧等[3]。并針對(duì)每一個(gè)具體評(píng)估的技能，進(jìn)行評(píng)分反饋[4]。分為7個(gè)等級(jí)，遠(yuǎn)低于能力預(yù)期，低于能力預(yù)期，達(dá)到能力預(yù)期下線(xiàn)、符合平均能力預(yù)期、高于平均能力預(yù)期、達(dá)到高一級(jí)別能力預(yù)期以及未觀察到或難以評(píng)價(jià)（u/c）。從認(rèn)知心理學(xué)角度，有效反饋的訓(xùn)練是最好的學(xué)習(xí)方式。黃慮等[4]的研究證明了DOPS是一個(gè)信度、效度可靠的評(píng)價(jià)工具。DOPS較傳統(tǒng)考核最大的不同是調(diào)實(shí)時(shí)雙向反饋的開(kāi)展而反饋環(huán)節(jié)相當(dāng)于一對(duì)一教學(xué)，能使考生們記憶深刻，非常有利于在考試之后強(qiáng)化自我認(rèn)知、及時(shí)檢查自身技能狀況，發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)不足[5]。

1.3 DOPS的優(yōu)勢(shì)

DOPS進(jìn)行操作技能評(píng)估，可以在一種立體的、多維度的臨床實(shí)際情況下進(jìn)行[6]。傳統(tǒng)操作技能考核一般是在一種封閉的環(huán)境下進(jìn)行，不會(huì)對(duì)考核的結(jié)果進(jìn)行分析，不會(huì)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，不能從多個(gè)維度對(duì)操作技能進(jìn)行評(píng)價(jià)。DOPS的考核是基于工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)的，從開(kāi)展以來(lái)目前得到了廣泛的應(yīng)用，并得到了專(zhuān)業(yè)人士的認(rèn)可[7-9]。表現(xiàn)性評(píng)價(jià)通常要求學(xué)生在某種特定的真實(shí)或模擬情境中，運(yùn)用先前所獲得的知識(shí)完成某項(xiàng)任務(wù)或解決某個(gè)問(wèn)題，以考查學(xué)生知識(shí)與技能的掌握程度，或者問(wèn)題解決、交流合作和批判性思考等多種復(fù)雜能力的發(fā)展?fàn)顩r[10]。當(dāng)前諸多國(guó)家將DOPS作為實(shí)踐技能教學(xué)評(píng)估的首選工具。

臨床工作具有情境性和發(fā)展性的特點(diǎn)，DOPS可以在這種真實(shí)的環(huán)境下對(duì)操作技能進(jìn)行考核，不同于傳統(tǒng)封閉環(huán)境的考核，彌補(bǔ)了其實(shí)際應(yīng)用中的不足。DOPS考核更加全面，其評(píng)估的指標(biāo)涉及操作過(guò)程中的能力與行為，有10個(gè)指標(biāo)之多，能對(duì)操作技能進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。此外，觀察者通過(guò)考核，可對(duì)被考核者的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)其能力進(jìn)行分析，具有問(wèn)題教學(xué)思維，能多維度評(píng)價(jià)。

DOPS考核較為便捷易行，在日常的臨床操場(chǎng)中可以隨時(shí)進(jìn)行，且耗時(shí)較短僅需20 min左右。臨床上技能操作較多，不同的操作具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性。實(shí)際考核中，隨時(shí)隨地針對(duì)某一項(xiàng)臨床操技進(jìn)行考核。例如簡(jiǎn)單的麥?zhǔn)险鳈z查，均可采用DOPS方法進(jìn)行考核。考核者仔細(xì)觀察被考核中的查體操作，并就其中問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，及時(shí)糾正其操作或者判定方面存在的問(wèn)題，促進(jìn)臨床工作者或醫(yī)學(xué)生能掌握正確的操作方法，形成正確的習(xí)慣，為臨床綜合能力的提高奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 DOPS的應(yīng)用

對(duì)于醫(yī)療工作質(zhì)量的評(píng)估，尤其是對(duì)臨床操作技能的監(jiān)督和評(píng)估，是保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。良好的評(píng)估與改進(jìn)，能提高醫(yī)療水平，優(yōu)化整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)體系。DOPS顧名思義，直接觀察從而給予評(píng)分的一種評(píng)價(jià)方法[11]，其在臨床真實(shí)情境下對(duì)操作者的技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，更能準(zhǔn)確地反應(yīng)操作者的技能熟練程度以及應(yīng)用程度。目前DOPS應(yīng)用在有臨床實(shí)習(xí)教學(xué)和臨床實(shí)踐中的技能考核，如頸靜脈置管術(shù)教學(xué)[11]、護(hù)士采血教學(xué)[12]、中醫(yī)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)[13]、骨科體格檢查[14]、胸腔閉式引流實(shí)踐考核[15]。諸多研究資料證實(shí)，在臨床真實(shí)情境下對(duì)臨床醫(yī)師實(shí)踐操作、醫(yī)學(xué)生的操作技能給予直接的評(píng)價(jià)，均能促進(jìn)技能操作者提升具體的臨床技能，提高醫(yī)學(xué)生終末技能考核成績(jī)[16]。

孫有利等[11]研究PICC術(shù)教學(xué)中應(yīng)用DOPS進(jìn)行評(píng)價(jià)的成效，通過(guò)對(duì)511名學(xué)生進(jìn)行PICC培訓(xùn)。DOPS評(píng)估具體操作為由教師直接觀察學(xué)員的中心靜脈置管術(shù)，即時(shí)填寫(xiě)DOPS操作評(píng)估表教師評(píng)估結(jié)束后，學(xué)員與教師當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行交流討論15～20 min，隨后教師指出操作好的方面，并指出不足之處，并填寫(xiě)反饋意見(jiàn)。根據(jù)行DOPS評(píng)估的次數(shù)不同隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在DOPS培訓(xùn)的第2周、第4周以及第6周分別進(jìn)行1次評(píng)估，對(duì)照組學(xué)生僅在培訓(xùn)第6周進(jìn)行1次DOPS評(píng)估。結(jié)果比較兩組學(xué)生的DOPS評(píng)估成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組的成績(jī)，進(jìn)而指出DOPS可提高學(xué)生的PICC術(shù)操作技能水平，是評(píng)估學(xué)生是否掌握PICC術(shù)的有效考核方法。

掌握中醫(yī)“四診”方法和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課程的重要教學(xué)內(nèi)容，而學(xué)生對(duì)于相應(yīng)內(nèi)容的掌握不少方面仍不盡如人意。肖永華等[13]在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課程中應(yīng)用DOPS作為有效的反饋工具，開(kāi)展交互式小組病歷討論配合有效反饋的實(shí)踐。結(jié)果證實(shí)教師作為觀察者，能夠?qū)W(xué)生在臨床技能實(shí)踐過(guò)程中展現(xiàn)的以上所有方面的問(wèn)題和優(yōu)點(diǎn)，作出及時(shí)、有效的評(píng)價(jià)和反饋，真正促成學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

在骨科擁有各種專(zhuān)業(yè)性的檢查技能操作，諸多骨科疾病中其體格檢查對(duì)于診斷和治療該病具有決定性的作用。因此，骨科醫(yī)師培養(yǎng)中，考核其體格檢查以及判定相關(guān)體征的能力是衡量學(xué)生是否能成為一名合格骨科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)。葛雙雷等[14]探討DOPS在骨科體格檢查實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，在骨科實(shí)習(xí)課程中采用DOPS評(píng)估法作為實(shí)習(xí)教學(xué)的反饋工具。通過(guò)帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)體格檢查進(jìn)行直接觀察，總結(jié)相關(guān)問(wèn)題并做出有效的反饋。研究結(jié)果證實(shí)，DOPS評(píng)估法能夠通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生在臨床技能實(shí)踐中遇到的多方面問(wèn)題能夠做出及時(shí)、有效的評(píng)價(jià)和反饋，有利于學(xué)生骨科臨床綜合素質(zhì)的提升，并取得了良好的教學(xué)效果。

盧玉仙等[15]將DOPS方法應(yīng)用于胸前閉式引流實(shí)踐考核中，分析其應(yīng)用效果，以專(zhuān)科護(hù)生為研究對(duì)象，比較采用DOPS法考核的觀察組和采用傳統(tǒng)考核方法的對(duì)照組的綜合技能成績(jī)。研究結(jié)果顯示DOPS考核的學(xué)生組其理論知識(shí)水平、技能水平、與患者的溝通能力以及健康宣教的能力均高于傳統(tǒng)考核的學(xué)生，提示其能提高護(hù)生實(shí)踐技能成績(jī)，促進(jìn)護(hù)生熟練掌握相應(yīng)操作技能，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。當(dāng)前，將DOPS系統(tǒng)引入臨床醫(yī)生、護(hù)理實(shí)踐考核還處于起步階段，需要不斷的實(shí)踐研究來(lái)進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)基本技能要求的不斷提高，臨床工作質(zhì)量考核更為專(zhuān)業(yè)人士所重視，操作技能作為工作質(zhì)量的重要組成部分得到越來(lái)越多的關(guān)注。臨床上外科、康復(fù)科、口腔科、麻醉科以及護(hù)理工作中，技能操作較多，為了更好地對(duì)其操作技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)者研究了諸多的評(píng)價(jià)考核體系。形成性評(píng)價(jià)體系是一種師生雙方參與的互動(dòng)式學(xué)習(xí)體系，對(duì)于學(xué)生和代教老師都是新的理論體系[17]。目前DOPS評(píng)估考核體系較多地應(yīng)用臨床教學(xué)，并逐步在臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用。與其他臨床技能評(píng)價(jià)工具相比，DOPS更具全面性，標(biāo)準(zhǔn)更為明確，在評(píng)估內(nèi)容中亦包含疼痛管理以及醫(yī)患溝通等內(nèi)容。但其亦具有一定的缺點(diǎn)，其評(píng)估指標(biāo)多導(dǎo)致完成率較低。DOPS考核系統(tǒng)，考核者作為觀察者角色，同時(shí)也是該項(xiàng)實(shí)踐技能訓(xùn)練的組織者，引導(dǎo)學(xué)生充分掌握操作技能，并為患者提供高效的服務(wù)。DOPS自開(kāi)展以來(lái)在臨床實(shí)踐、臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用，筆者就曾參與在實(shí)習(xí)生實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用DOPS 開(kāi)展腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能形成性評(píng)價(jià)的研究，并取得了較好的效果。DOPS雖然存在一定的缺陷，但并不影響其對(duì)直接觀察操作技能的評(píng)價(jià)與反饋，可較好的應(yīng)用在各專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)工作中。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)學(xué)員醫(yī)德和心理素質(zhì)的培養(yǎng)，使其處理好與患者之間的關(guān)系，加強(qiáng)同患者的溝通與交流，爭(zhēng)取患者的理解和配合，以獲得更多地臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)[18-20]，進(jìn)而確保DOPS的實(shí)施。

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