LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式在臨床藥學(xué)帶教中的探索與實踐

王勝峰 賈素潔 吳翠芳

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院藥學(xué)工作的方向已經(jīng)從“以藥物保障供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊吆侠硭幬镏委煘橹行摹保帉W(xué)服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥師的主要任務(wù)[1]。臨床藥學(xué)能極大提高藥物治療水平和安全性，從而成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新方向和臨床醫(yī)學(xué)的必然要求。順應(yīng)時代發(fā)展的要求，培養(yǎng)滿足當(dāng)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)需求的新型人才迫在眉睫，臨床藥學(xué)帶教也受到國內(nèi)外學(xué)者的重點關(guān)注。我院于2012年被批準為國家衛(wèi)生計生委臨床藥師培訓(xùn)基地，目前已培養(yǎng)了多批臨床藥師及臨床藥學(xué)實習(xí)生。臨床藥學(xué)的培養(yǎng)目標是具有臨床思維的藥學(xué)人才，具有較強的創(chuàng)新實踐能力以及分析并解決臨床藥物相關(guān)實際問題的能力，為醫(yī)生、護士、患者提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。然而我國臨床藥學(xué)起步較晚，國內(nèi)臨床藥學(xué)的帶教模式還不完善，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生缺乏臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、臨床思維和臨床實踐經(jīng)驗，無法快速有效地融入臨床藥物治療的團隊中[2]。因此，本文針對目前臨床藥學(xué)帶教中存在的問題，通過結(jié)合我院臨床藥師培訓(xùn)基地的實際帶教經(jīng)驗并查閱相關(guān)文獻[3-5]，探索與實踐臨床藥學(xué)帶教的LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式，培養(yǎng)具備醫(yī)藥綜合素質(zhì)的臨床藥學(xué)人才。

1 LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式的提出

我院培訓(xùn)的臨床藥師或?qū)嵙?xí)生的專業(yè)大部分為藥學(xué)專業(yè)，極少部分為臨床藥學(xué)專業(yè)，而我國藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置比較偏重化學(xué)，因此為了滿足當(dāng)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的需求，需要提高學(xué)員的臨床用藥技能，豐富臨床藥學(xué)相關(guān)知識，促進醫(yī)學(xué)與藥學(xué)知識的融合。傳統(tǒng)的 LBL（lecture-based learning）是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，通過LBL模式提高學(xué)員的理論知識水平，并優(yōu)化理論授課內(nèi)容，加強與臨床相關(guān)專業(yè)知識的系統(tǒng)性。然而這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式下學(xué)生只是被動接受，給予學(xué)生思考和自由發(fā)揮的空間小，已明顯不適應(yīng)現(xiàn)代臨床藥學(xué)發(fā)展對教學(xué)的要求[4]。

為彌補傳統(tǒng)帶教方法的不足，近年來臨床教學(xué)改革發(fā)展了多種帶教模式， PBL和CBL是目前中應(yīng)用較多的帶教模式。PBL（problem-based learning）是以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)法，以問題為中心、以教師為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)員主動發(fā)現(xiàn)問題、分析并解決問題的能力，提高創(chuàng)新實踐水平[6]。通過真實的臨床藥物相關(guān)問題，學(xué)生圍繞問題查閱文獻資料，自主思考和相互討論，團隊合作來解決問題。PBL模式的缺點是學(xué)員掌握的知識不夠系統(tǒng)、全面。CBL（case-based learning）基于案例的教學(xué)法，選取臨床藥學(xué)實踐中的典型案例，根據(jù)臨床案例提出一系列臨床合理用藥相關(guān)的問題，激發(fā)學(xué)員的發(fā)散性思維，學(xué)員與教師共同討論，達到合理用藥決策的目的[7]。CBL教學(xué)法中可能由于學(xué)員課前準備不充分導(dǎo)致討論時缺乏互動。LBL、PBL及CBL三種教學(xué)模式各有優(yōu)缺點，將三者優(yōu)勢互補，使授課的理論知識、問題思考及案例實踐成系統(tǒng)化，最終達到滿意的教學(xué)效果。

2 LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式的可行性

我院為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，醫(yī)學(xué)院臨床及藥學(xué)專業(yè)多元化的課程為學(xué)員學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)相關(guān)的理論知識提供了便捷，帶教老師通過每學(xué)期醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)安排，為學(xué)員設(shè)計一系列專業(yè)相關(guān)的可旁聽課程，如臨床藥物治療學(xué)、臨床藥動學(xué)、病理生理學(xué)、臨床微生物學(xué)、內(nèi)科學(xué)等。此外，帶教老師搜集臨床實踐中常見的疑惑并邀請相應(yīng)的臨床專家授課或網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能指標的意義與解讀、抗菌藥物敏感性試驗標準（CLSI）及結(jié)果解讀等。通過理論授課內(nèi)容的優(yōu)化，LBL模式提高了學(xué)員的理論知識水平，并優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性和實踐性。

PBL模式主要體現(xiàn)為教師為導(dǎo)向的學(xué)員讀書報告，本培訓(xùn)基地經(jīng)過每年持續(xù)的教學(xué)改進，讀書報告的選題從深度和廣度上有了進一步的提高，同一專業(yè)學(xué)員對于本專業(yè)常見疾病及常用藥物有了更加深入和全面的了解，以及對某類藥物常見不良反應(yīng)進行詳細的闡述。尤其對于學(xué)員在跟隨帶教老師藥學(xué)查房或臨床會診中遇到的實際問題或者發(fā)現(xiàn)的問題，通過臨床案例與理論教學(xué)相結(jié)合的方式，針對性的查閱大量相關(guān)文獻，將理論知識運用于實踐后解決臨床問題，能更加深刻的掌握和應(yīng)用知識[8]。

CBL模式主要體現(xiàn)為學(xué)員與帶教老師共同討論的病例分析，學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下，對臨床實踐的真實病例進行總結(jié)討論。通過病歷分析的培訓(xùn)，學(xué)員對專業(yè)培訓(xùn)大綱中要求的相關(guān)疾病的了解程度有了進一步加深，了解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療原則和治療方法；能夠針對相關(guān)疾病的藥物治療方案結(jié)合患者的病理生理狀況進行分析與評價，提出優(yōu)化藥物治療的建議；能夠適當(dāng)分析相關(guān)診斷指標的臨床意義，總結(jié)及評價藥物治療中的主要問題；能夠?qū)颊叩某鲈簬幾龀銮‘?dāng)?shù)挠盟幹笇?dǎo)。從而使學(xué)員對臨床藥師的實際工作有了全面的認識[9]。

LBL、PBL及CBL教學(xué)模式均從臨床用藥實踐出發(fā)，從臨床中來，到臨床中去，將三者結(jié)合一體的LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式更是能體現(xiàn)教學(xué)改革的優(yōu)勢和可行性。

3 LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式的實踐

以一例臨床藥師培訓(xùn)基地抗感染專業(yè)的帶教實例為例，探討LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式的實施。首先由帶教老師對學(xué)員們講授“抗菌藥物的合理使用”的理論知識，系統(tǒng)性的闡述各類抗菌藥物的特點及選用原則，關(guān)注抗菌藥物的PK/PD原理并優(yōu)化抗菌藥物的使用，從而讓學(xué)員對抗菌藥物有基本的認知。然后在帶教老師的引導(dǎo)下，針對性的選取臨床上治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）常用的抗菌藥物，提出問題：MRSA治療藥物該如何選擇？三個學(xué)員分別查閱文獻并闡述了萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的臨床應(yīng)用并最后總結(jié)三個藥物的對比分析，從而深入了解對于不同適應(yīng)證MRSA感染的三種藥物選擇的優(yōu)劣及安全性比較。

最后帶教老師選取一例臨床真實病例與學(xué)員開展討論。骨科一例12歲患兒為MRSA感染的血源性骨髓炎，對青霉素及頭孢類過敏，臨床藥師會診考慮患者為急性血源性骨髓炎，建議使用萬古霉素，治療一星期后療效欠佳，考慮是否可以采用聯(lián)合用藥方案，因此指導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)文獻探究：萬古霉素聯(lián)合用藥是否能夠協(xié)同抗菌作用？防止耐藥突變菌產(chǎn)生？文獻表明抗生素聯(lián)合治療MRSA感染，能夠克服萬古霉素的很多不足之處，包括低組織滲透性、慢效殺菌，以及出現(xiàn)的耐萬古霉素的MRSA菌株[10-11]。最終選用萬古霉素聯(lián)合磷霉素并延長滴注時間，患兒好轉(zhuǎn)出院。通過病例討論，學(xué)員們更好地了解萬古霉素的臨床應(yīng)用及MRSA骨髓炎的治療方案與療程等。

臨床帶教實踐表明LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式可使授課的理論知識、問題思考及案例實踐成系統(tǒng)化，使學(xué)員學(xué)會將理論知識運用于臨床以解決用藥相關(guān)問題，提高臨床思維及實踐能力。LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)過程中學(xué)員與教師共同參與其中，教學(xué)相長，可達到較好的教學(xué)效果。

4 LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式實施過程中應(yīng)注意的問題

學(xué)員分析并解決問題的能力與其理論知識的水平密切相關(guān)，所以在教學(xué)過程中應(yīng)注重理論學(xué)習(xí)內(nèi)容的系統(tǒng)性與實踐性，豐富臨床藥學(xué)的相關(guān)知識，優(yōu)化授課內(nèi)容。此外，為了培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維，以臨床實際用藥問題為導(dǎo)向，應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性來查閱資料，提高歸納總結(jié)、團隊合作及解決問題的能力，為其培訓(xùn)后能獨立開展臨床藥學(xué)相關(guān)工作奠定基礎(chǔ)。而且?guī)Ы汤蠋熢谂R床用藥問題的設(shè)置及臨床案例的選擇上，應(yīng)挑選臨床藥學(xué)實踐中較為常見且經(jīng)典的藥物治療方案及案例作為教學(xué)案例。

5 結(jié)語

臨床藥學(xué)是一門實踐性強、專業(yè)知識要求高、涉及面廣的學(xué)科。臨床藥學(xué)的培養(yǎng)目標是能滿足當(dāng)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)需求的新型人才，具備分析并解決臨床藥物相關(guān)實際問題的能力以滿足臨床需求。臨床藥學(xué)的帶教是一項系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，需要藥學(xué)帶教工作者認真探討與思考。LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式將三者優(yōu)勢融為一體，教學(xué)中以臨床藥學(xué)專業(yè)知識為鋪墊，以案例為線索，以問題為中心，引導(dǎo)學(xué)員分析、思考并解決問題，激發(fā)學(xué)員的主觀能動性及發(fā)散性思維，培養(yǎng)創(chuàng)新實踐能力。該教學(xué)模式下，傳統(tǒng)的教學(xué)法變得更加靈活，教師與學(xué)員均參與教學(xué)過程中，教學(xué)相長，共同進步。LBL-PBL-CBL多元化教學(xué)模式可達到較好的教學(xué)效果，有助于臨床藥學(xué)帶教水平的提高，并進一步探索與實踐以最大限度發(fā)揮作用。

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