經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術(shù)治療尿道狹窄的療效觀察

張劍飛　沈鶴　陳超　邱建宏

尿道狹窄是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。常見病因為外傷和感染。因男性尿道長而彎曲，女性尿道短而平直，因此尿道狹窄患者以男性為主。騎跨傷和骨盆骨折導(dǎo)致的球部尿道狹窄和膜部尿道狹窄，是最常見的尿道狹窄部位。傳統(tǒng)的開放手術(shù)為尿道狹窄切除斷端吻合術(shù)，因骨盆阻擋，手術(shù)視野的暴露困難，操作空間狹小，尿道吻合困難。術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄、勃起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥可能性大。因此泌尿外科醫(yī)生一直在努力探索一種更加簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且行之有效的手術(shù)方法。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，冷刀、鈥激光、等離子等技術(shù)逐漸應(yīng)用于尿道狹窄的治療中。本文對我院2012年1月至2017年2月收治的50例尿道狹窄行經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術(shù)患者的臨床資料進行了研究。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組50例尿道狹窄患者均為男性，年齡25～75歲，平均50歲。所有患者均根據(jù)排尿困難癥狀、尿流率、膀胱尿道鏡及尿道造影檢查結(jié)果、外傷或者醫(yī)源性損傷、感染等病史確診。50例中外傷性尿道狹窄35例(騎跨傷29例、骨盆骨折6例)，醫(yī)源性損傷13例(前列腺術(shù)后8例、導(dǎo)尿2例、膀胱尿道鏡檢查3例),炎性尿道狹窄2例。術(shù)前最大尿流率2～9 ml/s,平均5.5 ml/s。膀胱尿道鏡檢查明確狹窄部位，其中前尿道狹窄30例，后尿道狹窄20例。前尿道狹窄中29例因騎跨傷導(dǎo)致球部尿道狹窄，1例為炎性尿道狹窄，狹窄部位位于陰莖體部。后尿道狹窄20例，其中因骨盆骨折、導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、炎癥導(dǎo)致膜部尿道狹窄12例，前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)前列腺尿道部尿道狹窄8例。根據(jù)尿道造影明確狹窄段長度，狹窄段長度小于1.0 cm 30例，1.0～2.0 cm 17例，大于2.0 cm 3例。

二、手術(shù)方法

麻醉成功后常規(guī)消毒鋪單，取截石位。經(jīng)尿道直視下常規(guī)置入24F等離子電切鏡(司邁公司)至尿道狹窄所在部位，窺視尿道全貌，了解尿道狹窄情況。對于狹窄段較短，直視下可窺視到尿道近端的狹窄，可直接用棒狀電極邊推進邊切除，將狹窄部位瘢痕組織切除。切除前先留置導(dǎo)管可避免術(shù)中假道的形成及手術(shù)難度的增加，同時邊切除、邊電凝止血、邊沖水，保持視野清晰。對于狹窄段較長，狹窄程度嚴重，不能窺視到近端尿道正常黏膜者，可先置入導(dǎo)管，在導(dǎo)管引導(dǎo)下推進切除瘢痕，避免切除形成假道。如果導(dǎo)管插入困難，有膀胱造瘺管的可膀胱內(nèi)灌注美蘭，擠壓膀胱，看見美蘭流出部位即為尿道所在位置，給予引導(dǎo)下切除瘢痕。對于尿道完全閉鎖的尿道狹窄，可經(jīng)膀胱造瘺管內(nèi)導(dǎo)入尿道探條至尿道近端狹窄部位，相應(yīng)擺動探條，觀察到的活動最明顯、最突起的部位即為切除部位。汽化電切功率為60 W，電凝功率為40 W ，切除深度應(yīng)盡可能窺及正常組織，但應(yīng)避免切除過深導(dǎo)致尿瘺、尿外滲及出血，還要防止切除不徹底致術(shù)后效果不明顯及容易復(fù)發(fā)。以進退等離子電切鏡沒有緊縮感為宜。術(shù)后留置20F三腔導(dǎo)尿管1根，氣囊注水10 ml[1]。

三、術(shù)后處理

尿道狹窄小于1.0 cm，尿管留置2周；尿道狹窄大于1.0 cm，尿管留置3周。術(shù)后定期行尿道擴張術(shù)，原則上根據(jù)排尿情況決定尿道擴張間隔時間。每周1次，擴張4次，后每2周1次，擴張4次，此后每月擴張1次，逐漸延長擴張間隔時間。3例患者尿道狹窄段長，瘢痕形成明顯，術(shù)后3周給予小劑量醋酸潑尼松治療，抑制瘢痕形成。隨訪半年，術(shù)后1、3、6個月行尿流率檢查，了解排尿情況。

結(jié)　　果

50例手術(shù)均獲成功。術(shù)中出血量為10～20 ml，平均15 ml。手術(shù)時間為15～45 min，平均30 min。1例術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)過盆底肌功能訓(xùn)練恢復(fù)。無勃起功能障礙、尿外滲、出血、假道形成等。術(shù)后隨訪半年，術(shù)后1個月最大尿流率均大于10 ml/s；術(shù)后3個月48例最大尿流率大于10 ml/s，2例最大尿流率小于10 ml/s(1例為5 ml/s、1例為7 ml/s)，對2例狹窄復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)；術(shù)后半年繼續(xù)隨訪48例，其中46例最大尿流率大于10 ml/s， 2例最大尿流率小于10 ml/s(1例為3 ml/s、1例為2 ml/s)。4例最大尿流率小于10 ml/s的患者，考慮狹窄復(fù)發(fā)，其中狹窄段大于2 cm者行尿道狹窄切除斷端吻合術(shù)治療，術(shù)后效果確切。復(fù)發(fā)患者中2例為尿道狹窄段長度大于2 cm者，另2例患者因未進行規(guī)律尿道擴張而復(fù)發(fā)，總治愈率為92%。

討　　論

尿道狹窄為泌尿外科的常見病和多發(fā)病。常見于骨盆骨折、騎跨傷、醫(yī)源性損傷等。常見狹窄部位多位于尿道球部及膜部。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為尿道狹窄切除斷端吻合術(shù)，由于操作空間狹小，局部暴露困難，使得尿道狹窄手術(shù)治療成為泌尿外科領(lǐng)域較為棘手的難題[2]。術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)近端尿道位置過深，尋找及吻合困難，沒有膀胱造瘺管的患者經(jīng)常需要打開膀胱尋找近端尿道以避免吻合對位錯誤而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中勃起神經(jīng)損傷機率大，術(shù)后容易出現(xiàn)勃起功能障礙。術(shù)中出血多，手術(shù)時間長。本研究采用的經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切鏡避免了上述缺點。經(jīng)尿道直視下直接進鏡、直接窺視及切除尿道狹窄瘢痕組織，大大縮短了手術(shù)時間。采用生理鹽水沖洗手術(shù)視野，邊切除邊止血，術(shù)中出血少，保證了手術(shù)視野的清晰[3]，可直視下窺視尿道括約肌的收縮，避免了尿道括約肌的損傷。等離子電切鏡汽化溫度在40～70 ℃之間[4]，切除溫度較低，避免了對周圍組織、神經(jīng)的損傷，降低了局部復(fù)發(fā)率及勃起功能障礙的出現(xiàn)[5]。本研究50例患者，手術(shù)時間最短15 min，最長45 min，平均約30 min結(jié)束手術(shù)。手術(shù)出血量平均15 ml。術(shù)后患者恢復(fù)快、痛苦小、創(chuàng)傷小，術(shù)后第一天即可適當(dāng)下床活動，術(shù)后效果可，規(guī)律治療，術(shù)后隨訪半年，成功治愈率為92%。術(shù)后并發(fā)癥少，出現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)4例，手術(shù)失敗率為8%，尿失禁1例，術(shù)后經(jīng)過盆底肌訓(xùn)練恢復(fù)正?？啬颉?/p>

術(shù)后療效的評估目前無統(tǒng)一標準。齊桓等[6]認為臨床治愈：癥狀表現(xiàn)徹底消失，尿道形態(tài)和排尿功能完全或基本恢復(fù)正常；有效：癥狀表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，尿道形態(tài)和排尿功能與術(shù)前比較有明顯改善；無效：癥狀表現(xiàn)無任何好轉(zhuǎn)，尿道形態(tài)和排尿功能與術(shù)前比較無任何改善。陳敏等[7]學(xué)者認為尿道造影顯示尿道狹窄段大于1 cm，最大尿流率小于10 ml/s，考慮為復(fù)發(fā)；患者癥狀消失，尿流率大于15 ml/s，尿道造影提示無明顯尿道狹窄，能順利通過并穩(wěn)定在20F尿道擴張即可診斷為治愈?；颊咦杂X癥狀的描述通常具有個人主觀性，對于復(fù)查的患者臨床醫(yī)生親自觀察患者排尿過程相對準確、客觀。尿道形態(tài)學(xué)通過尿道造影及膀胱尿道鏡觀察，但上述兩項檢查均為有創(chuàng)性檢查，尤其是膀胱尿道鏡檢查，絕大多數(shù)患者復(fù)查過程中不愿行此兩項檢查。因此臨床研究中難以完整地獲取臨床資料。但通過尿道擴張可間接了解尿道情況，同時達到治療及預(yù)防尿道狹窄的作用。尿流率檢查可客觀地描述患者排尿情況。我們通過親自觀察患者排尿情況及尿道擴張、尿流率來判斷患者術(shù)后恢復(fù)情況。自覺排尿通暢，尿線粗，最大尿流率大于15 ml/s，尿道擴張并穩(wěn)定在20F為治愈。對于排尿困難明顯，尿線變細，最大尿流率小于10 ml/s，尿道擴張失敗者，通過尿道造影及膀胱尿道鏡等進一步檢查，可確診尿道狹窄復(fù)發(fā)。

尿道狹窄術(shù)后行尿道擴張是必不可少的[8]。所有患者術(shù)后均需行尿道擴張，能有效地預(yù)防尿道狹窄復(fù)發(fā)。當(dāng)然擴張的時間長短及間隔時間主要取決于患者的尿道狹窄程度及自覺癥狀。尿管留置時間長短目前觀點不一致。李張有[9]認為導(dǎo)尿管留置時間不宜過長，一般留置7 d左右。因尿道上皮修復(fù)能力很強，留置時間過長會刺激膠原纖維過度增生導(dǎo)致尿道狹窄。孫光等[10]學(xué)者認為尿道上皮修復(fù)約需3周左右，生長一圈約6～8周，因此主張留置尿管5～6周。本研究根據(jù)尿道狹窄段長度決定50例患者留置尿管的時間，狹窄段小于1 cm者留置尿管2周拔除，狹窄段大于1 cm者留置尿管3周左右。術(shù)后效果均可。

經(jīng)尿道等離子電切術(shù)對尿道狹窄的治療有其局限性，對于長段尿道狹窄，治療效果有待進一步研究。尤其是對于骨盆骨折所致尿道狹窄，尿道往往移位，腔內(nèi)手術(shù)效果欠佳，開放手術(shù)仍為首選治療。楊文發(fā)等[11]學(xué)者認為微創(chuàng)治療對于狹窄段小于2 cm 者，治療效果確切，而對于大于2 cm的患者，治療效果欠佳。鄒慶波[4]認為狹窄段在3 cm以內(nèi)的單純性尿道狹窄患者，等離子電切術(shù)治療效果好。狹窄段的長度與術(shù)后效果有明確相關(guān)性。本研究50例患者中，狹窄段長度大于2 cm的有3例，術(shù)后其中2例復(fù)發(fā)；47例狹窄段長度小于2 cm，除2例復(fù)發(fā)外，其余患者治療均有效。我們認為等離子微創(chuàng)治療尿道狹窄，對2 cm以內(nèi)的狹窄治療效果確切。等離子棒狀電極雖具有低溫切割、低穿透的優(yōu)點，但仍具有熱損傷導(dǎo)致尿道再狹窄的可能，如何預(yù)防此并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們認為：第一，在瘢痕切除過程中應(yīng)多用電切，少用電凝，避免反復(fù)止血。第二，術(shù)中應(yīng)精準切割，點踩切割，避免連續(xù)切割及盲目切割，盡可能減少熱量的產(chǎn)生。第三，保持生理鹽水低壓持續(xù)灌洗，將等離子產(chǎn)生的熱量盡可能帶走，降低局部溫度，避免熱損傷導(dǎo)致的尿道再狹窄。第四，降低電切、電凝輸出功率，減少熱量產(chǎn)生。本研究在治療過程中使用的電切功率為60 W，電凝功率為40 W，可滿足手術(shù)需求。

綜上所述，經(jīng)尿道棒狀電極等離子電切術(shù)對小于2 cm以內(nèi)的尿道狹窄的治療具有明顯的優(yōu)勢。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、出血少、手術(shù)視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后效果確切、狹窄復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[12-14]，是一種值得掌握和推廣的治療方法。

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