經(jīng)方辨治特發(fā)性水腫臨證體會(huì)

竇榮浩 韓佳瑞

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級，河南 鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000）

特發(fā)性水腫又稱為周期性特發(fā)性水腫，指病因不明，體重增加及全身浮腫為特征的一組臨床綜合征[1]。早在1955年Mach等首次報(bào)道周期性特發(fā)性水腫，至今其病因、發(fā)病機(jī)制仍不十分明確[2]，可能與毛細(xì)血管通透性增加、蛋白質(zhì)代謝異常以及醛固酮、雌激素分泌過多等因素有關(guān)[3]。西醫(yī)以利尿劑、孕激素及改善毛細(xì)血管通透性的藥物治療，水腫可減輕或消失，停藥后常易反復(fù)，給患者造成極大的困擾。中醫(yī)學(xué)在對此病的認(rèn)識(shí)、治療方面有其獨(dú)特優(yōu)勢，常常選用辨證論證的方法治療，患者一般都能達(dá)到預(yù)期治療目的，其中尤以運(yùn)用經(jīng)方治療療效確切而廣為傳頌。下面就筆者熟讀經(jīng)典及臨床觀察、應(yīng)用經(jīng)方辨治特發(fā)性水腫案例體會(huì)報(bào)道如下。

1 歷史源流

眾所周知，經(jīng)方以量少而精，效如桴鼓而著稱。但經(jīng)方說法歷來不一，有的學(xué)者認(rèn)為是指漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱。正如 《漢書·藝文志》云： “經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者，本草石之寒溫……”?，F(xiàn)專指張仲景編著 《傷寒雜病論》中的方劑[4]。特發(fā)性水腫屬中醫(yī)學(xué) “膚脹” “腫脹” “水氣” “水腫”范疇?！鹅`樞·水脹》曰： “膚脹者，寒氣客于皮膚之間，鼓鼓然不堅(jiān)，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變，此其候也?！北酒衷?“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”仲景在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更為詳細(xì)的論述，在 《金匱要略·水氣病脈證并治》設(shè)專篇對其進(jìn)行了完整的論述，將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水及黃汗五類，分別針對這五種類型的水腫提出了相應(yīng)的方證論治。 《中藏經(jīng)·論水腫脈證生死候》曰： “水者，腎之制也。腎者，人之本也。腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于皮。又三焦壅，榮衛(wèi)閉絡(luò)，血?dú)獠粡?，虛?shí)交變，水隨氣流，故為水病?！敝了濉こ苍?《諸病源候論·水腫病諸候》開始將 “水腫”作為各種水病的總稱，提出： “夫水腫病者，由榮衛(wèi)痞澀，脾虛弱所為。”至此，水腫作為中醫(yī)病名一直沿用至今。至元代 《丹溪心法·水腫》將水腫分為陰水和陽水兩大類，指出： “若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。

2 發(fā)病機(jī)理

2.1 不離肺脾腎三臟 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對水腫病的發(fā)生與肺脾腎的關(guān)系早有認(rèn)識(shí)，如 《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”。此段原文闡述了人體水液代謝的基本過程，水液的運(yùn)行由肺的通調(diào)水道，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的開合，三焦的氣化共同來完成，水腫的形成與肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，可見肺脾腎三臟是參與水液代謝的重要臟腑。 《素問·水熱穴論》篇： “腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！?《素問·至真要大論》指出： “諸濕腫滿皆屬于脾?！?《靈樞·五癃津液別》云： “陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹?！币嗍巧鲜鲇^點(diǎn)的有力佐證。因此，肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病，是以腎為本，以肺為標(biāo)，而以脾為制水之臟，誠如 《景岳全書·腫脹》所云： “凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”[5]。

2.2 肝脾不調(diào) 瘀水互結(jié) 雖然 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對水腫病的發(fā)生與肺脾腎三臟的關(guān)系早有論述，但水腫的發(fā)生亦不可忽視肝臟的作用。 《素問·經(jīng)脈別論》曰： “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……行氣于府，府精神明，留于四藏?！?《素問·大奇論》云： “兩胠滿，臥則驚，不得小便……肝腎并沉為石水，并虛為死?！奔粗v述肝在體為筋，經(jīng)脾胃運(yùn)化的水谷精微散布到筋，與他臟精微相合，推行至臟腑周身，保證人體健康活力，若肝不能敷行精津、血液，郁于大腹，輕則肝脾不調(diào)，導(dǎo)致局部脹悶，重則水液停聚、瘀水互結(jié)，釀生它疾。誠如清代名醫(yī)周學(xué)海在 《讀醫(yī)隨筆》所云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病，凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫……皆肝氣之不得疏暢所致也，或肝虛而力不能疏，或肝郁而力不得疏日久遂氣停血滯，水邪泛濫?！?/p>

3 治則治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)水腫的治療原則。 《素問·湯液醪醴論》曰： “平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！彼岢龅?“開鬼門” “潔凈府” “去菀陳莝”成為后世治療水腫的三大治療法則，至今仍指導(dǎo)臨床治療。仲景在繼承 《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，提出具體治法： “諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，發(fā)汗乃愈” “夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之” “先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰帧ニ?，其?jīng)自下”。清代名醫(yī)唐容川繼承 《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》，更加詳盡論述血水關(guān)系，認(rèn)為血瘀也致水腫，提出： “水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣。……血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散。失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也” “瘀血化水，亦發(fā)水腫”等理論，詳細(xì)地分析血、水在生理、病理上的相關(guān)性，創(chuàng)立了以活血祛瘀辨治水腫大法，后世醫(yī)家辨治水腫時(shí)多在此基礎(chǔ)上論治[6]。

4 典型醫(yī)案

患者李某，女，43歲，2017年7月26日初診。主訴：雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作3年余?；颊?年前因勞累出現(xiàn)雙下肢水腫，晨起或勞累后明顯，曾多次行血、尿常規(guī)，肝腎功能，甲狀腺功能，心電圖等檢查均未見異常，西醫(yī)診斷為特發(fā)性水腫。服呋塞米 （速尿）片等利尿劑治療，水腫未能達(dá)到預(yù)期治療目的。近因雙下肢水腫明顯前來診治。刻診：顏面及雙下肢中度水腫，勞累后加重，面唇發(fā)暗，胸悶，善太息，性情急躁，稍飲食即覺胃脘部飽脹感，經(jīng)量少，色暗有塊，質(zhì)暗紅，眠差，大便三日一行，小便短赤、色黃，苔薄滑，脈弦細(xì)。證屬肝脾不調(diào)，瘀水互結(jié)。方予當(dāng)歸芍藥散合桃核承氣湯加減：當(dāng)歸 10 g，赤芍12 g，川芎15 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，澤瀉30 g，桃仁12 g，桂枝9 g，大黃9 g，芒硝6 g（水沖），豬苓6 g，冬瓜皮30 g，益母草30 g，柴胡12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2017年8月2日二診：顏面水腫明顯減輕，大便一日一行，減大黃為6 g，去芒硝，以前方7劑。

2017年8月9日三診：顏面及雙下肢輕微水腫，余癥均明顯緩解，減大黃為3 g，效不更方，以前方14劑。后隨癥加減繼服2月余，諸癥基本消除。隨訪3個(gè)月，一切尚好。

按：水腫的發(fā)生，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為 “其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”，治水也多責(zé)此三臟。然本病的治療，若拘守套法，往往收效甚微，正如 《證治匯補(bǔ)》曰： “治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥、宜溫，六者之中，變化莫拘”。本案患者的病情常與情緒、勞累相關(guān)，肝主情志，主疏泄，情緒變化導(dǎo)致肝失疏泄，影響脾主運(yùn)化功能，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停而發(fā)為面浮肢腫。先師仲景在 《金匱要略·水氣病脈證并治》篇載： “寸口脈沉而遲，沉則為水……婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！币蚧颊吒斡魵鉁⑻撗潩裉N(yùn)，致血海不能充盈，沖任失調(diào)，經(jīng)脈不利，氣不化津，而成水?；颊呙娲桨l(fā)暗，胸悶，善太息，性情急躁，稍飲食即覺胃脘部飽脹感，經(jīng)量少，色暗有塊，質(zhì)暗紅，均為肝脾不調(diào)之象。瘀水互結(jié)，故苔薄滑，脈弦細(xì)。方中當(dāng)歸，辛甘溫，長于補(bǔ)血，又其辛味，行散溫通，為活血行瘀之要藥；赤芍活血散瘀清熱；川芎既能活血化瘀又能行氣止痛， 《本草匯言》云其可上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥；茯苓、白術(shù)健脾滲濕，培土以制水；重用澤瀉，張隱庵曰:“澤瀉……水氣上而后下，消水”[7]，健脾以利水，利水而不傷陰；桃仁、桂枝增強(qiáng)活血化瘀之功；大黃、芒硝瀉熱通便，導(dǎo)水邪從大便而出；配伍豬苓、冬瓜皮、益母草，使之共奏利水之妙；柴胡疏肝調(diào)氣，生甘草益氣清熱，調(diào)和諸藥。

[1]趙靜.特發(fā)性水腫的臨證辨治[J].江西中醫(yī)藥，2014（2）:20-21.

[2]任紅旗，胡偉新.周期性特發(fā)性水腫研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊，2005，5(5)：713-717.

[3]汪靜，朱曉寧，張光海，等.孫同郊辨治特發(fā)性水腫經(jīng)驗(yàn)[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37(4):390-392.

[4]劉渡舟.經(jīng)方溯源[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，1(22):7-9.

[5]李志庸.景岳全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:602.

[6]邵云俠.從氣化理論辨治水腫病的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[7]郭汝聰.本草三家合注[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011:40.