黃海波運(yùn)用小柴胡變通飲經(jīng)驗(yàn)淺談※

黃震洲榮寶山

（1 呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院黃海波全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031）

黃海波教授將先天性卵巢發(fā)育不全征、多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤、下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂、全身性疾病影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵等因素引起的排卵障礙所致的不孕癥統(tǒng)稱為“卵病”。認(rèn)為雖然腎主生殖，腎氣充盈是卵巢功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，然時(shí)下社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈、不孕患者盼子心切等情志因素?cái)_動(dòng)，患者多伴肝郁癥狀，且肝病易傳脾而致肝脾同病，氣血化生障礙而影響排卵，正如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫时静∏橹疽蛩卣贾饕颍斡魹榛静C(jī)，脾腎兩虛是發(fā)病重要因素?！陡登嘀髋啤芬噍d：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞；脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利”；《圣濟(jì)總錄》載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1-2]亦表明，精神過度緊張，可影響大腦皮層中的神經(jīng)介質(zhì)，干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)機(jī)制，從而導(dǎo)致卵巢功能的失調(diào)、性激素分泌量的失衡，進(jìn)而導(dǎo)致黃體功能不全、排卵障礙從而形成不孕癥。龐保珍等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)：通過調(diào)暢肝氣可達(dá)到調(diào)整內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸生殖系統(tǒng)的目的。臨床喜用經(jīng)方“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方，以疏、調(diào)、養(yǎng)為法疏肝解郁，益腎健脾，促卵種子，而成小柴胡變通飲。驗(yàn)之臨床，療效滿意。

1 小柴胡變通飲源流

小柴胡變通飲源自《傷寒雜病論》小柴胡湯。在《傷寒論》 《金匱要略》中均有不同條文從各個(gè)方面論述其應(yīng)用。由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗等組成，具有和解少陽之功。主治少陽病證、婦人傷寒、熱入血室等癥。從藥物組成看，性味苦、辛，微寒，氣質(zhì)清輕的柴胡疏少陽之郁；性味苦寒，氣味較重的黃芩清泄膽熱，二者相合，一疏一清，氣郁通達(dá)，火郁得發(fā)。生姜、半夏即止嘔圣藥小半夏湯，和胃降逆。參、棗、草寓見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾之意，補(bǔ)中益氣，防患于未然。從藥物配伍及性味特點(diǎn)看，柴芩合用苦降寒瀉；姜夏相配辛開熱瀉；參棗草甘調(diào)補(bǔ)中。集寒熱補(bǔ)瀉于一方，既各奏其功，又相輔相成，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體。全方寒溫并用，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，疏膽氣之郁結(jié)，清膽火之上炎，除三焦之阻隔，補(bǔ)脾胃之虛弱，去痰濕之阻滯，從而達(dá)到宣通內(nèi)外，調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī)的目的，此即和解少陽。黃海波教授在此基礎(chǔ)之上，基于小柴胡湯調(diào)和肝膽氣郁之性，加茯苓、桂枝、陳皮以溫陽利水，加被譽(yù)為行氣止痛之要藥、婦科調(diào)經(jīng)之要藥的香附；治療婦科病的要藥益母草；滋補(bǔ)上品的紫河車；平補(bǔ)肺脾腎三臟的山藥等加強(qiáng)其疏肝解郁、祛邪扶正之功而成具有疏肝解郁，益腎健脾，促卵種子作用的小柴胡變通飲。

2 治療特色

黃海波教授針對(duì)“卵病”之病因病機(jī)，認(rèn)為“調(diào)卵”本在“肝郁”，宗仲景“但見一證便是，不必悉具”之意，在診療過程中以“調(diào)”為主線，調(diào)肝氣、和脾胃，氣血順暢，痰濕得消；調(diào)陰陽，扶正固本，偏頗得糾。臨床喜用仲景小柴胡湯加減即小柴胡變通飲，治療多囊卵巢綜合征、高泌乳素、卵巢儲(chǔ)備功能下降等因素引起的排卵障礙所致的不孕癥。小柴胡變通飲藥物組成：醋柴胡9 g，茯苓12 g，桂枝6 g，黨參15 g，姜半夏7 g，炒黃芩5 g，山藥10 g，陳皮9 g，炙甘草6 g，香附10 g，益母草15 g，紫河車10 g，姜棗為引。加減：腎氣虛者加蛤蚧1對(duì) (去頭足)、紫石英15~30 g、沉香3~6 g（后下）。腎陽虛者加仙茅9 g、淫羊藿9 g、黃精10 g。腎陰虛者加女貞子10 g、旱蓮草10 g、菟絲子10 g。血虛者加黃芪30 g、當(dāng)歸6 g、雞血藤15~30 g。血瘀者加當(dāng)歸10 g、川芎9 g、紅花9 g。痰濕者加瓜蔞皮10 g、佛手10 g、石菖蒲9 g。

另外黃海波教授針對(duì)患者的個(gè)體差異，注重個(gè)體化治療，以中醫(yī)辨證論治為主體，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以期提高療效，盡早促孕。如高泌乳素血癥者酌加炒麥芽、鉤藤或聯(lián)合嗅隱亭；多囊卵巢綜合征者加龍骨、牡蠣或配合克羅米芬及來曲唑；排卵受限加土鱉蟲9 g、沉香6 g，配合絨促素肌注治療等。

黃海波教授認(rèn)為：由于“卵病”是一種或多種致病因素作用于生殖眾多環(huán)節(jié)后導(dǎo)致的，所以在辨證施治的同時(shí)，注重心理疏導(dǎo)，健康指導(dǎo)，在條件成熟時(shí)根據(jù)女方月經(jīng)周期情況予以必要的生活指導(dǎo)，以身心同治，提高診療效果。

3 驗(yàn)案舉例

盧某，女，28歲。于2009年4月6日初診。主訴：閉經(jīng)7月，結(jié)婚3年不孕?？淘\：16歲初潮，經(jīng)期4天，周期3~6月不等，經(jīng)量中，色淡，陰道干澀，帶下少，性欲淡漠，伴少腹冷脹，腰酸困痛，勞累后足跟痛，情志抑郁，喜太息，納少多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，邊見瘀斑，脈沉弦細(xì)，尺弱。輔助檢查：婦科常規(guī)檢查正常，BBT單相，B超監(jiān)測(cè)無卵泡，E2：36.31 pmol/L，F(xiàn)SH：3.23 IU/L，LH：1.79 IU/L，PRL：301 mIU/L，T：0.79 nmol/L，P：2.62 nmol/L。甲功3項(xiàng)正常。中醫(yī)診斷：不孕癥，閉經(jīng)；西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，排卵障礙。證屬：腎虛肝郁。治法：疏肝補(bǔ)腎，促卵助孕。方藥：小柴胡變通飲加減。醋柴胡9 g，茯苓10 g，桂枝9 g，黨參20 g，姜半夏6 g，炒黃芩3 g，刺五加15 g，炙甘草6 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，黃精10 g，姜棗為引。每日1劑，連服20劑。并囑如感覺少腹單側(cè)有隱疼、脹痛并伴有白帶增多，其質(zhì)如蛋清時(shí)，即可B超監(jiān)測(cè)有無排卵，如月經(jīng)來潮停藥，結(jié)束3~7天禁房造影。

4月27日二診：諸證稍有緩減，月經(jīng)未潮。瘀斑色減，脈沉有力。守方繼續(xù)治療30天。

5月29日三診：諸證明顯改善，近幾日自覺少腹左側(cè)有隱隱作疼感，白帶增多，陰道濕潤(rùn)，有性欲感，按醫(yī)囑B超監(jiān)測(cè)右卵巢內(nèi)見有卵泡，直經(jīng)12 mm×15 mm，未見優(yōu)勢(shì)卵泡。此乃腎精充盈，氣血調(diào)和，相當(dāng)于經(jīng)間期“的候”之象。繼前方加減治療，上方去黃芩加紫河車15 g，紫石英30 g，紫蘇梗9 g，土鱉蟲9 g，沉香6 g（后）。連服12劑，以溫腎行氣，活血逐瘀破積，推動(dòng)卵子排出。囑隔日監(jiān)測(cè)卵泡1次，直至排卵，并特別提醒卵泡發(fā)育直經(jīng)≥18 mm時(shí)規(guī)律性生活，避免“任務(wù)”性同房。

7月16日四診：近幾天晨起惡心甚者嘔吐，脈象滑而有力，妊娠試驗(yàn)結(jié)果陽性。囑忌房事，食清淡營養(yǎng)之品。隨訪足月生一女嬰，母女健康。