標準化病人在心血管外科臨床教學中的價值初探

張建 楊曉榮 劉達興

心血管外科手術風險大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且病情變化快，患者年齡呈兩極分化，不是高齡老人，就是嬰幼兒甚至是新生兒，醫(yī)患關系較其他科室更為緊張，而心臟體格檢查是心外科疾病診斷的前提，醫(yī)學生缺少練手機會使心臟體格檢查的教學質(zhì)量難以提高[1]。而“標準化病人”的出現(xiàn)，彌補了臨床操作資源上的這一空缺。標準化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），SP常常是臨床能力評估方法中的一部分，它本身不是一種獨立的考試方法，與其他完整的測驗方法不同，是指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的正常人或患者，可用于醫(yī)學生和住院醫(yī)師臨床技能培訓及考核，具有被檢查者、充當評估者和教學指導者三方面的功能[2]。

1 標準化病人的背景

SP的概念是美國人Barrow博士于1968年首先提出。從20世紀70年代開始，SP在德、法、日、美等國的醫(yī)學院校作為教學媒介進入醫(yī)學領域得到普遍應用，也使用于各類臨床技能、醫(yī)師執(zhí)照等考試中，成為一種有效的臨床教學資源[3]。1991年我國首次引入此項技術，浙江大學醫(yī)學院、華西醫(yī)科大學及九江醫(yī)學?？茖W校于1993年培養(yǎng)了第一批標準化病人。之后各醫(yī)學院校陸續(xù)接受并使用SP，之后各醫(yī)學院校陸續(xù)接受并使用SP，主要通過招募非醫(yī)療工作人員，高年級醫(yī)學生、研究生、助教、心肺腹電子病人扮演的SP應用于臨床教學及畢業(yè)考核中[4-7]。經(jīng)過近二十年的發(fā)展，為醫(yī)學教學和評估開辟了新的路徑，取得了良好的效果。

2 SP在臨床教學中的應用

我國本科臨床醫(yī)學教育分為三個階段：臨床前階段、臨床見習階段、臨床實習階段。目前在我國本科臨床醫(yī)學教學中，SP主要應用在兩個方面：一是在臨床前階段及臨床見習階段，應用SP評估臨床教學及考核醫(yī)學教學專業(yè)，二是在臨床實習階段，運用SP測評醫(yī)學生綜合能力[8]。在SP實際運用過程中，必須要根據(jù)臨床科室實際患者的病歷來進行訓練，并采用各種方法訓練，使SP身臨其境以達到最佳教學效果。SP在臨床教學中需經(jīng)過以下幾個階段。

2.1 采用臨床實際病例教學

為使SP更接近臨床實際過程，展現(xiàn)病例的臨床特征和個性特點，同時要結(jié)合本科相應專業(yè)教材，選取本專業(yè)典型的臨床實際病例進行教學，把病例當成劇本，對其中的癥狀及體征對SP進行模擬訓練。

在臨床教學過程中，進行以“臨床實際案例”為中心的討論。SP首先向?qū)W生口述其疾病的癥狀，然后向?qū)W生提出問題，學生以小組為單位并圍繞此問題展開討論，由此培養(yǎng)學生思考與分析問題的能力。例如，在講解心外科典型病例“絨毛心”時，SP以很痛苦的病容出場，雙手捂住心前區(qū)，以引起學生對該疾病產(chǎn)生興趣，向?qū)W生提出為什么會出現(xiàn)心前區(qū)的疼痛、心前區(qū)疼痛應考慮哪些疾病等問題；然后通過心臟聽診解釋心包摩擦音的出現(xiàn)原因，通過教師講解，同時展示絨毛心的圖片，讓學生們在聽“故事”的過程中，激發(fā)學生去解決問題的好奇心，達到主動學習的目的。

最后教師總結(jié)講評。教師利用多媒體并提綱式地講解患者、學生所提出的問題，對學生的回答進行補充完善，然后根據(jù)下一次課的內(nèi)容提前布置思考題，促使學生提前做好預習，在課后利用互聯(lián)網(wǎng)或查閱相關書籍去尋找答案，使學生帶著問題有目的性的學習，有利于提高其學習效率及培養(yǎng)學生自主學習、獨立思考的能力，為臨床實習打下堅實基礎，并積極準備學生感興趣的問題向SP提問。

患者口述疾病的癥狀、體征并提問題。在學生中招聘SP，將SP請入課堂，與學生進行面對面的交流，學生向SP提出問題，模擬臨床診治的真實情景，SP向?qū)W生口述其癥狀及患病以來對家屬及醫(yī)護人員的要求，并回答學生提出的問題，學生分析SP患病期間的心理變化，從而使學生了解并理解患者的心理，讓其在以后的工作崗位上與患者更融洽地溝通，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[9]。

2.2 ?？葡到y(tǒng)問診和體格檢查

SP通過訓練模仿不同疾病的患者?？葡到y(tǒng)問診不但可掌握一定的病史資料，更有利于提高學生醫(yī)患溝通的能力，要求學生在接診SP時進行問診內(nèi)容和技巧兩方面的訓練。融洽的醫(yī)患溝通可以促進高效的信息交流及良好的醫(yī)患關系，并取得最佳的臨床療效。醫(yī)患之間的溝通技巧已成為臨床實踐中最重要的技能。在體格檢查教學中，SP接受學生全身體格檢查，在操作過程中鼓勵學生大膽操作，幫學生卸下心理包袱，但不能給予任何暗示，之后對其操作做出逐一客觀評價，配合教師完成臨床教學任務。

心血管外科疾病具有風險大、診斷難度高、病情變化快等特點。對在心血管外科進行見習或?qū)嵙暤膶W生來說如何訓練和考核其對心血管外科疾病的臨床診斷能力，無疑是臨床教學?？浦械囊粋€重點及難點。SP應用于心血管外科疾病的診斷教學是通過扮演患者角色來完成的。用設計好的臨床病例(如房間隔缺損、主動脈夾層、風濕性心臟病等)進行重點問診和查體，模仿臨床實際過程，要求學生在20分鐘以內(nèi)完成以上問診查體內(nèi)容，并做出初步診斷和處理計劃，再由SP和指導教師評分并指出錯誤。

2.3 臨床技能考核評估

對學生進行臨床技能考核評估是SP應用的一個重要方面。SP在訓練過程中對學生的問診和檢查的步驟、順序、手法填寫評估表，并及時反饋和指導；每個學生面對的SP的病史和體征都是標準化的，選擇的病種在一定程度上是具有穩(wěn)定性，評分標準是一致的，從而使考核評估的結(jié)果真實可靠、客觀公平[10]。

3 SP在臨床教學中的應用價值及意義

3.1 實現(xiàn)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式因?qū)W生人數(shù)逐年增加、醫(yī)療環(huán)境的變化等問題逐漸顯露。目前生理—心理—社會綜合醫(yī)學模式的總體趨勢在我國的臨床教學中體現(xiàn)還不夠充分。在傳統(tǒng)醫(yī)學教學中，教師引導醫(yī)學生僅僅從病理生理學角度去討論疾病的病因及發(fā)病機制，很少從心理、社會等不同的角度討論。SP的出現(xiàn)推動了臨床醫(yī)學教學改革模式的轉(zhuǎn)變。對教學實踐中的考核除了學生的理論實踐能力外，還加入學生在SP身上操作時的禮貌舉止有明確的評分要求，把技術與醫(yī)德、醫(yī)貌相提并論，提升學生的全面發(fā)展。比如在問診前的自我介紹及職責說明，內(nèi)容轉(zhuǎn)換時過渡性語言的把握等。這種方式不僅有利于醫(yī)患之間的交流，學生可以從患者身上獲得更多的病史資料，有助于從多元角度探討病因，也有利于增加患者對醫(yī)師的親切感及信任感，這樣符合臨床行為模式采集病史的要求： 被采集對象是否愿意將你視作朋友，是否向你傾訴與疾病有關或無關的信息，是否獲得了采集對象的支持與配合，采集病史使用的語言是否得體等。

3.2 構(gòu)建臨床醫(yī)學理論與實踐的橋梁

臨床醫(yī)學實踐教學是醫(yī)學教育最重要的環(huán)節(jié)之一，然而在新的醫(yī)學模式轉(zhuǎn)型的背景下，隨著醫(yī)學教育規(guī)模擴大、患者維權(quán)意識增強以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相應醫(yī)療法規(guī)的出臺，讓實習醫(yī)生通過患者學習各種技能的教學方法愈加難以實現(xiàn)，并造成我國臨床醫(yī)學教育中臨床理論教學與臨床實習之間在體制上出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，這也必然會阻礙醫(yī)學生臨床實踐能力的形成。SP在實踐教學中可消除對臨床教學患者的負面影響，以更安全、人性化的教學模式提高醫(yī)學生的臨床實踐能力。SP的出現(xiàn)使學生在真正接觸到患者之前提高對理論及臨床技能的掌握能力，對從醫(yī)學生到醫(yī)生的角色的轉(zhuǎn)換起到緩沖作用。在對SP操作過程中，SP針對學生的操作給出客觀評價，指出其操作的不足并給予指導，學生的錯誤能及時糾正，還能得到再次實踐的機會。通過這一教學反饋和指導過程，強化了醫(yī)學生的短時記憶，促進醫(yī)學生臨床行為模式的形成，體現(xiàn)了患者和教師雙重作用。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素質(zhì)

在我國的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育中對醫(yī)學生的醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)及重視程度不夠。長期以來，由于只側(cè)重于醫(yī)學專業(yè)知識和操作技能的傳授，傳統(tǒng)的社會人文方面的知識結(jié)構(gòu)不合理，學生的人文素質(zhì)教育存在缺陷。然而，患者是具有不同文化背景的一類人群，臨床醫(yī)師面對他們時怎樣進行良好的交流？這一問題的回答，需要臨床醫(yī)師具備心理指導的技能及溝通技巧，而傳統(tǒng)的醫(yī)學教學方式則側(cè)重于理論方面的傳授，不能全面滿足新世紀我國多方位知識與技能人才培養(yǎng)的需求。

SP教學模式得應用，指導學生如何觀察患者、安慰患者，訓練學生掌握應付各種特殊情況的技巧，比如尊重患者隱私、如何消除患者的顧慮，從而取得其信任并加強了溝通技能練習，以建立良好的醫(yī)患關系。提高經(jīng)驗豐富的SP可通過不斷的反饋信息逐步促進臨床醫(yī)學生的語言溝通及應變能力。SP有利于引導醫(yī)學生樹立正確的職業(yè)價值、養(yǎng)成良好的職業(yè)態(tài)度、形成美好的職業(yè)情感和高尚的職業(yè)道德[11]。

4 SP模式的優(yōu)缺點

SP模式相對傳統(tǒng)教學模式具有以下優(yōu)勢：（1）提高考核的有效性。針對傳統(tǒng)醫(yī)學教學或考核中出現(xiàn)的難以找到針對性及典型性病例的問題，SP模式克服了這一問題；（2）提高評估結(jié)果的可靠性。SP模式使學生在進行臨床考核時都可面對相同的病情問題。SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗手段所不能做到的。SP模式的采用將加快臨床教學改革的步伐!然而SP也有其缺點，例如訓練SP需要有大量的資金和時間的投入，訓練成本比較高。我國醫(yī)學生人數(shù)目前都在逐年增多，對SP的需要量也隨之增大，SP的招募培訓經(jīng)費需要加大投入，使得我國發(fā)展SP模式還有相當長的路要走[12]。