張秀華運(yùn)用大柴胡湯治療小兒發(fā)熱驗(yàn)案舉隅

竇亞飛 徐 毅

（河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450000）

張秀華是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院名老中醫(yī)，師承于河南鄭州兒科名醫(yī)吳南鎮(zhèn)先生。筆者有幸跟師坐診學(xué)習(xí)，收獲頗多。張秀華主任臨床多用大柴胡湯治療小兒發(fā)熱，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 大柴胡湯解析

1.1 方劑來源 大柴胡湯見于東漢末年醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》條文103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”以及165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！盵1]大柴胡湯是由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗7味中藥組成，論述太陽病邪傳少陽及兼陽明燥結(jié)里實(shí)的證治。少陽陽明兼證可表現(xiàn)為往來寒熱、胸脅苦滿、嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力[2]。

1.2 方劑功效與方解 原方為“柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半斤，洗，生姜五兩，切，枳實(shí)四枚，炙，大棗十二枚，鷿。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯?！薄侗静菥V目》中指出：柴胡苦平微寒，平少陽之邪熱；黃芩味苦而薄，中枯而飄，能瀉肺火而解肌熱；大黃味苦氣大寒，蕩滌積滯，通利水谷；枳實(shí)苦微寒，下氣消食，開積破結(jié)。四味藥同用，直達(dá)少陽陽明，擊退邪熱，和解少陽，是以為表里雙解，大柴胡也。以柴胡、黃芩為君，柴胡疏解少陽之邪，黃芩清泄少陽之熱。兩藥合用，和解清熱，和解少陽之邪。以大黃、枳實(shí)為臣，大黃其性甚速，走而不守，有勇往直前之迅利，推堅(jiān)蕩滌之神功；枳實(shí)疏通決泄，破結(jié)實(shí)；兩藥合用，泄熱通腑，行氣破結(jié)，內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，達(dá)到和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)的作用。芍藥緩急止痛，與大黃相配治腹中實(shí)痛；枳實(shí)和芍藥相配調(diào)和氣血，半夏和胃降逆止嘔，辛味的半夏與苦寒之黃芩組成辛開苦降之大法。生姜增加了止嘔的功用，又解半夏毒，大棗補(bǔ)益中氣，大棗和生姜調(diào)和營衛(wèi)且可調(diào)和諸藥。喻昌在《尚淪后篇》中指出：柴胡、大黃之藥，升降同劑，正見仲景處方之妙，柴胡升而散外邪，大黃降而泄內(nèi)實(shí)，使病者熱退氣和而自愈。本方為小柴胡湯加減，柴胡證仍在，加大黃、枳實(shí)、芍藥，解其外和其內(nèi)。全方效力達(dá)和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功。

2 張老師對大柴胡湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用

張老師認(rèn)為：小兒發(fā)熱是臨床常見的癥狀，既可單獨(dú)發(fā)生為一疾病，又可為其他疾病的伴隨癥狀，若治療時(shí)機(jī)、方法得當(dāng)，可迅速熱退病輕；若治療有誤，方法不得當(dāng)，恐病重藥輕，病情加劇。一般患兒發(fā)熱就診，家長最為迫切解決的是這個(gè)問題?！秱摗吩?，大柴胡湯所治疾病病機(jī)為邪熱在少陽，并于陽明胃熱已甚，氣結(jié)不舒，對于小兒來說，一直有“肺脾不足”的說法?！鹅`樞·九針論》：“肺者，五臟六腑之蓋也?！毙l(fā)衛(wèi)氣于體表，肺為華蓋，與外界相通，外邪侵襲，首先被犯；外合皮毛，外邪侵襲，皮毛受邪，內(nèi)合于肺。肺常不足，指的是小兒肺衛(wèi)功能不足，腠理疏松，外邪侵襲，衛(wèi)陽不固，郁于體內(nèi)則發(fā)熱；脾主運(yùn)化，主要是運(yùn)化水谷精微。脾常不足，指的是小兒飲食失節(jié)，食積內(nèi)停，致腸腑積滯內(nèi)停，郁而化熱。因此，小兒發(fā)熱特點(diǎn)多為不內(nèi)外因，不論外感六淫，還是飲食內(nèi)傷均可郁而發(fā)熱[3]。近代名醫(yī)秦伯未，十六種退熱法中，表里雙解退熱法論述：表證未除，又見里證，可用疏表清里雙管齊下。大柴胡湯組方，符合小兒發(fā)熱的病因、病機(jī)，運(yùn)用大柴胡湯，方證對應(yīng)，自是合情合理。大柴胡湯，表里同治，內(nèi)外分解，表里雙解[4]。張師以大柴胡湯為底方化裁，達(dá)到表里雙解的目的。

張師對此方的臨床運(yùn)用要點(diǎn)：發(fā)熱患兒病因多為外感六淫和飲食失調(diào)，多見舌質(zhì)紅、苔黃或黃厚。無論是外感還是內(nèi)傷，內(nèi)外邪氣交織，致陽氣郁遏，故生內(nèi)熱，可見舌質(zhì)紅、苔黃。

加減應(yīng)用：感受風(fēng)邪，發(fā)熱不甚，微咳清涕者，用藥亦輕，常用荊芥、防風(fēng)、桑葉、蘆根、蘇葉等清輕之品；感受寒邪，發(fā)熱惡寒無汗，聲重咳喘者，用藥亦重，常用麻黃、桂枝、杏仁等辛溫解表配伍川貝母、萊菔子、枇杷葉、葶藶子等清肅肺氣、化痰止咳；感于風(fēng)熱 (臨床多見于肺炎、支氣管炎)，病情急重者，用藥亦猛，常用金銀花、公英、連翹、柴胡、黃芩、赤芍、前胡、紫草、板藍(lán)根、魚腥草、大黃、生石膏等辛涼解表，導(dǎo)滯解毒；并配以羚羊角粉0.5～1 g隨時(shí)服用，以防體溫升高。聲啞咽痛配伍木蝴蝶、射干、蟬蛻、白僵蠶；津傷液脫伍以葛根、蘆根、白茅根；動(dòng)風(fēng)夜驚選用天竺黃、青礞石、膽南星、淡竹葉。

煎服法及特殊藥物用法：一般3劑藥，2天吃完。（8 h服藥1次）恐其病重藥輕，正如吳鞠通所言：“治外感如將，兵貴神速，機(jī)圓法活。”大黃另煎先煎輕煎，其他藥泡15 min，武火煎煮，水開后文火不超過20 min，輕清之品為取其治上焦如羽的特性；大黃用量20～60 g，大黃總量泡10 min，武火煎煮不超過2 min，1次服完或隔4 h 1次，或可采取直腸給藥，迅速消退高熱，緩解癥狀，減輕痛苦。直腸給藥，因直腸粘膜血管豐富，吸收藥物快，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效[5]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，只有生大黃才具有很強(qiáng)的瀉下作用，且必須采用后下的方法煎煮，正常煎煮或者久煎其瀉下力減弱，甚至沒有瀉下作用[6]。熱峰38.5℃，服用羚羊角粉，恐其入血分，耗血?jiǎng)友?/p>

3 驗(yàn)案舉隅

案1程某，女，3.6歲。2015年10月9日初診。患兒發(fā)熱1天（Tmax39.9℃），伴有咳嗽、清涕、脘腹脹滿，大便偏干，2日未解，手心熱；查患兒咽充血，扁桃體發(fā)炎，I度腫大，米粒樣濾泡，舌質(zhì)紅、苔黃，脈浮數(shù)。血常規(guī)：WBC11.2×109/L，N 0.68，L 0.19。診斷：發(fā)熱，中醫(yī)辨證屬外感發(fā)熱兼有里熱，治宜疏風(fēng)解表，清泄里熱。處方：金銀花15 g，公英15 g，玄參15 g，牛蒡子12 g，葛根15 g，柴胡15 g，黃芩15 g，枳實(shí)15 g，赤芍15 g，大黃20 g（先煎），羚羊角1 g（沖服），焦三仙各30 g，萊菔子10 g，青果10 g，薄荷10 g，魚腥草20 g，蘆根12 g，甘草6 g。3劑，2日服盡，8 h服藥1次，水煎服。二診時(shí)患兒體溫正常，扁桃體腫大減輕，大便已解，咽腔稍紅，散在小濾泡，余無不適。囑原方去大黃、羚羊角粉，繼服3劑。

按：患兒發(fā)熱1天，扁桃體發(fā)炎，清涕，可知有外邪侵襲。飲食失節(jié)，脾胃失于運(yùn)化，積滯內(nèi)停，脘腹脹滿，郁熱內(nèi)停，手心熱。邪熱郁滯已久，成有形熱毒，咽腔紅，扁桃體腫大，有小濾泡。故選大柴胡湯表里雙解，清透熱毒，加金銀花、公英、薄荷、魚腥草加強(qiáng)疏風(fēng)清熱解毒之力，玄參、牛蒡子青果清熱利咽，焦三仙消積健脾，葛根、蘆根、清熱生津解肌，萊菔子消食除脹。諸藥合用，效如桴鼓，復(fù)診繼服，恐爐煙雖熄，灰中有火也。

案2 王某，女，1歲3月。2015年4月21日初診。患兒發(fā)熱（低熱，體溫未測），干嘔，煩躁，哭鬧不安，夜間眠睡易驚醒，手心熱，大便色黑，舌尖紅，苔薄黃。診斷：發(fā)熱，證屬邪伏陰分兼夾食積。治宜養(yǎng)陰透熱，兼以消食退熱。處方：青蒿10 g，鱉甲12 g，知母10 g，地骨皮12 g，焦三仙各15 g，萊菔子10 g，大黃12 g（另包），柴胡6 g，黃芩12 g，枳實(shí)10 g，赤芍10 g，甘草3 g。3劑，日1劑，水煎服，大黃與他藥同煎。二診時(shí)患兒已無上述癥狀。

按：患兒發(fā)熱，煩躁，哭鬧不安，夜間眠睡易驚醒，提示邪伏陰分，陰不制陽，故入夜煩躁不安；干嘔，煩躁，手心熱，便黑，提示脾運(yùn)失司，腸腑積滯郁熱熏蒸。處以青蒿鱉甲湯合大柴胡湯加減，以養(yǎng)陰透熱，兼內(nèi)瀉熱結(jié)。加焦三仙消積化滯助脾健，萊菔子下氣消食。大黃與他藥同煎，瀉下之力減弱，取其清熱之效。藥證相應(yīng)，見效甚速。

4 討論

發(fā)熱是小兒常見病癥之一，小兒肺系疾病常引起小兒發(fā)熱。臨床上常用布洛芬、泰諾積極退熱，體溫難以消退，甚至使用地塞米松等皮質(zhì)激素退熱，雖然短時(shí)間內(nèi)體溫驟降，卻存在很大的不良反應(yīng)，長期或大量使用，引起胃腸道癥狀，甚至造成肝功能損害。中醫(yī)藥治療小兒發(fā)熱療效顯著，且不良反應(yīng)較少，有廣闊的應(yīng)用前景。大柴胡湯為東漢張仲景所創(chuàng)，表里雙解之要方，治療發(fā)熱性疾病療效顯著。張師常說中醫(yī)藥是我們最偉大的寶庫，金銀花、公英、連翹是最天然的抗生素，其效果優(yōu)于現(xiàn)在的西藥，只不過被現(xiàn)在人們忽略。羚羊角粉解熱鎮(zhèn)靜作用不亞于現(xiàn)在的退熱藥，并且副作用小。張師運(yùn)用大柴胡湯加減治療小兒發(fā)熱，辨證辨病結(jié)合，靈活加減用藥，無不體現(xiàn)機(jī)圓法活，值得我們學(xué)習(xí)。

[1]李賽美，李宇航.傷寒論講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：6，184-185.

[2]李冀編.方劑學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2014：1，103.

[3]呂東興.張秀華治療小兒發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2011，31（2）:126-127.

[4]王萬嶺，張秀麗，莊秀華，等.大柴胡湯治療小兒高熱不退臨床體會(huì)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（5）：299.

[5]李成文，張秀華，王春芳.速退熱直腸給藥治療小兒外感高熱療效觀察[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1999，14（2）：32-33.

[6]馮萍，趙萍.劑量、炮制和煎服方法對大黃藥效的影響[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(3)：256-258.