婦科病調肝治療的相關研究※

許 瑾 李 歡 呂沛宛 趙廣森 侯江紅

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院·河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 45000）

自古以來，中醫(yī)對婦科疾病的治療很注重對肝的調理，一方面從女性的生理及病理結構來看，肝臟的生理功能與其均有密切的關系；另一方面從臨床療效來看，調肝對治療婦科相關疾病起到了很重要的作用，因此也有“女子以肝為先天”之說。

1 肝與女性生理的關系

肝主疏泄和藏血，性喜調達惡抑郁，肝的疏泄和藏血功能對于人體情志的舒暢、氣血的調和有著重要的調節(jié)作用，《臨證指南醫(yī)案·肝風》有肝“體陰而用陽”之說；從經(jīng)絡循行來看，沖任隸屬于肝，起于會陰，挾臍上行；而足厥陰肝經(jīng)脈亦環(huán)繞陰器，行抵少腹，故肝與沖任二脈相連，為奇經(jīng)八脈所隸屬。

而女子在解剖上有胞宮，主持月經(jīng)及孕育胎兒，在經(jīng)脈上與沖任二脈關系密切，女子又以血為本。

因此一方面女子經(jīng)、孕、產、乳的生理過程與肝主疏泄和藏血功能就密不可分，故有“女子以肝為先天”；另一方面從經(jīng)絡關系來說肝血充足，肝氣暢達，任通沖盛，月水按時來潮，男女兩精相搏而能成孕，孕后陰血聚方能養(yǎng)胎，血盛胎壯，胎兒則足月而產，產后則血行而上化為乳汁。正如《未刻本葉氏醫(yī)案》中說：“凡女科雜病，偏于肝者居半”，由此可見肝氣中和，其疏泄及藏血功能正常，木之枝葉伸展，根須旁達，則女子方能精神舒暢，血脈流通，經(jīng)、孕、產、乳一切正常。

2 肝與女性病理的關系

古人有“萬病不離于郁，諸郁皆屬于肝”之說，而目前社會現(xiàn)狀使得大部分女性均有來自社會及家庭多方面的壓力，眾多的壓力之下，往往容易造成情志過激，憂郁憤怒，肝郁不達而致肝氣郁滯，使得肝之氣血失調、臟腑功能失常及沖任二脈損傷，則諸病叢生，臨床上常見婦科疾病大都與氣血失調、臟腑功能失常及沖任二脈損傷有關，肝之疏泄、藏血失職，經(jīng)、孕、產、乳疾患叢生。若肝失疏泄、氣機郁滯，癥見悶悶不樂，抑郁善慮，悲傷欲哭，煩躁易怒，這在月經(jīng)前后、絕經(jīng)前后常見；氣機不暢、胸脅脹滿，癥見乳房脹痛；氣滯血郁，癥見痛經(jīng)、閉經(jīng)及癥瘕；疏泄失職，脾胃樞機失調，木乘土位，脾失健運，水濕不化，癥見帶下，妊娠浮腫。而肝失藏血時，癥見月經(jīng)不調，閉經(jīng)，小腹隱痛，缺乳。陰血不足，肝陽浮動，化為肝風，癥見子癇、產后痙病等。而中醫(yī)婦科重要著作《傅青主女科》一書中有關論述，如“肝性最急，血門不閉，其血直搗于胞胎”“肝郁乳汁不行”“經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”“肝郁嫉妒不孕”等，均說明肝功能失調與女性相關疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關系。

3 歷代醫(yī)家對治婦科病與調肝的論述

早在《素問·六元正紀大論》中就有“木郁”一詞，《靈樞·百病始生篇》論述：“若內傷于憂怒，則氣常逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，開啟了肝郁之證先河，《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血”，《知醫(yī)必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚”，故女性最易受情志影響，致使氣機失調，肝失疏泄。后來張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出肝郁氣滯導致“婦人咽中如有炙臠”；《太平惠民和劑局方》中“逍遙散”一方，被婦科臨床沿用至今；明清時期，葉天士認為“女子以肝為先天”，陰性凝結，郁則氣血瘀滯，強調了調肝在治療婦科疾病的重要性；在《傅青主女科》（除外附編）上下卷的83首方劑中，涉及“調肝法”的則有56首；如以平肝開郁止血湯治郁結血崩，以宣郁通經(jīng)湯治經(jīng)前腹痛，以調肝湯治經(jīng)后腹痛，以順肝益氣湯治惡阻，以解郁湯治子懸，以引氣歸血湯治大怒小產，以轉氣湯治產后四肢水腫，以通肝生乳湯治產后郁結乳汁不通等，傅氏在治療婦科病過程中非常重視從肝論治，治肝法貫穿于全書始終；張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》論：“肝主筋，肝脈絡器，肝又為腎行氣。陰挺自陰中挺出，形狀類筋之所結，病之原因，為肝氣郁而下陷無疑也”，以升肝疏郁湯治婦人陰挺；《香易塘醫(yī)話》曾提到：“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝經(jīng)一病，則月事不調，艱于產育……，婦科之癥。強半由此。”可見治療婦科疾病離不開調肝的理論。

調肝，主要是養(yǎng)肝、疏肝。對于婦科疾病，養(yǎng)肝可使肝血充足，調節(jié)婦女精血虧損，并可延緩絕經(jīng)及衰老。正如《洄溪脈血·太沖太溪二脈論》曰:“如婦人則又獨重太沖者，太沖應肝，……肝者，東方木也，生物之始，又婦人主血，而肝為血海，此脈不衰，則生生之機尤可望也”；而疏肝可緩解婦女被傷之血分， 《傅青主女科》在此繼承了劉元素“天癸既行，皆從厥陰論治”的觀點，善用疏肝解郁法論治婦女的月經(jīng)失調。并指出：“夫經(jīng)水出諸腎經(jīng)，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”。

女子以血為本，以氣為用。從歷代醫(yī)家論述中不難發(fā)現(xiàn)治婦科疾病與肝的調理密切相關，正如《移塘醫(yī)話》所說：“婦人普懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝經(jīng)一病，則月事不調，艱于產育……，婦科之癥，強半由此”。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對治婦科病與調肝的論述

姚婭丹等[1]研究得出：中醫(yī)治療婦科血癥依據(jù)女子以肝為先天的生理基礎，調肝之法包括了疏肝理氣，清肝瀉火，養(yǎng)血補虛，酸甘化陰等方面。龐泮池[2]認為育齡期女性之崩漏，多屬肝經(jīng)郁熱，沖任失調，擬用清肝泄熱止血方治療（藥物組成：柴胡、當歸、白芍、牡丹皮、黃芩、制香附、女貞子、旱蓮草、花蕊石、荊芥穗、貫眾炭）。趙榮勝[3]在治療婦科諸病方面，以調肝行氣為基礎，又分為養(yǎng)血活血、活血化瘀、破血散結三個層次論治。賀風杰[4]認為“女人養(yǎng)巢不如養(yǎng)肝、疏肝”。女子經(jīng)、帶、胎、產都離不開肝的疏泄調達，疏肝是治療婦科疾患的基本方法。魏愛平[5]對于常見婦科病，如慢性盆腔炎、經(jīng)間期出血等，治法均不離疏肝柔肝，遣方多重用白芍、熟地黃、當歸、山茱萸等，又佐以少量柴胡、郁金等，臨床療效顯著。蔡永生等[6]用五子衍宗（枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子）加柴胡疏肝散治療婦科多囊卵巢綜合征，旨在補腎填精的同時，疏理肝氣，臨床療效顯著。

5 醫(yī)案分析

患者閆某，女，30歲，初診?；颊咂剿匾着?、便秘、口燥咽干、兩脅脹痛，平素月經(jīng)不調、月經(jīng)量少、色黑、月經(jīng)前乳房脹痛、食欲差、眠可，舌暗苔白，脈弦。西醫(yī)診斷為：“1.便秘；2.月經(jīng)不調”；中醫(yī)診斷：“1.便秘；2.月經(jīng)量少”，證型：肝郁脾虛，治以：疏肝解郁清熱。方以“逍遙散”加減。方藥：當歸20 g，白芍20 g，白術20 g，香附20 g，枳實12 g，枳殼12 g，炒萊菔子20 g，山楂20 g，瓜蔞20 g，決明子20 g，火麻仁20 g，牽牛子10 g，梔子20 g，炙甘草6 g。14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：服上藥2周后，便秘癥狀較前改善，兩脅脹痛較前減輕，自訴近幾日咽痛，納差，眠一般。守上方加薄荷10 g，桔梗12 g，厚樸10 g，連翹10 g，木蝴蝶10 g。14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：患者自訴便秘癥狀明顯改善，咽痛消失，末次月經(jīng)量可，色黑稍改善，食欲差，眠可。守上方去桔梗，連翹，木蝴蝶，加神曲10 g，炒麥芽30 g。14付，水煎服，每日1劑，早晚分服。后又服20付，隨訪2個月，便秘、咽干、兩脅脹痛癥狀消失，月經(jīng)基本正常。

按：清·蕭墁 《女辯經(jīng)論》云： “百病皆生于氣，而予婦女尤為甚……”，又云： “婦人以血為本，婦人從于人凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多……”。大量古籍記載，婦人生理上有 “陰不足，氣有余”的特點，因肝為情志之官，每遇情志所傷，必先影響肝之疏泄條達，因此疏肝解郁法為治婦科病的重要療法。

患者便秘可視為肝氣郁結，化火傷陰所致，因情志不暢，肝木不能條達，肝體失于柔和，肝郁血虛，故患者平素月經(jīng)量少，色黑，因厥陰肝經(jīng)布脅肋，循喉嚨之后，故肝郁則兩脅脹痛；久郁而化火，故口燥咽干，便秘，因肝木為病易于傳脾，脾胃虛弱，運化無力，則納差，食欲不振，故本病治療根本在于疏肝解郁。

方以逍遙散為基礎方疏肝健脾，逍遙散一方出自《太平惠民和劑局方》，功效：疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，其主治原文記載為： “治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心悸頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧，又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰咳潮熱…”《石屋秘錄》一書曾贊逍遙散 “散中有補，補中有散。得補益之利，受解散之功。真藥壺之妙藥、方主之神劑也”，大量資料記載可見逍遙散為肝郁血虛、脾運失健所引起的月經(jīng)不調，經(jīng)來腹痛、不孕癥等婦科疾病治療的首選方。

所選配伍方藥中白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；香附辛平，通行三焦，尤長疏肝解郁，理氣調經(jīng)，為理氣解郁之要藥，素有 “氣病之總司，婦科之主帥”之稱；香附與當歸二藥伍用，一主氣分，一主血分，氣血并治，共奏理氣活血之功?？捎弥胃斡魵鉁旅{肋脹痛，月經(jīng)不調等，香附與白芍相配：一理肝氣，一養(yǎng)肝血，且香附因秉辛香之氣而助白芍以養(yǎng)血和血，白芍以酸柔之味養(yǎng)血柔肝，且瀉肝氣之亢盛，二藥合用，氣血兼施，動靜相宜，共奏疏肝理氣，養(yǎng)血調經(jīng)之功。 《傅青主女科》所說： “夫君藥中解郁者，莫善于芍藥，但臣使速于解郁者，莫妙于香附；且香附性燥，芍藥性潤，兩味相合，燥中有潤，而肝舒燥失，不燥而郁自解也”。

木郁不達使得脾虛不運，故加以白術、枳實、枳殼、萊菔子理氣健脾，神曲、山楂、炒麥芽健脾和胃消積；患者咽痛，視為肝經(jīng)郁熱未散，加以薄荷疏散郁遏之氣，輔以桔梗、連翹、木蝴蝶清利咽喉，在治便秘、兩脅脹痛同時，通過調肝，患者月經(jīng)不調得以糾正，方證相符，隨證加減，療效突出。上述病例中患者以便秘為主訴就診，同時兼有兩脅脹痛、月經(jīng)不調等癥，通過辨證分析，患者為肝郁脾虛，肝郁化火，郁久傷津所致，其病之根源仍為肝郁，在疏肝之中加之健脾、理氣、潤腸之品，故疾病得以治之。

[1]姚婭丹，張菁，封淼.淺析調肝法在婦科血癥中的應用[J].河南中醫(yī)，2015，35(7)：1602-1603.

[2]張亞楠，胡國華，黃素英.海派中醫(yī)婦科治療血證經(jīng)驗淺析[J].四川中醫(yī)，2012，30(3):20-22.

[3]葉脈延.趙榮勝運用調肝活血化瘀法治療婦科疾病經(jīng)驗[J].河南中醫(yī)，2014，34(5):817-818.

[4]周海燕，賀豐杰.賀豐杰教授應用調肝法治療婦科疾病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)藥大學學報，2017，40(5):32-34.

[5]劉洋，陳雙珠，王危危，等.魏愛平教授運用“養(yǎng)血疏肝”法治療婦科疾病的經(jīng)驗分析[J].中醫(yī)藥學報，2017，45（4）：67-69.

[6]蔡永生，李欣徽.五子衍宗加柴胡疏肝散治療婦科PCOS綜合征的療效觀察[J].實用婦科內分泌雜志，2016，3（2）：131-134.