窄QRS波群心力衰竭患者仍有可能從CRT中獲益？
——來自EchoCRT試驗(yàn)的強(qiáng)力反擊

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭治療史上的里程碑，對(duì)于存在心室機(jī)械不同步的患者進(jìn)行CRT治療可恢復(fù)房室同步與雙心室同步收縮，起到提高左心室射血分?jǐn)?shù)，改善預(yù)后的治療作用。但遺憾的是，并不是所有的心力衰竭患者均能從CRT治療中獲益。多項(xiàng)臨床研究顯示，寬QRS波群的患者更容易從CRT中獲益，尤其是QRS寬度＞150ms的患者獲益最大，而QRS波群在130～150ms的患者CRT治療的反應(yīng)率則相對(duì)較低。

著名的EchoCRT研究試圖通過超聲心動(dòng)圖鑒別窄QRS波群而存在機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步的心力衰竭患者，觀察其是否能夠從CRT中獲益，但結(jié)果令人沮喪：對(duì)于QRS寬度＜130ms的心力衰竭患者行CRT不僅不能降低患者病死率和心力衰竭入院率，甚至有可能增加心力衰竭患者的心血管死亡。這一結(jié)果也直接推動(dòng)了CRT治療的指南直接將QRS＜130ms的患者列入Ⅲ類適應(yīng)證（不推薦）。不過，E-choCRT的研究者們并沒有放棄，近期他們?cè)凇睹绹?guó)心臟病協(xié)會(huì)雜志》（JAHA）發(fā)表了最新的研究結(jié)果，認(rèn)為窄QRS波群心力衰竭患者CRT的療效或許與左心室大小有關(guān)[1]。

眾所周知，引起QRS波群增寬的原因有兩條，一是心肌傳導(dǎo)速率的下降（例如希-浦系統(tǒng)病變），二是由于心腔擴(kuò)大引起的“傳導(dǎo)距離”延長(zhǎng)。前者仍有可能從CRT中獲益，而后者通常與心室重構(gòu)水平、性別和體型/身高相關(guān)，理論上對(duì)于CRT的反應(yīng)性較差。研究團(tuán)隊(duì)嘗試通過分析比較EchoCRT研究中兩種不同原因引起的窄QRS波群心力衰竭患者的反應(yīng)性。

EchoCRT研究中共有809例紐約心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%、QRS＜130ms的患者入選，其中404例為實(shí)驗(yàn)組（CRT-ON），405例為對(duì)照組（CRT-OFF），平均隨訪時(shí)間19.4個(gè)月。研究人員提出了采用QRS寬度除以左心室舒張末期容積（QRSd/LVEDV）這一指標(biāo)來反映左心室擴(kuò)大對(duì)于QRS寬度的貢獻(xiàn)。由于男性患者的左心室通常較大，加之EchoCRT研究的人群中男性對(duì)于CRT的反應(yīng)更差一些，研究人員觀察了不同性別QRSd/LVEDV與CRT反應(yīng)性的相關(guān)性。左心室的大小以中位數(shù)（LVEDVMedian）分為兩部分，QRSd/LVEDV則以四分位數(shù)分成4部分。研究人員主要對(duì)比同性別中，QRSd/LVEDV最高的一組患者（Q4）對(duì)比其他患者（Q1-Q3）的情況。結(jié)果顯示，左心室大小小于中位數(shù)的患者接受CRT后的病死率和心力衰竭住院率更低，QRSd/LVEDV最高（Q4）的患者CRT的反應(yīng)性最佳，而其他3組患者（Q1-Q3）接受CRT后均無反應(yīng)或心功能惡化。此外，無論LVEDV是低于還是高于中位數(shù)，性別因素均與CRT對(duì)臨床結(jié)果的影響無關(guān)。本研究的主要研究者，來自美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Niraj Varm教授在在歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭分會(huì)（ESC-HF）2018年會(huì)上指出，左心室大小可能是CRT臨床效果的重要調(diào)節(jié)因子，我們可以通過左心室大小去識(shí)別那些可能從CRT獲益的窄QRS波群患者。但是，由于EchoCRT研究的整體結(jié)果提示窄QRS波群患者植入CRT不僅無益甚至可能有害，該研究已提前終止。故目前能夠用于進(jìn)行分析的數(shù)據(jù)較為有限，得到的結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究提出通過鑒別QRS波群增寬的兩種原因進(jìn)行進(jìn)一步分析，是一個(gè)富有創(chuàng)新性的想法。臨床上，一部分QRS波群滿足Ⅰ類適應(yīng)證（＞150ms）的患者對(duì)于CRT治療仍呈現(xiàn)“無反應(yīng)”，而一部分身材較小、QRS波群＜130ms的患者仍能從CRT中獲益。盡管目前體表心電圖測(cè)量的QRS寬度被公認(rèn)為是估計(jì)CRT反應(yīng)性最為便捷可靠的指標(biāo)，但E-choCRT研究的發(fā)現(xiàn)或許提供了一種的思考方式，即進(jìn)一步分析QRS波群增寬的原因，尋找真正存在電-機(jī)械不同步的患者。也許短期內(nèi)我們很難針對(duì)QRS波群＜130ms的患者再設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，但是或許我們可以從QRS波＞150ms而對(duì)CRT反應(yīng)差或者“無反應(yīng)”的患者，來驗(yàn)證這一理論的可靠性。

（李佳敏 陳涵）