糖尿病眼底病變篩查并中醫(yī)治療臨床教學體會

張躍紅

（河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450003）

眼底照相檢查是篩查糖尿病眼底病變最基本的臨床檢查方法。隨著我國糖尿病人數(shù)的井噴出現(xiàn)，對糖尿病微血管并發(fā)癥，如糖網(wǎng)的認知是每位從事內(nèi)分泌工作的醫(yī)生需要熟悉的重要內(nèi)容。但是，一直以來檢查工作大多由眼科專業(yè)技師操作并發(fā)報告，臨床醫(yī)生只是被動地看報告，所以這一塊的教學基本空缺。近年來，我院內(nèi)分泌科為隨時掌握糖尿病患者視網(wǎng)膜病變現(xiàn)狀，篩查患者眼底病變狀況并運用指導臨床中草藥治療，購置了免散瞳的眼底照相儀器，因操作又相對方便，給臨床醫(yī)生及醫(yī)學生掌握眼底照相檢查以便篩查視網(wǎng)膜病變提供了可能。為切實加強糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查帶教工作，我們在教學中不斷探索，努力提高，建立了行之有效的相關教學體系，并用于指導臨床中醫(yī)藥治療，更好地為患者服務，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床上帶教學習的對象是內(nèi)分泌科醫(yī)生、研究生，以及在內(nèi)分泌科學習的規(guī)培生、實習生、輪轉(zhuǎn)生，雖然他們的理論程度不一，臨床經(jīng)驗不一，對于糖尿病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關知識都有一定的了解，但長期以來眼底檢查、眼底照相由?？仆瓿?，視網(wǎng)膜等方面的理論知識相對薄弱，因此首先要幫助他們再學習相關理論知識，例如展示正常人眼底照片與糖尿病、高血壓等疾病并發(fā)視網(wǎng)膜病變的照片，以及糖尿病視網(wǎng)膜病變不同級別的照片，使醫(yī)學生直觀了解視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)、功能，糖尿病視網(wǎng)膜病變的位置、形態(tài)，單純期與增值期的特點，界定需要激光治療的時機，以及高血壓視網(wǎng)膜病變等其他疾病導致視網(wǎng)膜病變的鑒別，比如糖尿病視網(wǎng)膜病變造成的出血是網(wǎng)膜的深層出血，出血形態(tài)為小圓點狀，色暗紅；而高血壓視網(wǎng)膜病變出血為淺層出血，出血形態(tài)多為線條狀、火焰狀，色鮮紅[1]，以協(xié)助診斷。

1 把人文素質(zhì)教育滲透教學環(huán)節(jié)

一般來說，人們會認為醫(yī)生是個令人尊敬的職業(yè)，但實際上它需要高度的責任心、愛心，終生學習，長時間的臨床磨煉，需要時刻牽掛病人，而且隨時可能出現(xiàn)風險，瑣屑、操勞，情況緊急時任何時間隨叫隨到，如同計件工式的工作方式，且永遠不允許出現(xiàn)任何差錯。因此只有心存高遠，仁心仁愛的醫(yī)家才能終生勤奮不倦、充滿同情心和責任感[2]。我們在教學中注意啟發(fā)醫(yī)學生對于生命的關愛與思考，在教學眼底病變篩查，眼底照相的過程中，始終貫穿人文素質(zhì)教育，將人文素質(zhì)教育的內(nèi)容與醫(yī)學專業(yè)內(nèi)容有機結(jié)合起來[3]。臨床上糖尿病患者絕大多數(shù)為2型糖尿病，發(fā)病人群多為中老年，一般來說糖尿病發(fā)病7～10年會出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，所以糖尿病視網(wǎng)膜病變患者年齡偏大，瞳孔較小，應用免散瞳照相，操作起來有一定困難，而長期罹患糖尿病痛苦，患者或多或少有抑郁傾向。為使患者更好的配合，也為使操作過程更加順利，我們要把人文素質(zhì)教育滲透整個操作過程，強調(diào)愛心、人文情懷，牢記一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，不能滿足于僅僅治療某些疾病，而是時時銘記《愛丁堡宣言》，做一個專心的傾聽者，仔細的觀察者，敏銳的交談者，全方位讓患者感受醫(yī)者的關懷人文光輝。從病人進入暗室開始，就要引領他安全坐下，機器接觸患者眼睛，一定要輕柔，切莫太過用力，以免碰到眼睛，而且因為光線刺激，檢查過程盡量要快。如果患者瞳孔過小，不能完成操作，需要散瞳時，切記詢問有無青光眼病史，避免因散瞳造成青光眼的發(fā)作，帶來不必要的損傷，使病人在溫馨、安心中，配合完成檢查過程。

2 學生參與實踐操作

醫(yī)學是一門實踐性科學，理論再完美、再扎實，沒有實踐，沒有接觸患者，一切都沒有意義。因此大家熟悉了相關的理論知識后，一定要給予每個人實際操作的機會，具體操作需要左手調(diào)控機器與病人眼睛的最佳距離，待圖像清晰，并且捕捉到眼底網(wǎng)膜的關鍵部位：視乳頭、后極部、四個象限的血管，以及如果出現(xiàn)病變時，鏡頭內(nèi)明確顯示出病變的位置，等等，都調(diào)整好后，右手控制照相時機，及時拍下相片。然后根據(jù)我們的理論知識，學會判定正常眼底，還是病變眼底。如果明確糖網(wǎng)，進一步試著判斷是糖尿病視網(wǎng)膜病變的第幾期，出現(xiàn)網(wǎng)膜的棉絨斑時，切記需要建議患者需要激光光凝治療，不要錯失最佳治療時機，告知患者激光光凝可以減輕血管滲漏，改善缺血、缺氧狀態(tài)，保護有效視力。當然，如果鏡頭不夠干凈，或者因為其他異常，相片上會出現(xiàn)相應的干擾，要讓學生學會找出原因，切莫當成病變，造成錯誤診斷。

3 多媒體教學是學習過程中重要的手段

多媒體教學是現(xiàn)代教學中不可或缺的教學手段[4]，已廣泛得到現(xiàn)代教學的重視和應用[5]，利用多媒體的便利，我們下載和設計大量正常眼底照片以及不同級別糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底圖片，配上動聽的音樂，盡可能直觀、生動、形象地把畫面展示給學生，提高學生們的學習興趣，通過反復、大量的看圖、比較病變異同，對出現(xiàn)的病變進行大膽的分析和判斷，盡量暴露具體問題進行講述，使學生們在短時間內(nèi)有所理解，印象深刻，把所學的知識融會貫通，達到事半功倍的效果。臨床上的糖尿病患者，老年人占相當大一部分，他們除了糖尿病，還合并有高血壓、腦梗塞、冠心病等等疾病，那么他們的眼底病變，除了糖網(wǎng)，還有可能是非糖網(wǎng)性眼病，告知學生們需要結(jié)合病史，考慮病程及他們的全身病情況，必要時需要結(jié)合眼部的其他檢查，例如OCT、視野檢查、眼底熒光血管造影檢查，等等，達到相對正確的診斷，不能見到出血、見到滲出，就立即認定是糖網(wǎng)，明確單純看圖只是簡單的篩查，正確的診斷來源于多種知識面的綜合結(jié)論。

4 檢查結(jié)果指導臨床中草藥治療

臨床上確定糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，根據(jù)病變的級別以及病變的新舊情況，治療上也要立即給予調(diào)整。例如發(fā)現(xiàn)新鮮出血，要停用活血化瘀或改善循環(huán)藥物，同時也不能過多使用寒涼藥或止血劑，避免離經(jīng)之血凝固，而增加下一步治療的難度，在辨證的基礎上需要增加一些既能止血又能活血的中草藥，如三七、茜草、旱蓮草、丹參等等，既避免再出新血，又能使已出之血逐漸吸收。而對于陳舊性病灶如網(wǎng)膜的硬性滲出，也可在辨證的基礎上增加軟堅散結(jié)之昆布、海藻、桔梗、貝母等，促進滲出吸收，以提高視力。對于病變處于單純期與增值期之間的患者，提醒病人盡快行視網(wǎng)膜的激光光凝治療；而對于處于增值期如出現(xiàn)視網(wǎng)膜機化患者，提醒病人避免劇烈運動，禁止做眼部保健操防止視網(wǎng)膜脫落，造成重大視力喪失等?？傊?，糖尿病患者大多由內(nèi)分泌科醫(yī)師治療，臨床上誕生簡易的手持式免散瞳眼底照相機可供內(nèi)分泌醫(yī)師直接應用，我們掌握好它，隨時了解糖尿病患者眼底情況，協(xié)助中草藥治療，無論對于醫(yī)家，還是患者，都是一大福音。