內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術治療食管惡性狹窄的效果研究

宋孝輝，姜路云，范光學，咸洪震，卞剛

（1.即墨市人民醫(yī)院 消化科，山東 青島 266200；2.即墨市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，山東 青島 266200）

0 引言

隨著臨床對食管癌的研究不斷深入，手術治療方法也日趨完善，但依然有部分患者在確定為食管癌時錯過最佳治療時機，全世界范圍內(nèi)，食管癌5年存活的幾率大概有10%-25%左右[1]。吞咽困難為臨床主要表現(xiàn)，多數(shù)患者存在食管縱膈瘺、食管氣管瘺等諸多并發(fā)癥，不利于患者預后[2]。臨床中，自膨式金屬支架應用十分廣泛，能夠幫助患者改善吞咽困難表現(xiàn)，減少住院天數(shù)，提升生活質(zhì)量，同時還能對食管癌性瘺進行有效封堵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院102例食管惡性狹窄患者，于2010年08月至2017年08月間收治，其中有66例男性研究對象，36例女性研究對象，年齡33-90歲，平均（64.5±11.9）歲。經(jīng)胃鏡檢查予以確定，其中43例腺癌，59例鱗狀細胞癌；均已失去手術治療時機。吞咽困難分級：即0級（可進食任何食物）、1級（可飲用軟食）、2級（半流質(zhì)食物）、3級（流質(zhì)食物）、4級（無法進食）。102例患者術前吞咽困難為（3.6±0.6）級。102例患者中有20例伴有食管氣管瘺，3例伴有食管縱隔瘺，79例不伴有癌性瘺。

1.2 方法

所有患者入院后均予以內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術治療。術前予以胃鏡檢查，按照食管狹窄狀況選擇適宜的金屬支架，對病變上下均可以覆蓋20 mm即可，若病變范圍較長，則選擇2個金屬支架。術前常規(guī)胃鏡探查，將胃鏡置入并越過食管狹窄段，到達胃竇，通過活檢孔道，將導絲導入至胃內(nèi)，胃鏡退出，導絲留置。把支架送入植入器，再次進胃鏡至梗阻段上緣，沿導絲將支架植入器抵達狹窄段，調(diào)整胃鏡位置，使胃鏡前端位于距離狹窄段上緣2 cm處，助手從患者牙墊處固定胃鏡，再次進支架植入器，并微調(diào)胃鏡左右旋鈕，通過胃鏡可觀察到食管支架隨支架植入器推進而移動，直至見到食管支架上緣后，調(diào)整胃鏡及食管支架推送器位置，使食管支架上緣位于狹窄段上緣2 cm處，打開食管支架末端固定器，釋放支架。釋放過程中，食管支架位于胃鏡視野內(nèi)，并可隨時通過整體移動食管支架推送器進行位置調(diào)整，確保支架上緣始終位于狹窄段上緣2 cm處。支架釋放位置得當后，退出胃鏡及導絲、支架推送器。再一次進胃鏡檢查支架釋放程度及植入位置是否得當，如果位置不合適，可通過異物鉗抓住食管支架上緣，將支架取出后，按上述方法重新植入支架。

1.3 統(tǒng)計學分析

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件，予以統(tǒng)計分析。率（% ） 為計數(shù)資料，用卡方比較組間差異；（±s）為計量資料，用t比較組間差異。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療結果

全部患者均順利完成手術，成功植入支架。102例食管惡性狹窄患者中，病變長度6-10 cm的患者有75例，接受了一枚長度約為10-12 cm、直徑20 mm的金屬支架對病變位置進行覆蓋。14例病變長度＞12 cm而接受了2枚金屬支架置入。有13例患者接受了多次金屬支架置入。術后吞咽困難分級（3.6±0.6）級較術前（1.2±0.3）明顯下降（t=36.133，P＜0.05）。手術時間18-40（22.5±5.6）min。

2.2 手術并發(fā)癥

術后有15例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為14.71%。其中5例疼痛，4例支架移位脫落，3例出血，1例反流性食管炎，2例瘺口封堵不全。

2.3 隨訪結果

術后有96例患者獲得完整隨訪，隨訪率高達94.12%。隨訪時間5-50（19.2±3.3）個月。隨訪期間發(fā)現(xiàn)5例新發(fā)食管氣管瘺，30例腫瘤生長到支架下口或傷口而引起再狹窄，均再一次接受內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術治療。隨訪96例患者發(fā)現(xiàn)，其生存期為1個月-4年，平均生存期為（2.2±0.7）年。

3 討論

大部分患者到醫(yī)院檢查時，疾病已處于中晚期階段，加上患者年齡大，存在著諸多慢性基礎疾病，如循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病等，行手術治療具有較高的風險，對患者安全健康帶來了嚴重的威脅。自膨式金屬支架植入術操作安全、方便，效果顯著，無死亡、致命性大出血以及穿孔等嚴重并發(fā)癥[3]。在幫助患者緩解吞咽困難的同時還能對瘺口進行封堵，以免腫瘤向著腔內(nèi)生長，預防感染，是臨床治療食管惡性狹窄最為有效、安全的方法[4]。此次研究中，結果發(fā)現(xiàn)102例食管惡性患者均順利完成手術治療，成功植入支架，無手術死亡、操作失敗病例，無一例致命性并發(fā)癥。術后患者的吞咽困難級別均得到顯著緩解，伴發(fā)食管氣管瘺患者術后飲水進食未出現(xiàn)嗆咳。術后7 d內(nèi)4例患者再次發(fā)生進食梗阻，復查胃鏡發(fā)現(xiàn)支架移位脫落，另外還包括術后疼痛5例，3例出血，1例反流性食管炎，2例瘺口封堵不全。術后疼痛是由于支架擴張、食管肌層受擴張撕裂，導致食管壁受壓，少部分患者由于支架與食管入口相接近而產(chǎn)生疼痛，難以耐受[5]。出血并發(fā)癥較為常見，大部分是因為支架擴張期間的食管壁受損而引起出血，植入支架后可機械壓迫食管壁，并達到止血的目的，術后口服黏膜保護劑及止血藥物，患者出血現(xiàn)象均可得到緩解[6]。瘺口封堵不全或是支架脫位移位的患者，經(jīng)內(nèi)鏡下選擇異物鉗，對支架邊緣進行提拉，將支架回收，再次通過胃鏡，在合理位置釋放支架，可取得良好的效果。隨訪期間發(fā)現(xiàn)5例新發(fā)食管氣管瘺，原因分析：放射治療導致組織壞死；腫瘤向外侵蝕；支架邊緣與食管壁產(chǎn)生摩擦?？v膈、肺部感染而產(chǎn)生癌性瘺，導致患者惡病質(zhì)、高燒、死亡、紊亂水電解質(zhì)[7]。對此，針對內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入術后新發(fā)的癌性瘺患者，應當再一次植入支架治療，將瘺口盡快封堵，以免縱膈、肺部遭受感染。本次研究中獲得完整隨訪的96例患者中，其生存期為1個月-4年，平均（2.2±0.7）年。

總而言之，內(nèi)鏡下自膨式金屬支架植入治療食管惡性狹窄，是一種非常有效且安全的操作方法，能夠幫助患者改善吞咽困難表現(xiàn)，促進生活質(zhì)量提高，且術后并發(fā)癥率較低。針對狹窄段較長的患者，可考慮單次雙支架植入。術后發(fā)生的新發(fā)癌性瘺，應當再一次接受支架植入治療，以延長患者存活期。

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[2] 林麗立,樊林.食管支架植入術治療晚期食管癌的臨床效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,14(28):74-75.

[3] 周宇,羅良德,楊建,等.食管覆膜支架置入與擴張療法治療食管惡性狹窄療效和安全性探討[J].河北醫(yī)學,2014,20(03):488-491.

[4] 朱藝藝,徐敏,張永.內(nèi)鏡下植入食管支架治療中晚期食管癌52例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(23):109-110.

[5] 蔣波濤,李桂紅,李榮華,等.內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床應用價值[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(04):222-225+229.

[6] 楊玲,郝曉雯,李鵬,等.食管良性狹窄金屬支架置入術后合并癥分析[J].首都醫(yī)科大學學報,2014,35(05):621-625.

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