賁門(mén)失弛緩癥的治療

趙穎潔，田字彬，徐詩(shī)欽，孫璇，李興杰

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青島 266003）

0 引言

賁門(mén)失弛緩癥是一種病因不明的原發(fā)性食管動(dòng)力紊亂性疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、反流、嘔吐和體重下降[2]。臨床上主要依據(jù)癥狀以及鋇餐、胃鏡、食管測(cè)壓等輔助檢查手段進(jìn)行診斷。

1 藥物治療

藥物治療可以暫時(shí)緩解癥狀，但不能從根本上消除疾病。臨床主要用于治療賁門(mén)失弛緩癥的藥物是鈣通道阻滯劑和硝酸鹽類藥物。（1）有研究表明[3]，鈣通道阻滯劑能抑制鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)和鈣的釋放，使得食管平滑肌松弛，LES壓力降低，減少吞咽時(shí)阻力，可用于治療賁門(mén)失弛緩癥。其中常用的藥物主要有硝苯地平和地爾硫卓。（2）亦有報(bào)道表明[4]硝酸脂類藥物可以減低LES壓力，并可改善食管排空，臨床主要使用消心痛舌下含服。另外，β-腎上腺素能促效劑，消化道激素，如胰泌素、胰高血糖素、血管活性腸肽等均可降低LES壓力，用于治療賁門(mén)失弛緩癥。

2 內(nèi)鏡下肉毒毒素注射治療

內(nèi)鏡下肉毒毒素注射治療主要是將A型肉毒毒素注射到食管下括約肌內(nèi)，可降低LES壓力，改善食管排空，明顯減輕患者癥狀。內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、安全有效、創(chuàng)傷及不良反應(yīng)小，遂曾廣泛應(yīng)用于臨床，但有研究表示[5]A型肉毒毒素注射有效緩解持續(xù)時(shí)間短，短期復(fù)發(fā)率可超過(guò)50%。目前內(nèi)鏡下A型肉毒毒素注射治療大多應(yīng)用于無(wú)法手術(shù)或球囊擴(kuò)張治療，經(jīng)手術(shù)或球囊擴(kuò)張治療后復(fù)發(fā)，或者正準(zhǔn)備手術(shù)治療的術(shù)前患者?？偟膩?lái)說(shuō)，A型肉毒毒素注射主要適用于賁門(mén)失弛緩癥早期，且不影響后續(xù)可能發(fā)生的更具侵入性的治療。在應(yīng)用時(shí)，考慮到其短期復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，可對(duì)初次治療反應(yīng)可觀的患者1月后再次進(jìn)行肉毒毒素注射。

3 球囊擴(kuò)張

球囊擴(kuò)張是用外力進(jìn)行擴(kuò)張失弛緩的括約肌的物理性治療，使肌纖維斷裂，有效率可達(dá)60%-85%，75%的患者一次擴(kuò)張可維持5年以上[6]。球囊擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)是癥狀緩解效果可觀，同時(shí)能避免更侵入性手術(shù)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但易出現(xiàn)穿孔。目前所需的球囊直徑尚未達(dá)成共識(shí)，但3.2 cm 的球囊被認(rèn)為是治療賁門(mén)失弛緩癥較為安全、有效的選擇[7]?？偟膩?lái)說(shuō)，球囊擴(kuò)張治療賁門(mén)失弛緩癥相對(duì)安全，且較肉毒桿菌毒素注射遠(yuǎn)期療效好，被認(rèn)為是最有效的非手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的方法[8]。

4 手術(shù)治療

腹腔鏡下 Heller 肌切開(kāi)聯(lián)合胃底折疊手術(shù)為外科治療賁門(mén)失弛緩癥的常用術(shù)式，主要是切開(kāi)賁門(mén)狹窄處的食管肌肉，以解除梗阻，同時(shí)可解決傳統(tǒng)Heller手術(shù)常見(jiàn)的食管反流問(wèn)題[9]。腹腔鏡下 Heller 肌切開(kāi)聯(lián)合胃底折疊手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥效果可觀，短期有效率可達(dá)90% - 94%[10]，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，目前已不是治療賁門(mén)失弛緩癥的首選方法。

5 POEM

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)是一種內(nèi)鏡下治療賁門(mén)失馳緩癥的手術(shù)方式，繼 Inoue 等[11]于2010年首次報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥患者，引起了國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡專家的高度重視。具體手術(shù)步驟為：（1）于食管粘膜下注射靛胭脂鹽水，開(kāi)窗后，沿粘膜下層向下潛行分離，建立粘膜下層“隧道”。（2）自上而下行環(huán)形肌肌切開(kāi)。（3）反復(fù)沖洗隧道，關(guān)閉“隧道”入口。POEM手術(shù)較外科Heller手術(shù)具有創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且治療效果可觀，越來(lái)越受到消化內(nèi)科醫(yī)師的重視。POEM手術(shù)的主要局限性在于其手術(shù)難度大，需要手術(shù)者有高超的內(nèi)鏡技術(shù)，且建立粘膜下隧道工程較大，使手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易形成皮下氣腫等氣體相關(guān)并發(fā)癥。總的來(lái)說(shuō)，綜合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，POEM術(shù)仍是我國(guó)治療賁門(mén)失弛緩癥的首選方式。

6 改良POEM

我國(guó)學(xué)者劉冰熔[12]在大量手術(shù)操作的基礎(chǔ)上提出了改良POEM方案，又被稱為L(zhǎng)iu-POEM。手術(shù)步驟為：（1）在胃底粘膜下注射鹽水，自下而上多點(diǎn)進(jìn)行注射直至食管中段，形成一縱向的柱狀水柱。（2）切開(kāi)粘膜層后進(jìn)行分離，形成一深1-2 CM的粘膜下空間。（3）自食管端切開(kāi)肌層，直至胃底。（4）關(guān)閉隧道。有研究表明，Liu-POEM[13]不但具有傳統(tǒng)POEM手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低、并發(fā)癥少、治療效果佳等方面的優(yōu)越性，而且還具有更短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、更少氣體相關(guān)并發(fā)癥、更低手術(shù)難度，以利于手術(shù)傳播。但目前此種手術(shù)方式現(xiàn)世時(shí)間還較短，其臨床效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

總之，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，賁門(mén)失弛緩癥的治療也越來(lái)越科學(xué)有效，從而使越來(lái)越多的患者因此獲益。

[1] 楊天,張曉琪,凌亭生,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥前后食管動(dòng)力的變化[J].胃腸病學(xué),2014,19(5):288-290.

[2] 代忠明,聶占國(guó).賁門(mén)失弛緩癥發(fā)病機(jī)理及診治進(jìn)展綜述[J].新疆醫(yī)學(xué),2017,47(10):1101-1102.

[3] 方向明,賁門(mén)失弛緩癥的藥物治療[J].中級(jí)醫(yī)刊,1996,31(6):329.

[4] 何玉琦,夏瑞豐,陳玉順.賁門(mén)失弛緩癥的非手術(shù)治療方法[J].國(guó)際消化病雜志,2010,30(6):340-342.

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[7] 程玉梅,邵良田,氣囊擴(kuò)張治療賁門(mén)失弛緩癥的臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(7):499-502.

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[13] 楊光,劉冰熔,曲波,等.改良經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)在治療賁門(mén)失弛緩癥中的應(yīng)用研究(含視頻)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(01):34-37.