血管移植在四肢主干血管損傷治療中的應(yīng)用

王 平 張麗娜

1 南昌市第五醫(yī)院手足顯微外科，江西 南昌 330001

2 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，江西 南昌 330006

四肢血管損傷是外科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病[1]。四肢血管損傷主要是由于車禍傷、墜落骨折傷、火器槍彈傷以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等因素造成，其中又以車禍傷、墜落骨折傷最為常見[2-3]。尤其是近年來隨著我國(guó)工業(yè)化程度的不斷發(fā)展，現(xiàn)代化的交通工具和高樓大廈逐漸增多，由交通事故及高空墜落引發(fā)的四肢主干血管損傷的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì)[4-5]。四肢血管損傷患者病情嚴(yán)重，若不能及時(shí)有效治療，肢體血液循環(huán)被破壞，長(zhǎng)時(shí)間失去血供可能會(huì)造成肢體的壞死、傷殘，影響患者日后的生存質(zhì)量，甚至直接威脅患者的生命安全[5-6]。因此針對(duì)四肢主干血管損傷患者，一旦確診后應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)治療以恢復(fù)肢體血運(yùn)，減少傷殘率。血管移植術(shù)治療血管疾病的主要方法之一，通過人工血管或者自體血管的移植能重建肢體血液循環(huán)[7-8]。本次研究選擇2014年1月至2017年1月期間本院收治的49例四肢主干血管損傷患者作為研究對(duì)象，采用血管移植治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月期間本院收治的49例（62條）四肢主干血管損傷患者作為研究對(duì)象，其中男性31例，女性18例，年齡18～59歲，平均年齡（36.8±3.4）歲，受傷至就診時(shí)間0.7～5 h，平均受傷至就診時(shí)間（2.7±0.5）h。致傷原因：車禍骨折致傷29例、高空墜落致傷10例、機(jī)器絞壓致傷5例，電鋸致傷3例，槍擊致傷1例，金屬異物刺入動(dòng)脈致傷1例。血管損傷部位：肱動(dòng)脈肱靜脈損傷15條，腘動(dòng)脈靜脈10條。腋動(dòng)脈損傷11條，股動(dòng)脈股靜脈損傷13條，手指動(dòng)靜脈缺損6條，手掌動(dòng)靜脈缺損7條。文化程度：小學(xué)及初中學(xué)歷15例，中專及高中學(xué)歷20例，大專及以上學(xué)歷14例。其中合并骨折脫位13例，合并休克9例，合并臟器損傷4例，合并周圍神經(jīng)損傷7例，合并感染5例。

1.2 手術(shù)方法

49例患者在入院后均仔細(xì)查體并進(jìn)行積極對(duì)癥治療，控制出血，對(duì)于已發(fā)生休克或者有休克征兆的患者應(yīng)積極糾正休克。對(duì)于合并有骨折的患者應(yīng)先行骨折內(nèi)固定或支架外固定術(shù)。嚴(yán)格消毒手術(shù)區(qū)域，切除已損傷的動(dòng)脈血管及靜脈血管段，并根據(jù)主干血管的損傷程度、缺損長(zhǎng)度及管徑大小，制定不同的血管重建方案，選擇適宜的材料在血管損傷4 h內(nèi)進(jìn)行血管重建。自體大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)：為避免影響患肢的靜脈回流，故選擇切取健側(cè)的大隱靜脈，并注意選擇與損傷血管直徑相近的靜脈血管，并注意保留一定的筋膜組織，然后結(jié)扎靜脈的小分支[9]。將切除的大隱靜脈采用肝素鹽水沖洗進(jìn)行肝素化，徹底清洗損傷的血管處，并剔除周圍的壞死組織，接著進(jìn)行血管移植，吻合時(shí)應(yīng)按照顯微外科血管吻合技術(shù)，采用6-0號(hào)或者7-0號(hào)Prolence無損失縫針行內(nèi)膜外翻縫合的方式進(jìn)行連續(xù)吻合，吻合缺損動(dòng)脈時(shí)需倒置移植靜脈遠(yuǎn)近心端，先吻合近心端，再吻合遠(yuǎn)心端。吻合缺損靜脈則直接按原方向吻合，并先吻合遠(yuǎn)心端，再吻合近心端。自體腕掌、背側(cè)靜脈小血管移植術(shù)：選取腕掌、背側(cè)靜脈的移植血管時(shí)應(yīng)選取患肢同側(cè)的淺表血管，并以不影響其遠(yuǎn)端血液循環(huán)為原則[10]，另外注意保持移植血管的遠(yuǎn)近兩端血管口徑與缺損血管口徑一致。移植血管切取后應(yīng)使用浸有1%普魯卡因的濕紗布進(jìn)行包裹，然后進(jìn)行血管移植吻合。注意不要張力、不要扭曲血管，不可鉗夾損傷血管內(nèi)膜。人工血管移植修復(fù)術(shù)：人工血管移植修復(fù)術(shù)適用于直徑在3 mm以上的血管，根據(jù)缺損主干血管管徑的大小，選擇適宜內(nèi)徑大小的人工血管進(jìn)行橋接，注意排除血管腔內(nèi)的空氣，并繞開病癥區(qū)，在手術(shù)顯微鏡下采用6-0號(hào)或者7-0號(hào)Prolence無損失縫針進(jìn)行連續(xù)內(nèi)膜外翻縫合血管操作，以提高吻合的準(zhǔn)確性，并同時(shí)修復(fù)損傷的神經(jīng)肌腱。術(shù)中若發(fā)生血管痙攣，可在血管四周注射利多卡因以解除血管痙攣[11]。在術(shù)后常規(guī)給予“三抗”治療，注意觀察肢端血運(yùn)，警惕血管危象發(fā)生，并觀察肢端的腫脹情況，對(duì)于缺血時(shí)間過長(zhǎng)者為避免血運(yùn)重建后發(fā)生肢體骨筋膜室綜合征，應(yīng)行骨筋膜室切口減壓術(shù)。觀察患者四肢血管損傷的治療效果。

2 結(jié)果

49例患者中37例（47條）采用自身血管移植，12例（15條）采取人工血管移植。無死亡病例，2例被截肢，其中1例因肢體嚴(yán)重感染，發(fā)生氣性壞疽而截肢；1例股動(dòng)脈高位損傷患者在行自體大隱靜脈血管移植術(shù)重建血運(yùn)循環(huán)后的第2天發(fā)生急性腎衰竭，并發(fā)肢體骨筋膜室綜合征而進(jìn)行截肢。人工血管移植患者中有2例發(fā)生感染，后行股淺-腘靜脈原位置換。其余47例肢體存活，肢體血液循環(huán)恢復(fù)正常，多普勒超聲檢查顯示血管通暢良好，沒有發(fā)生腎功能衰竭、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2例患者出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查修復(fù)后患肢成活。13例骨折脫位患者取出內(nèi)固定物或外固定支架。隨訪12～24個(gè)月，6例患者遠(yuǎn)期發(fā)生不同程度的患肢缺血攣縮。44例患者肢體功能基本恢復(fù)正常，2例周圍神經(jīng)功能恢復(fù)不完全，1例遺留下肢跛行及髖部活動(dòng)度下降。

3 討論

四肢血管損傷是常見的血管疾病，患者病情嚴(yán)重，需及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，恢復(fù)患肢的血運(yùn)，防止患肢壞死，避免造成截肢、死亡等嚴(yán)重后果[12]。正常情況下，四肢血管損傷的診斷并不困難，根據(jù)患者患肢血管的損傷部位，出血量及麻木疼痛情況，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查一般即可確診[13]。但如果患者伴有循環(huán)衰竭或者閉合性鈍性傷時(shí)，往往難以明確診斷，尤其是高能量損傷引發(fā)閉合性骨折患者應(yīng)考慮血管損傷的可能[14]。及時(shí)重建患肢血液循環(huán)是保肢成功的關(guān)鍵所在，研究發(fā)現(xiàn)患者血管受傷后第一次通血時(shí)間直接影響肢體的保留成功率及術(shù)后功能恢復(fù)情況[15]。一般認(rèn)為，從血管損傷至肢體血運(yùn)重建的安全時(shí)間不宜超過6 h，6 h內(nèi)截肢率控制在3.0%～7.0%[16]，而損傷時(shí)間過長(zhǎng)，損傷遠(yuǎn)端的肌肉組織會(huì)因?yàn)槿毖l(fā)生變性壞死，血運(yùn)重建成功的可能性降低，導(dǎo)致截肢率明顯提高。因此患者一旦確診后，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療修復(fù)損傷血管，對(duì)于高度疑似四肢血管損傷的應(yīng)仔細(xì)檢查血管功能，尤其是股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈患者，在無法確診的情況下應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。對(duì)于損傷時(shí)間較長(zhǎng)的患者，由于四肢主干血管損傷仍存有微弱的側(cè)支循環(huán)，損傷遠(yuǎn)端還有部分血管開放，能為主干血管復(fù)通提供一定的有利條件，因此仍可嘗試血管修復(fù)[17]。本次研究患者均在血管受損后的5 h內(nèi)進(jìn)行治療，手術(shù)效果良好。

血管移植是治療血管損傷的有效治療方法，但需明確其手術(shù)治療的適應(yīng)癥。對(duì)于血管受損殘端經(jīng)修剪后，兩端的血管缺損距離超過2 cm以上的患者以及動(dòng)脈側(cè)壁斷裂傷，經(jīng)修補(bǔ)后管腔狹窄小于1/3～1/2的患者應(yīng)行血管移植治療[18]。目前臨床常用的血管移植材料包括自體動(dòng)脈、自體靜脈以及人工血管。其中自體動(dòng)脈來源有限，且對(duì)自身供區(qū)的犧牲較大，因此臨床應(yīng)用受限。大隱靜脈是應(yīng)用較多的自體靜脈，它是人體全身最長(zhǎng)的淺靜脈，取材方便且抗感染力強(qiáng)，另外其柔軟易彎，具有一定彈性，在移植到動(dòng)脈后，血管壁受到動(dòng)脈高壓的沖擊會(huì)發(fā)生管壁增厚，纖維形成等形態(tài)學(xué)改變。且臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明大隱靜脈平均口徑在4 mm左右，通暢率高，是中小口徑血管損傷首選的理想移植物[19]。對(duì)手掌、指部小血管損傷患者則適宜選用掌背靜脈、腕掌部靜脈的小血管作為血管移植物。人工血管與人體組織的相容性良好，且不易發(fā)生腔內(nèi)凝血，因此術(shù)前無需預(yù)凝，且對(duì)人體的副作用較少。另外其在人體內(nèi)能保持較好的強(qiáng)度，近年來在臨床也逐漸得到應(yīng)用。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，人工血管的適用范圍主要包括：⑴高位股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈等較大血管損傷（直徑≥3 mm），靜脈口徑較小不適宜移植橋接；⑵血管損傷長(zhǎng)度較大，可用的自體靜脈長(zhǎng)度不夠；⑶患者血管受損嚴(yán)重，時(shí)刻威脅患者生命安全，需立即重建血運(yùn)者[20]。本次研究中47例患者肢體存活，血管通暢率高，表明掌握血管移植適應(yīng)癥，嚴(yán)格按血管外科顯微吻合技術(shù)進(jìn)行血管重建，能獲得良好的治療效果，與田小寧等[21]的研究結(jié)論一致。本次研究中有2例患者被截肢，1例因?yàn)樵谛g(shù)后第二天因發(fā)生骨筋膜室綜合征和急性腎衰竭，1例因?yàn)閲?yán)重感染發(fā)生氣性壞疽。因此在行血管移植術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血管抗感染治療，并注意觀察患肢的顏色溫度、腫脹程度及血管搏動(dòng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)及時(shí)行血管探查手術(shù)，對(duì)于重建血運(yùn)時(shí)間較久的患者還應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)肢體腫脹明顯的患者一經(jīng)確診后應(yīng)立即行骨筋膜室切開減壓[22]。

綜上，四肢主干血管損傷患肢采用血管移植方法治療的保肢成功率高，能較好地恢復(fù)患肢血運(yùn)，且術(shù)后血管通暢率高，在明確血管移植指征后，應(yīng)盡早行血管移植修復(fù)治療，并做好血管防感染工作，積極行骨筋膜室切開減壓。