從玄府腠理論治慢性皮膚病

都佳蘊 都 群

（1 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)醫(yī)療專業(yè)實驗班，北京 100029；2 大連市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，遼寧 大連 116013）

慢性皮膚病是指那些病因不明確、發(fā)病機制不清楚、病程長、易反復、西醫(yī)療效差的一類皮膚病，如結節(jié)性癢疹、濕疹、銀屑病、扁平苔蘚、神經性皮炎、掌跖角化病、瘢痕疙瘩等。對此，中醫(yī)藥治療獨具特色，靈活多變，一般多從陰陽、氣血、臟腑、經絡論治。玄府、腠理概念是從位于皮膚的汗孔演繹而來，然而玄府腠理理論在皮膚科的應用尚不多見，有待深一步探究。現(xiàn)對此類疾病從玄府腠理論治進行淺析，擬為豐富中醫(yī)病機治則理論做出有益的嘗試。

1 玄府、腠理學說的溯源

“玄府”一詞，始見于《內經》，中醫(yī)本指衛(wèi)氣汗液泄越的孔道，即汗孔。如《素問·水熱穴論》云:“所謂玄府者，汗空也”；《素問·六微旨大論》說“升降出入，無器不有”；《素問·六元正紀大論》有“汗濡玄府”一說。玄府又有“氣門”“鬼門”等名，如《素問·生氣通天論》：“日西而陽氣已虛，氣門乃閉”；《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權衡，……開鬼門，潔凈府”，但《內經》中缺乏對其準確深入的論述。

至金元時期，河間派創(chuàng)始人劉完素在《內經》認識的基礎上，借助汗孔具有的通行氣液的功能，將玄府的意義不斷延伸，他在《素問玄機原病式》中謂：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名鬼神門者，謂幽冥之門也，一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬物，乃氣之出入升降之道路門戶也”，從而提出了全新的玄府氣液理論。他在明確了玄府功能同時，也提出玄府病理變化，描述玄府閉密的臨床表現(xiàn)及臨證指導用藥[1]。

“腠理”一詞，在《內經》中多有論及，其內容涉及生理、病理、治則等多方面。如《素問·陰陽應象大論篇第五》：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”，《靈樞·決氣》中謂：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”，又曰“津脫者，腠理開，汗大泄”等，但都未對腠理概念進行闡述。

至東漢，張仲景首次側重于生理功能對腠理進行了詮釋?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證并治》謂：“腠者，三焦通會元真之處。理者，是皮膚臟腑之紋理也”，之后王冰在注《素問·舉痛論》曰：“腠理，謂津液滲泄之所”，即汗孔。楊上善《黃帝內經太素》曰：“汗之空名玄府者，謂腠理也”。清代后對腠理的解釋基本沿襲了仲景之說，如《醫(yī)宗金鑒》對其進行了更深入的解釋：“腠者，一身氣隙，血氣往來之處，三焦通會真元之道路也；理者，皮膚、臟腑內外井然不亂之條理也”。清·周學?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》說：“人身肌肉筋骨，各有橫直腠理，為氣所出入升降之道”。

有關玄府、腠理的理論闡述都為后世醫(yī)者提供了有益的借鑒。

2 玄府、腠理的特性及功用

劉完素玄府學說的創(chuàng)新后，玄府已從分布于皮毛的狹義汗孔外延到遍布機體各處臟腑、組織、器官的廣義玄府概念，玄府遍布全身，是連接人體上下內外的微小通道，玄府暢通滑利、營衛(wèi)流通、氣機升降、血液灌注、津液輸布，神機運轉才能正常。它的生理特性主要有：普遍性，微觀性，開闔性，通利性。

《中醫(yī)大辭典》定義為：泛指皮膚、肌肉、臟腑的紋理及皮膚、肌肉間隙交接處的結締組織，分為皮腠、肌腠、粗理、小理、膲理等?！逗喢髦嗅t(yī)辭典》解釋為：腠理是滲泄體液、流通氣血的門戶，有抗御外邪內侵的功能。可見腠理是貫穿表里內外、五臟六腑的組織結構，是氣血流通灌注之處，是三焦通導水道、氣化功能活動完成的地方。

玄府和腠理的定義解釋雖有不同，但可以說對它們的特性及功用的理解是相同的。即都具有“孔竅”和“門徑”的特性，是人體氣化的場所，對氣機的運行、氣液的流通、血氣的滲灌和神機轉運中起著重要作用，從而保證人體正常的生理功能[2]。

2.1 玄府、腠理功用與皮膚生理的關系 《靈樞·本藏》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”?！鹅`樞·五癃津液別》:“天暑衣厚則腠理開，天寒則腠理閉”?！端貑枴ふ{經論》：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。說明了玄府腠理功能主要靠衛(wèi)氣來主導，貴在開闔有制，通暢調達，進而保證氣機的運行、氣液的流通、血氣的滲灌和神機轉運，維護人體正常的生理功能。

現(xiàn)代醫(yī)學認為皮膚的主要功能有：屏障，吸收，感覺，分泌和排泄，體溫調節(jié)，代謝，免疫等七大功能[3]。對照玄府、腠理功用與皮膚的生理功能顯示出高度的吻合。從而提示玄府腠理功用的異常會導致皮膚生理病理的改變，最終引起皮膚疾病的發(fā)生。

2.2 玄府腠理瘀閉是慢性皮膚病核心病機 劉完素提出“凡目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋瘓骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落。皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也?！毙砝碜鳛槿梭w無處不有的一種基本結構，不論外邪的侵襲，七情的失調，飲食勞倦所傷，氣血津液失養(yǎng)，均可影響其暢通而造成閉密，進而導致氣血津液精神升降出入障礙等一系列病理變化，認為玄府腠理閉密為百病之根。

慢性皮膚病皮損表現(xiàn)多為干燥、少汗、粗糙、角化、肥厚、脫屑、苔蘚樣變。系由氣機的運行、氣液的流通、血氣的滲灌出現(xiàn)不暢所致，故認為玄府腠理瘀閉是其核心病機，引起玄府腠理瘀閉的原因，不外虛實兩途。實者多為外邪侵襲或痰濕熱阻，而令玄府腠理閉塞；虛者多因氣血津精虧損，導致玄府腠理衰竭自閉。其基本病理改變，可概括為氣失宣通、津液不布、血瘀毒蘊等幾個方面，在病機演變過程中呈現(xiàn)虛實夾雜，互為影響的特點。

此類皮膚病西醫(yī)組織病理學改變是表皮角化過度，顆粒層、棘層增厚，真皮上部輕度炎細胞浸潤，微小血管擴張等。從另一角度也佐證慢性皮膚病玄府腠理瘀閉的病機特點。

3 玄府腠理瘀閉的治則和指導用藥

玄府腠理瘀閉的治療，劉完素主張“以辛散結”“令郁結開通，氣液宣行”，這與《素問·臟氣法時論》等篇中“辛開腠理，至津液，通氣也”治則一脈相承。

玄府腠理瘀閉是慢性皮膚病核心病機，治則當以通玄府、開腠理為綱。使瘀閉的玄府腠理開通，阻滯的氣血津液精神通暢，各種病理產物得以清除，皮膚的正常生理功能得以恢復，則疾病可隨之而解。

開通玄府腠理的藥物歷來缺乏明確記載，通過對歷代文獻的研究，科室用藥經驗的基礎上，結合個人實踐體會認為直接開通玄府腠理的藥物主要有芳香開竅藥：冰片、石菖蒲等；辛散升達藥：防風、牛蒡子、升麻等；蟲類通絡藥：僵蠶、地龍、蜈蚣、烏蛇等。間接開通玄府腠理的藥物通過宣通氣血津液的運行而間接起作用。常用者主要有疏肝理氣藥：柴胡、香附、青皮等；活血化瘀藥：丹參、赤芍、莪術等；清熱瀉火藥：如梔子、苦參等；利水滲濕藥：如茯苓、澤瀉、薏苡仁等；化痰除濕藥：如清半夏、貝母等；補虛藥：當歸、黃芪、何首烏、麥冬等；藤絡類藥：雞血藤、絲瓜絡等。上述兩大類藥物臨床上應配合使用，以增強開通作用。

4 玄府腠理理論對臨床遣藥組方的指導

從玄府腠理論治慢性皮膚病，治以通玄府、開腠理，為臨床遣藥組方提供了指導原則?！端貑枴づK氣法時論》 《素問·至真要大論》2個章節(jié)皆曰：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，劉完素主張“以辛散結”“令郁結開通，氣液宣行”，及葉天士《臨床指南醫(yī)案》：“輒仗蠕動之物，以松透病根”，都為通玄府、開腠理治則的具體運用提供了理論基礎。

現(xiàn)以中醫(yī)院治療慢性皮膚病的品牌自制藥-烏蛇解毒丸的方解為參照，來說明上述“方從法出，法隨證立”原則對遣藥組方的指導作用。方中烏蛇味甘性平，功能搜風通玄，攻毒鎮(zhèn)靜，能外達皮膚玄府，內通經絡腠理，風毒壅于血分病，非此不除；蜈蚣性味溫辛，功能解毒開瘀，通玄散結，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆可開之；僵蠶味辛咸性平，功能解毒消堅，活血通玄；蛇蛻味咸甘性平，功能驅風解毒，通達腠理，四藥合用，行通玄開腠，解毒散結，攻堅破積，鎮(zhèn)靜止癢之功共為君藥；苦參除濕清熱，解毒化濁；牛蒡子疏散風熱，解毒透玄，助君藥以制風濕、熱毒；丹參、莪術活血散結助君藥以活血通玄，攻逐瘀血，四藥均為臣藥；當歸、生地黃、麥冬、首烏養(yǎng)血生津，清熱潤燥；黃芪、甘草補脾胃之元氣，是氣旺以促血行，并助諸藥之力，六藥同為佐藥，補虛通玄。甘草又能調和諸藥，兼為使藥。兩大類通玄藥合用，攻補兼施，直中病機，證治相合，故而療效顯著。

綜上，從玄府腠理論治慢性皮膚病，探討玄府腠理理論，提示其科學內涵，期望成為中醫(yī)治療疑難病的切入點，從而為提高臨床療效提供全新的理論依據。

[1]常富業(yè).玄府與津液代謝[J].中華中醫(yī)藥學刊，2009，27（10）：2077-2078.

[2]羅在瓊.“玄府”藏象理論的微觀結構[J].中醫(yī)雜志，2011，52（16）：1354-1356.

[3]張學軍.皮膚性病學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.