論經(jīng)方醫(yī)學(xué)在當(dāng)代中醫(yī)師承教育中的優(yōu)勢※

董正平 葉 蕾 王斌勝 王醊恩 于曉飛 王科軍 丁曉潔

（濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺 264003）

中醫(yī)學(xué)是一門植根于中華傳統(tǒng)文化、具有深厚東方文化底蘊的傳統(tǒng)科學(xué)，有其獨特的理論體系和確切的臨床療效，并依靠其獨特的傳承方式而得以流傳并發(fā)展至今。自古以來，中醫(yī)學(xué)術(shù)都是由師承教育的模式傳承和發(fā)展的。建國后，全國各地陸續(xù)成立了中醫(yī)院校，在中醫(yī)教育、教學(xué)方面做了大量的實踐和探索，也取得豐碩的成果。然而，在院校教育已經(jīng)占據(jù)絕對優(yōu)勢的今天，其不足已經(jīng)日益顯現(xiàn)。中醫(yī)院校培養(yǎng)的畢業(yè)生臨床能力普遍偏低，高層次中醫(yī)學(xué)生的臨床能力亦堪憂，這已經(jīng)引起了不少中醫(yī)學(xué)者的警惕[1]。

在院校教育的基礎(chǔ)上融入師承教育，可以達(dá)到優(yōu)勢互補的作用，這已經(jīng)成為了中醫(yī)教育界的共識，部分高等院校雖進(jìn)行了一些有益的探索和實踐，但由于受客觀條件的限制，仍沒有充分體現(xiàn)師承教育的特色優(yōu)勢，實現(xiàn)真正意義上的結(jié)合[2-3]。尋求師承教育與院校教育最佳契合點的具體實施模式尚有待進(jìn)一步探討[3-4]。筆者一直致力于經(jīng)方的研究，曾開設(shè)《傷寒論》師承課堂，義務(wù)講授8個學(xué)期的經(jīng)方講座，通過個人的實踐體會及參考其它學(xué)者的相關(guān)研究成果，認(rèn)為要使師承教育與院校教育更好地融合，并達(dá)到良好的教學(xué)效果，比較可行的方法是以經(jīng)方醫(yī)學(xué)為落腳點發(fā)展中醫(yī)師承教育。

1 中醫(yī)師承教育的定義和理念

中醫(yī)師承教育是以師承家傳為主要形式，跟師臨診，口傳心授，理論與實際密切結(jié)合，注重臨床實踐為主要特點的傳統(tǒng)中醫(yī)教育[5]。其教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)基礎(chǔ)理論扎實、經(jīng)典功底深厚、臨床思辨能力及動手能力強的中醫(yī)臨床型人才。

真正的師承必須要有“信、解、行、證”四個完整的過程：老師的人品和學(xué)問能讓弟子產(chǎn)生信心，進(jìn)而發(fā)愿要去跟師學(xué)習(xí)，“信”也；老師給弟子講解，弟子自己也不斷地去學(xué)習(xí)、去參悟，“解”也；弟子通過所學(xué)去指導(dǎo)自己的實踐，“行”也；最終，弟子通過自身的實踐證明老師所傳的學(xué)問真實不虛，“證”也。

古代祖祖相傳的“師承三條件”是非常嚴(yán)格的：第一，弟子要把以往的所學(xué)全部放下，放空；第二，弟子在跟師的過程中，只能接受這一位老師的傳授；第三，弟子所讀的書，所看的學(xué)習(xí)資料，必須先經(jīng)過老師的認(rèn)可。這三個條件是有期限的，一般是三到五年。之后，弟子有了扎實的根基，才可以旁涉百家，此時既能取長補短，又能屹立不搖。

2 中醫(yī)師承教育的核心要求

中醫(yī)師承教育有三方面的核心要求，分別是精神品質(zhì)的傳承、臨床經(jīng)驗的傳授和治學(xué)方法的建立。

2.1 精神品質(zhì)的傳承 中醫(yī)傳統(tǒng)教育，非常強調(diào)醫(yī)生個人修養(yǎng)的建立。師承教育在教學(xué)內(nèi)容上注重優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)與熏陶，在學(xué)習(xí)形式上注重師生朝夕相處，在生活、學(xué)習(xí)、臨床等方面密切接觸，這些都非常有利于師生之間精神品質(zhì)的傳承。

2.2 臨床經(jīng)驗的傳授 中醫(yī)學(xué)是一門實踐性、經(jīng)驗性很強的復(fù)雜性學(xué)科，有明顯的技藝特征。若不經(jīng)過嚴(yán)格的臨床診療技能培訓(xùn)與長期反復(fù)的實踐磨練，很難成為一名合格的臨床醫(yī)師[6]。師承教育能夠?qū)⒗蠋煹呐R床思維和經(jīng)驗技能在較短的時期內(nèi)，有效地傳授給學(xué)生，這就大大縮短了中醫(yī)的成才周期。

2.3 治學(xué)方法的建立 “授人與魚，不如授人與漁”，老師的臨床經(jīng)驗雖然彌足珍貴，但引導(dǎo)學(xué)生走上一條自我學(xué)習(xí)、自我成長的道路則顯得更為重要。因為臨床經(jīng)驗是靜態(tài)的、有限的，正確有效的治學(xué)方法才能使學(xué)生不斷提升，最終成為高水平的中醫(yī)人才。良好的師承教育，不僅能達(dá)到臨床經(jīng)驗傳承的目的，還能使學(xué)生盡早掌握令其受益終生的治學(xué)方法。

3 經(jīng)方醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢

經(jīng)方醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一個學(xué)術(shù)分支（簡稱經(jīng)方），主要是指醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中所創(chuàng)立的臨床醫(yī)學(xué)體系。經(jīng)方醫(yī)學(xué)講求辨證準(zhǔn)確、用藥精煉，臨床如果運用得當(dāng)，常有立竿見影的療效，因此，歷代名醫(yī)無不推崇。加強經(jīng)方醫(yī)學(xué)的研究與傳承，是當(dāng)前以及今后我國中醫(yī)藥界一項十分重要而緊迫的任務(wù)[7]。目前，中醫(yī)高等院校仍存在無系統(tǒng)的經(jīng)方醫(yī)學(xué)專業(yè)的教材，《傷寒論》 《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典課程存在學(xué)時不足、教學(xué)力量匱乏等問題。若將經(jīng)方醫(yī)學(xué)做為中醫(yī)師承教育的落腳點，不僅可以強化經(jīng)方醫(yī)學(xué)的研究與傳承，也有利于中醫(yī)師承教育的發(fā)展。經(jīng)方醫(yī)學(xué)在中醫(yī)師承教育中具體有以下三方面優(yōu)勢。

3.1 有利于精神品質(zhì)的傳承 《傷寒雜病論》張仲景原序蘊含著豐富的人文精神，對于修身養(yǎng)性有很高的指導(dǎo)價值。張仲景在序文的開篇，用了大量的筆墨對當(dāng)世之人“一味追求名利，卻不學(xué)習(xí)調(diào)養(yǎng)身心之道”的做法表示無限感慨，他說：“哀乎，趨世之士，馳競浮華，不固根本，忘軀徇（通“殉”）物，危若冰谷，至于是也”。這些文字直觀上看，是感慨世人忘軀徇物、愚昧可憐；而其對后世學(xué)者更大的啟示則是：我們不要被物欲所累，應(yīng)盡早學(xué)習(xí)調(diào)養(yǎng)身心、修福修慧之道。從自己的修身做起，進(jìn)而推己及人，在醫(yī)療實踐中，養(yǎng)成高尚的醫(yī)德。所以，黃煌教授[8]說：“在諸多的名醫(yī)中，我獨敬佩經(jīng)方家”“經(jīng)方家大多性格直率，敢于直言，不隨波逐流，更嫉惡如仇”“經(jīng)方家的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德最為可敬”。正因為如此，在歷代名醫(yī)當(dāng)中，經(jīng)方家是一個獨具一格的群體，他們高尚的精神品質(zhì)也通過師承的模式代代相傳。

此外，學(xué)習(xí)經(jīng)方、使用經(jīng)方，內(nèi)心會比較踏實。因為這是幾千年承傳下來的經(jīng)驗，歷代有大量的案例以資借鑒。用對則有效，并且知道為什么有效，這些經(jīng)驗也可以很快得以積累；即便用錯了，沒有效，甚至病情加重，醫(yī)者通過反思也清楚自己的過失在哪里，進(jìn)而做出相應(yīng)的調(diào)整和變化?！墩撜Z》當(dāng)中，記錄了子貢的一段話：“君子之過也，如日月之食焉。過也，人皆見之；更也，人皆仰之?！弊鳛獒t(yī)者，對自己的臨床得失，應(yīng)該做到心中有數(shù)。相對來說，從事經(jīng)方醫(yī)學(xué)，更容易做到這一點。

3.2 有利于臨床經(jīng)驗的傳承 對于中醫(yī)師來說，臨床經(jīng)驗的傳承和積累至關(guān)重要。經(jīng)方師承模式在臨床經(jīng)驗傳承方面的優(yōu)勢主要有以下兩方面。

3.2.1 有大量可借鑒的經(jīng)方醫(yī)案 歷代經(jīng)方醫(yī)家積累了大量的臨床案例可供借鑒。民國時期的著名學(xué)者章太炎先生對中醫(yī)頗有研究，他說：“自古至今這幾千年來，中醫(yī)的成績，醫(yī)案最著。”可見，他是崇尚實用的。醫(yī)案記載的是實實在在的治病過程，他認(rèn)為這對后世學(xué)者最有借鑒價值。筆者認(rèn)為，在太炎先生原話后面，應(yīng)該再加上一句：“而在歷代醫(yī)案當(dāng)中，經(jīng)方醫(yī)案最為寶貴?！币驗榻?jīng)方的藥物組成非常精練，經(jīng)方醫(yī)案的處方也相對穩(wěn)定。這樣的特點，使得經(jīng)方醫(yī)案易學(xué)易用，具有很好的指導(dǎo)性和啟發(fā)性。歷代經(jīng)方醫(yī)案疊加起來，就是一個巨大的寶庫，可以供后世學(xué)者研究借鑒。比如，若想繼承桂枝湯的臨床經(jīng)驗，我們就可以搜集歷代名醫(yī)使用桂枝湯的醫(yī)案來看，這些醫(yī)案數(shù)量之多，病種之廣，思路之精，療效之宏，會讓后世學(xué)者大開眼界。

眾所周知，科學(xué)研究一個核心要求就是“可重復(fù)性”。評價一項研究的結(jié)論是否具有科學(xué)性，就看它是否可以重復(fù)：同樣的實驗對象，在同樣的實驗條件之下，能否得出同樣的結(jié)果。經(jīng)方醫(yī)案的可重復(fù)性非常好，通過研讀前輩的經(jīng)方驗案，即可以很好地傳承其臨床經(jīng)驗。如果我們立志傳承經(jīng)方醫(yī)學(xué)，歷代經(jīng)方名醫(yī)都是我們的老師，他們的臨床經(jīng)驗，我們都可以得到。

3.2.2 經(jīng)方醫(yī)家有較高的臨床水平 經(jīng)方醫(yī)家臨床水平較高，具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者認(rèn)為，經(jīng)方醫(yī)學(xué)對醫(yī)生有三個層次的要求：第一個層次，相對比較簡單，稱之為“機械對應(yīng)”。它要求對《傷寒論》 《金匱要略》的條文非常熟悉，做到爛熟于胸。這樣，當(dāng)面對病人的時候，就能將病人的臨床表現(xiàn)和所學(xué)的條文馬上對應(yīng)起來。臨床中，這種情況非常多見，一旦對應(yīng)上的話，療效就會非常好，這是初步階段。第二個層次，就相對高一些了，稱之為“高層次的整體思維”。這里所說的“高層次的整體思維”，涵蓋了我們后世所謂的八綱辨證、病性辨證，還有臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等所有辨證方法。因此，我們在運用經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨治疾病的時候，需要從更高的視角去整體把握以上各種辨證方法。第三個層次，稱之為“靈性思維”，這個層次是很高的，有時候難以用語言來描述。也就是說，一個表象出現(xiàn)在醫(yī)者面前，醫(yī)者可以通過表象一眼看到它深層次的東西，而這個深層次的東西不一定能用現(xiàn)代中醫(yī)的語言說清。張仲景高明之處就在這里，先介紹一組臨床表現(xiàn)，緊接著就列出相應(yīng)的處方，而不解釋中間的思維過程，需要學(xué)者自己去開發(fā)這種“靈性思維”。只有“以心會心”，才能達(dá)到這種狀態(tài)。歷代經(jīng)方醫(yī)家在以上三個層次上都有不同程度的體悟，形成了一個具有較高臨床水平的群體，這就非常有利于師徒之間臨床經(jīng)驗的傳承。

3.3 有利于治學(xué)方法的建立

3.3.1 學(xué)醫(yī)宜從《傷寒論》入手 對于初學(xué)者，經(jīng)方醫(yī)學(xué)是一個非常好的入門途徑，也是有助于將來提高的堅實基礎(chǔ)。清末名醫(yī)陸九芝在《世補齋醫(yī)書》里談到學(xué)習(xí)中醫(yī)的次第（先后順序）問題。他說：“學(xué)醫(yī)從《傷寒論》入手，始而難，既而易；從后世分類書入手，初若易，繼則大難矣。”就是說，我們學(xué)醫(yī)，如果從《傷寒論》入手，剛開始，可能會覺得很難。因為它不解釋病理、藥理。然而，通過不斷地研讀和實踐，學(xué)者能自己悟出很多東西，漸漸地，臨床看病也就容易了。

如果從后世分類書（比如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》） 入手，學(xué)習(xí)之初，好像挺簡單的。因為：一方面，它把病理、藥理都論述得很清楚；另一方面，它的內(nèi)容編排層次分明，似乎可以“按圖索驥”（如遇到“頭痛”為主癥的病人，就可以直接檢索《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“頭痛”一節(jié)，其下又分了8個不同具體證型）。但是，學(xué)到最后，你會覺得非常難——“大難”。什么是“大難”？對于醫(yī)者而言，臨床沒有效果，就是“大難”。為什么會沒有療效？因為剛?cè)腴T的時候，沒有抓住“經(jīng)”，沒有掌握“大綱大法”，沒有建立經(jīng)方醫(yī)學(xué)的大格局。如果從后世分類書入門，相當(dāng)于一下子進(jìn)到了小框框里面，沒有建立大格局，臨床遇到復(fù)雜性問題自然就解決不了。

3.3.2 經(jīng)方醫(yī)學(xué)具有清晰的辨治思路 經(jīng)方醫(yī)學(xué)有著嚴(yán)密的理論構(gòu)架，后世總結(jié)出的“六經(jīng)統(tǒng)百病”“方證相應(yīng)”等治學(xué)方法也自成體系，且施于臨床卓有成效。雖然關(guān)于六經(jīng)的實質(zhì)，自古以來有所爭論（目前比較公認(rèn)的是：六經(jīng)涵蓋了氣化、陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑等相關(guān)理論）；但統(tǒng)觀《傷寒論》原文的編排體例，我們不難發(fā)現(xiàn)：仲景是先辨六經(jīng)（原文應(yīng)為“六病”），繼辨方證?？梢哉f，整部《傷寒論》的辨治體系是六經(jīng)辨證與方證辨證（后世稱為“方證相應(yīng)”）的結(jié)合。

六經(jīng)辨證以每經(jīng)的“提綱證”為核心依據(jù)，如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！倍阶C辨證則以條文的證和方為依據(jù)，如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！毙は嗳缃淌赱9]指出：《傷寒論》證和方的關(guān)系有“主之”“宜”“可與”“不可與”的區(qū)分，表示證和方的關(guān)聯(lián)程度不同，主之的關(guān)聯(lián)程度最高，療效最好，可以達(dá)到方到證除的特效，稱為“特異性方證”；只有沒有方可用的證才用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的方法，即現(xiàn)在所稱的“辨證論治”。

我們可以把經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨治思路簡要總結(jié)為“三部曲”：首先，深刻理解“六經(jīng)”以及“六經(jīng)”提綱證的內(nèi)涵，建立“六經(jīng)辨證”的思維模式；其次，以方證辨證為落腳點指導(dǎo)臨床實踐；最后，如果遇到方證辨證無法解決的臨床問題，則參考“后世分類書”，嘗試“辨證論治”的方法。

4 小結(jié)

國務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030）》中，明確提出了“建立中醫(yī)藥師承教育培養(yǎng)體系，將師承教育全面融入院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育?！苯?jīng)方醫(yī)學(xué)在中醫(yī)師承教育中有著舉足輕重的地位，不僅有利于精神品質(zhì)和臨床經(jīng)驗的傳承，更有利于治學(xué)方法的建立。我們應(yīng)在今后的教育實踐中進(jìn)一步探討其具體的實施模式，使師承教育更好地融入院校教育，提高中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

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