翻轉(zhuǎn)課堂在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用※

施 揚 陸玲丹 阮紅芬 周印廷 段家峰 陸征宇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437）

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)是運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)，利用現(xiàn)代科技手段，研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律和診療技術(shù)，是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的臨床學(xué)科。該學(xué)科專業(yè)性強，內(nèi)容復(fù)雜抽象難懂，臨床病種繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，往往是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點。在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)中如何優(yōu)化教學(xué)方法，發(fā)掘有效的輔助教學(xué)手段，使課堂學(xué)習(xí)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合，增加醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性并發(fā)揮主觀能動性，更好地實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，是醫(yī)學(xué)臨床教師面臨的新挑戰(zhàn)。為了收獲更好的教學(xué)效果，我們需要在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中引入新的教學(xué)方法。

1 什么是翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂（flipped/inverted classroom），是課程教師提供以教學(xué)視頻為主要形式的學(xué)習(xí)資源，學(xué)生在上課前完成對課程內(nèi)容的自主學(xué)習(xí)，師生在課堂上一起完成作業(yè)答疑、協(xié)作探究和互動交流等活動的一種極具影響力的新型教學(xué)模式[1]。這一教學(xué)模式中，通過對知識傳授和知識內(nèi)化的顛倒安排，重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，學(xué)生能夠獲得更深層次的理解，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。

2 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中存在的問題

在長期的教學(xué)探索以及和學(xué)生的交流過程中，我們發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)存在著以下一些問題：（1）學(xué)生在課堂上對具體疾病尚無感性認(rèn)識，對較為抽象的理論知識不易理解；（2）神經(jīng)系統(tǒng)與人體各系統(tǒng)聯(lián)系緊密，課本中的知識點分散，疾病種類繁多，無法完全依賴課堂補充足夠的病例，且在醫(yī)患矛盾突出、患者維權(quán)意識不斷增強的醫(yī)療背景下更顯不足；（3）學(xué)生存在從完成理論學(xué)習(xí)至臨床實習(xí)階段相隔時間長造成知識點遺忘的問題，以至于老師需要花較多時間用于講授各種本可以課下自學(xué)的知識點，談不上主動理論聯(lián)系實踐、建立臨床思維，更沒有充分時間開展病例討論等互動，也無法與患者進行深入有效的溝通；（4）在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂上教授神經(jīng)內(nèi)科疾病時，大多按照課本進行按部就班的教學(xué)，但是在臨床帶教時，神經(jīng)內(nèi)科住院患者所患疾病往往不完全符合課本上列出的病種，而更可能是數(shù)個系統(tǒng)疾病的綜合，其病史、癥狀和體征極為復(fù)雜。

3 翻轉(zhuǎn)課堂在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用可解決中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中某些疾病典型病例不足的問題，利用多媒體教學(xué)向?qū)W生提供典型病例的圖片、視頻等資料，特別是將發(fā)作性疾病的發(fā)作過程及時地記錄下來，制成視頻并輔以文字和語言講解，使學(xué)生對疾病的表現(xiàn)有一個直觀的感性認(rèn)識，加深學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的理解和記憶，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣都有幫助。

學(xué)生課前利用碎片化時間，通過多媒體及網(wǎng)絡(luò)資源自主掌握教學(xué)大綱所要求的相關(guān)知識點，有助于合理安排自己的學(xué)習(xí)時間。在課堂上把課前學(xué)習(xí)中的體會及產(chǎn)生的疑問通過課堂匯報和交流的形式表達(dá)出來，有助于深入理解理論課的內(nèi)容，提高口頭表達(dá)能力及臨床思維能力。這樣教師則無需過多贅述基本的書本知識，而是根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題，相應(yīng)調(diào)整教學(xué)的側(cè)重點，將更多的時間用于針對性答疑解惑，組織病例討論，講授臨床思維、醫(yī)患溝通技巧[2]。

這種“教”與“學(xué)”的翻轉(zhuǎn)，解決了中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中學(xué)習(xí)內(nèi)容枯燥、難懂、信息量大的問題，促進學(xué)生對知識的理解、吸收與運用，提高了學(xué)生對中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣。同時，通過對學(xué)生進行中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合思路的訓(xùn)練，提高學(xué)生的溝通、協(xié)助、診治能力，實現(xiàn)學(xué)生處于主體地位、教師居于主導(dǎo)地位的新教學(xué)理念[3]。

4 探索和實踐可翻轉(zhuǎn)課堂在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

4.1 課前學(xué)習(xí) 以腦血管疾病為例，課前教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求制作教學(xué)視頻及知識點復(fù)習(xí)題，引導(dǎo)學(xué)生進行思考，內(nèi)容包括發(fā)病機制、臨床特點和診斷治療。以臨床特點為例，播放典型癥狀、體征及輔助檢查的圖片，給學(xué)生留下深刻的印象[4]。教師圍繞知識點提供中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)專業(yè)參考書目或電子圖書資料庫，要求學(xué)生復(fù)習(xí)腦血管病的解剖、生理、病理，中風(fēng)病的“理法方藥”等基礎(chǔ)知識，結(jié)合教材和相關(guān)典型病例的圖片，熟悉腦血管的血供分布及其定位癥狀和體征、辨證分型，通過網(wǎng)絡(luò)等資源自主完成課前練習(xí)并總結(jié)問題，帶著未解決的問題進入課堂，鍛煉學(xué)生獲取及整理信息的能力[5]。

4.2 課堂互動 在課堂上，教師針對學(xué)生課前提出的問題歸納分類，設(shè)計相應(yīng)的討論主題，加深學(xué)生對腦血管疾病的初步認(rèn)識。教師提供數(shù)個典型及不典型的臨床病例讓學(xué)生進行分析并提出疑問，然后通過分組討論的形式分析解決問題。主要從臨床的角度，由學(xué)生對病例進行分析，提出中醫(yī)及西醫(yī)診斷、診斷依據(jù)，列舉出需要與該疾病進行鑒別診斷的疾病，反復(fù)鞏固腦血管的血供分布及其定位癥狀和體征，由此延伸出對各個知識點的設(shè)問，結(jié)合中西醫(yī)臨床知識，讓學(xué)生們在實際應(yīng)用中掌握中醫(yī)的“證”與西醫(yī)的“病”的關(guān)系，貫穿各基本學(xué)習(xí)點的主要內(nèi)容。使學(xué)生能夠逐步地理解，不再感到學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多和枯燥，使基礎(chǔ)理論和臨床實踐有著很好的結(jié)合。

4.3 課后評價 學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題，再通過課堂老師解答解決問題這一學(xué)習(xí)模式，能夠全面地掌握所學(xué)知識的要點，并且培養(yǎng)了分析問題、解決問題的能力，為今后臨床工作打下了堅實的方法學(xué)基礎(chǔ)，培養(yǎng)了學(xué)生終身學(xué)習(xí)的意識。為檢測課堂教學(xué)效果，教師可以進行當(dāng)堂測試，當(dāng)堂打分，并將其作為總評成績的一部分，這樣既是對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評判，又可促使學(xué)生鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容，翻轉(zhuǎn)課堂這一學(xué)習(xí)過程既可達(dá)到教學(xué)要求，又可為教學(xué)過程考核提供參考[6]。

5 思考

5.1 翻轉(zhuǎn)課堂在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的推廣應(yīng)用具有很大價值 中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)和神經(jīng)生化學(xué)等基礎(chǔ)上的專門學(xué)科，具有高度的理論性和實踐性。與其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課一樣，它不單有本學(xué)科自己的體系，而且與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)橋梁課和其它專業(yè)課之間的關(guān)系極為密切。但是由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)不易辨別，不少結(jié)構(gòu)看不見、摸不著，學(xué)生普遍認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)抽象難懂、聯(lián)系復(fù)雜[5]。多數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)時一知半解，為了應(yīng)付考試不得不死記硬背，進入臨床實習(xí)階段后理論課所學(xué)的那些死記硬背的解剖知識已經(jīng)所剩無幾。讓學(xué)生根據(jù)病史、癥狀和體征，根據(jù)解剖知識去分析病灶位于神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，這無疑是難如登天[7]。傳統(tǒng)教學(xué)過程通常包括知識傳授和知識內(nèi)化兩個階段。知識傳授是通過教師在課堂中的講授來完成，知識內(nèi)化則需要學(xué)生在課后通過作業(yè)、操作或者實踐來完成的[8]。翻轉(zhuǎn)課堂的成功得益于探究性學(xué)習(xí)和基于項目學(xué)習(xí)促發(fā)的學(xué)生自學(xué)主動性[9]。翻轉(zhuǎn)課堂基于神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)特點，如何優(yōu)化教學(xué)方法，發(fā)掘新的、有效的輔助教學(xué)手段，使課堂學(xué)習(xí)與自主學(xué)習(xí)相結(jié)合，增加醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性并發(fā)揮主觀能動性，提高學(xué)生課余時間的利用率，并把課堂讓位于較深層次的理解與實踐知識，更好地實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。因此，翻轉(zhuǎn)課堂在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用前景廣闊。

5.2 翻轉(zhuǎn)的目的是增加效率 翻轉(zhuǎn)是讓學(xué)生更自主地學(xué)習(xí)，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，盡量不要增加學(xué)生的學(xué)習(xí)時間。翻轉(zhuǎn)不是通過增加學(xué)生總學(xué)習(xí)時間來提高效率，而是通過設(shè)計、改造教學(xué)活動提高單位時間學(xué)習(xí)效率?，F(xiàn)在的很多課堂，比如學(xué)時量很大的醫(yī)學(xué)教學(xué)，教師迫于教學(xué)進度，課堂上大量、快速灌輸知識點，學(xué)生思考和討論以及實踐不夠，即使有預(yù)習(xí)內(nèi)容，也是泛泛的章節(jié)目錄之類，缺乏針對性指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)是強調(diào)實踐和臨床思維訓(xùn)練的學(xué)科，課堂教學(xué)應(yīng)該注重這些能力培養(yǎng)[10]。

5.3 培養(yǎng)能適應(yīng)翻轉(zhuǎn)教學(xué)的師資 教師首先要花精力在設(shè)計上，優(yōu)秀的設(shè)計令翻轉(zhuǎn)教學(xué)事半功倍?？茖W(xué)的翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計和實施，能有效指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，并在不擴大課堂學(xué)時的情況下促進學(xué)習(xí)的內(nèi)化、深化、拓展、實踐化。課堂組織上，教師要善于就課程內(nèi)容向?qū)W生發(fā)問并要求其回答，并協(xié)調(diào)學(xué)生在課堂上完成各種任務(wù)、作業(yè)、討論、測試，這也對教師的能力水平提出較高要求。針對翻轉(zhuǎn)課堂授課者應(yīng)加強培訓(xùn)，并促其不斷實踐，同時做到適者上崗。不僅要求教師扎實地掌握本學(xué)科及相關(guān)中西醫(yī)學(xué)科的知識，還要要求教師有較豐富的臨床經(jīng)驗以及靈活運用知識的能力，通過最新的國內(nèi)外文獻(xiàn)能夠?qū)λv的疾病有充分的認(rèn)識。因此教學(xué)模式并不是簡單地將上課形式改為討論式或引導(dǎo)式教學(xué)，教師必須在平時注重各方面知識的積累，提高自身素質(zhì)，以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

臨床帶教不應(yīng)是一種固定的、封閉的模式，其教學(xué)指導(dǎo)思想應(yīng)當(dāng)是開放的，通過不斷吸收新的教學(xué)經(jīng)驗，從而不斷地充實和發(fā)展。翻轉(zhuǎn)課堂在其他領(lǐng)域的教學(xué)中已取得了一定的成績，相信通過不斷的探索、實踐、學(xué)習(xí)與總結(jié)，最終可創(chuàng)設(shè)出符合中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)特點的“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式，提高中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，并切實有效地用于培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)用能力，進一步提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能和臨床診療思路，達(dá)到培養(yǎng)人才的最終目的。

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