中醫(yī)皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題及對(duì)策探討

王海亮李長(zhǎng)慧劉慶楠唐 鵬景 瑛*

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長(zhǎng)春 130117）

目前中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為每位中醫(yī)臨床醫(yī)師教育培養(yǎng)的必經(jīng)階段[1]。皮膚性病學(xué)是一門涉及面廣、以皮損復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床學(xué)科，在診斷上具有直觀性和復(fù)雜性的特點(diǎn)。培養(yǎng)具有理論功底扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的應(yīng)用型人才，正是現(xiàn)階段臨床住培帶教面臨的根本任務(wù)。在帶教中我們發(fā)現(xiàn)以下問題：由于皮膚病專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，學(xué)習(xí)興趣不高；單純以教師為中心，以學(xué)生被動(dòng)接受的傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式，難以取得好的學(xué)習(xí)效果；傳統(tǒng)的考核方式不能反映學(xué)生對(duì)知識(shí)的真實(shí)掌握程度。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，我們采用以下的對(duì)策進(jìn)行改進(jìn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 夯實(shí)基礎(chǔ) 做好理論知識(shí)培訓(xùn)

皮膚性病學(xué)是一門強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)的學(xué)科，同病異表，異病同表的現(xiàn)象在臨床上十分常見，需要運(yùn)用縝密的辯證思維和橫排縱比的聯(lián)想思維，從不同表現(xiàn)形式的臨床癥狀和體征及化學(xué)檢查中提煉有價(jià)值的診斷信息[2]。中醫(yī)皮膚學(xué)課程作為中醫(yī)外科學(xué)的一部分，內(nèi)容多，但大學(xué)課程的學(xué)時(shí)比較少，部分內(nèi)容課堂無法講授，學(xué)生僅憑課堂所學(xué)的知識(shí)是不能解決臨床實(shí)際問題的。并且學(xué)生來臨床進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)，與理論講授間隔時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)生對(duì)課堂講授的理論知識(shí)掌握程度出現(xiàn)不同程度的下降。與內(nèi)科疾病不同，皮膚病主要以皮損為臨床主要癥狀，具有專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。既往學(xué)生在其他科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)，部分科室疾病有共性及交叉部分，而對(duì)于皮膚疾病學(xué)生則比較生疏。針對(duì)學(xué)生皮膚理論知識(shí)基礎(chǔ)薄弱、臨床上生疏的問題，我們會(huì)選科室常見病和多發(fā)病進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，使學(xué)生掌握常見疾病基本的理論知識(shí)。皮膚疾病的主要皮損表現(xiàn)包括原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損，對(duì)于初學(xué)者來說，僅僅通過教材上的文字描述、老師的講解是很難掌握其特點(diǎn)的。我們采取多媒體教學(xué)的方式進(jìn)行理論講授。多媒體教學(xué)集視、聽效果于一體，結(jié)合圖例展示、文字說明和教師講解，具有很強(qiáng)的整合能力，能夠?qū)W(xué)生形成多種感官刺激，促進(jìn)形象記憶，極大地提高了教學(xué)效率[3]，且具有綜合能力強(qiáng)、教學(xué)信息量大、教學(xué)內(nèi)容豐富、直觀生動(dòng)、教案內(nèi)容規(guī)范等諸多優(yōu)點(diǎn)，在皮膚性病學(xué)教學(xué)中得到普遍應(yīng)用[4]。除了注重老師講解外，我們注意到了課后學(xué)習(xí)的重要性。我們將教學(xué)課件、教學(xué)視頻、皮損圖庫、視頻網(wǎng)站等通過微信或者郵件的形式分享給學(xué)生，便于學(xué)生學(xué)習(xí)使用。給學(xué)生布置適當(dāng)?shù)恼n后作業(yè)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。只有深厚的理論知識(shí)做支撐，學(xué)生才能更好的將理論與實(shí)際聯(lián)系起來，臨床中才能積極思考，學(xué)習(xí)起來才有濃厚的興趣。

2 采取多種帶教形式 激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣

在皮膚科住培帶教中，我們采用LBL、PBL、CBL綜合教學(xué)法，使學(xué)生在臨床中深刻地理解疾病的特點(diǎn)，提高他們獨(dú)立解決問題能力，培養(yǎng)臨床思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。皮膚病的病人大多以門診為主，學(xué)生可通過觀摩老師診療患者的過程進(jìn)行學(xué)習(xí)。由于門診患者量比較大，帶教老師只能針對(duì)典型病例進(jìn)行講解，這種帶教方法與以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）類似。雖然是以教師講授為中心，但是在皮膚門診的臨床帶教中是非常現(xiàn)實(shí)、有效的方法。比如臨床比較常見疾病痤瘡、濕疹、蕁麻疹、帶狀皰疹，學(xué)生通過大量的臨床觀摩，學(xué)習(xí)帶教老師診療過程，能夠?qū)@些常見疾病進(jìn)行診療。有些疾病病因復(fù)雜，治療困難，需要學(xué)生掌握的內(nèi)容較多，在門診帶教時(shí)不能夠系統(tǒng)講解。比如銀屑病這種病因復(fù)雜、治療困難、容易復(fù)發(fā)的疾病，我們會(huì)采用問題教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）。將學(xué)生分組，讓學(xué)生回去查閱銀屑病的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診療方法、注意事項(xiàng)等資料，先在組內(nèi)進(jìn)行討論交流，自主學(xué)習(xí)。然后每個(gè)小組選派一名同學(xué)采取PPT形式對(duì)討論的內(nèi)容及存在的問題進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)結(jié)束后再次組織同學(xué)進(jìn)行討論，最后，老師對(duì)存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，總結(jié)歸納。我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，學(xué)生有很強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)問題也有深刻的見解，學(xué)生的潛力被發(fā)掘出來。在同學(xué)討論中，學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，也會(huì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)。對(duì)于中醫(yī)辨證的學(xué)習(xí)，由于不同的辨證方法、不同的臨床思維、不同的知識(shí)背景、不同的動(dòng)手能力，決定著學(xué)生對(duì)同一個(gè)問題會(huì)有不同的見解，PBL教學(xué)方法更加適合中醫(yī)臨床辨證的教學(xué)，在討論中交流學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)法最大限度地通過問題的呈現(xiàn)來培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性與積極性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與思維，提高了學(xué)習(xí)效率。療區(qū)的臨床帶教主要采用案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教學(xué)法是基于PBL發(fā)展而來的全新教學(xué)模式。教學(xué)模式以典型病例討論為內(nèi)容，學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對(duì)疾病的診治有充分認(rèn)識(shí)和理解[5]。CBL發(fā)揮學(xué)生的主體參與作用，讓學(xué)生進(jìn)行思考分析，從而強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，并提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。比如天皰瘡，這種病例比較少見，病情比較復(fù)雜，對(duì)這樣的病例，我們會(huì)帶學(xué)生觀察患者的皮損，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w格檢查，讓學(xué)生詢問病情，然后讓學(xué)生回去查閱天皰瘡相關(guān)資料，針對(duì)該病進(jìn)行學(xué)習(xí)，找出存在的問題，制定出診療方案，學(xué)生可針對(duì)其中問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并在臨床中觀察患者的轉(zhuǎn)歸、愈后及出現(xiàn)的其他問題。教師不追求統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案，鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的見解，更注重培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維。有研究表明，CBL聯(lián)合PBL注重思維過程而非結(jié)果，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自我發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維和動(dòng)手操作能力、提高了學(xué)生的信息素養(yǎng)、提高了學(xué)習(xí)效率[5]。在帶教中，我們采用綜合的帶教模式，避免了單一的帶教模式的弊端，提高了學(xué)習(xí)效果，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3 采用機(jī)考及現(xiàn)場(chǎng)考核模式 檢驗(yàn)學(xué)生診療能力

新時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求是扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，良好的臨床實(shí)踐能力，終身學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力等綜合素質(zhì)全面的人才，而非只會(huì)背書通過考試的書呆子[6]。以往由于條件限制，一般皮膚考試以文字試卷的形式進(jìn)行，很少有圖片，彩圖更是少有，學(xué)生可能在筆試中取得很好的成績(jī)，但是臨床上卻不能準(zhǔn)確診療疾病。單純的理論考試不能充分反映學(xué)生對(duì)皮膚病知識(shí)的掌握及運(yùn)用能力。我們通過建立計(jì)算機(jī)題庫，將疾病的圖片和病史等文字內(nèi)容同時(shí)錄入到題庫中，通過計(jì)算機(jī)上機(jī)考試，隨機(jī)抽題，圖文并茂，盡量模擬臨床上患者真實(shí)狀態(tài)，檢驗(yàn)學(xué)生的診療水平，而不單是文字上的表述。如果學(xué)生只是單純的理論學(xué)習(xí)，不認(rèn)真臨床實(shí)踐，通過機(jī)考的方式，學(xué)生是不能取得好成績(jī)，達(dá)不到學(xué)習(xí)目的。除了機(jī)考外，我們還采用臨床現(xiàn)場(chǎng)考核。學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)、臨床學(xué)習(xí)一段時(shí)間后，選取部分門診新來的皮損典型患者，對(duì)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，讓學(xué)生進(jìn)行診斷、辨證、處方用藥。教師可以通過實(shí)例來考核學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握與運(yùn)用能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)家對(duì)符合培養(yǎng)規(guī)定的醫(yī)生培養(yǎng)的主要方式，是目前我國(guó)培養(yǎng)具有綜合素質(zhì)的高質(zhì)量醫(yī)師的核心環(huán)節(jié)[7]，中醫(yī)皮膚科帶教是其中不可或缺的組成部分。在住培帶教中及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，積極采取有效措施加以解決，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，帶動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，挖掘?qū)W生的創(chuàng)造性，以培養(yǎng)臨床思維能力和素質(zhì)教育為主要目的，為學(xué)生今后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。學(xué)無定法，教亦無定法。我們會(huì)在今后的教學(xué)中繼續(xù)摸索，以找到更適合中醫(yī)皮膚學(xué)科臨床住培帶教的教學(xué)方法。