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    中國穴位埋線療法系列講座(76)中西醫(yī)治療高血壓的研究進展※

    2018-02-08 18:34:01高敬輝楊才德王雙平金芝萍馬列勝
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)節(jié)高血壓病器官

    高敬輝 楊才德 王雙平 周 勇 金芝萍 趙 晶 馬列勝

    (1 七里河區(qū)中醫(yī)院針灸科,甘肅 蘭州 730050;2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科,甘肅 蘭州 730020)

    (上接第10期)

    全球大約10億人正在受到高血壓的困擾[1]。2002年調(diào)查數(shù)據(jù)表明,我國>18歲成人高血壓患病率約18.8%,保守估計我國約有2億多人患高血壓,約占全球高血壓人數(shù)的1/5[2]。高血壓是心腦血管相關(guān)疾病的一個最突出的危險因素,長期高血壓將導(dǎo)致多個靶器官損傷疾病,如:冠心病、心衰、中風(fēng)、微血管病以及腎臟損害,危害甚至高于高血壓病本身。因此,有效控制血壓并防治高血壓病引發(fā)的靶器官損傷是治療高血壓的關(guān)鍵。故研究有效控制血壓并能同時防治高血壓病引發(fā)的靶器官損傷的治療思路及方法有著很大的現(xiàn)實意義和社會效益。本文主要針對近年來的最新臨床研究成果作簡要綜述。

    1 高血壓病的診斷

    高血壓病是指以動脈血壓增高,伴有心、腦、腎和眼底等器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。正常血壓范圍為收縮壓100~140 mmHg(最高讀數(shù))和舒張壓60~90 mmHg(最低讀數(shù))。血壓持續(xù)等于或高于140/90 mmHg時,可診斷為高血壓。高血壓病的常見癥狀有眩暈、頭痛、心悸等,以及表現(xiàn)為神經(jīng)官能癥癥狀的失眠、健忘、耳鳴、情緒波動等[3]。

    2 西醫(yī)病理機制

    目前認為高血壓發(fā)病危險因素有:超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學(xué)研究也證明這三大因素與高血壓發(fā)病顯著正相關(guān)。目前被學(xué)術(shù)界普遍接受的致病機制[4]有以下幾種:(1)血管內(nèi)皮紊亂學(xué)說;(2)腎素-血管緊張素-醛固酮學(xué)說;(3)內(nèi)分泌學(xué)說;(4) 遺傳學(xué)說; (5) 鈉與高血壓; (6) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)與高血壓;(7) NO與高血壓;(8) 其他因素:如肥胖、吸煙、飲酒過多、低鉀攝入等與高血壓病的發(fā)生有密切關(guān)系。另外,長期緊張、壓抑、憂慮、人際關(guān)系緊張,也易患高血壓病。

    這些病理機制均會造成循環(huán)血量的異常增加和動脈血管、微血管的異常收縮而使血壓增高,以應(yīng)對器官組織對營養(yǎng)、氧的需求。

    3 中醫(yī)病因病機

    中醫(yī)學(xué)認為,高血壓的病位、病因、病機與肝的關(guān)系密切。病機主要是風(fēng)、火、痰、虛、瘀為患,病位在清竅,與肝、腎臟關(guān)系密切。因情志不遂,肝氣郁遏,五志過極化火?;蛞蛩紤]勞傷,心氣郁結(jié),亢盛為火?;馃醿?nèi)盛,或陰虛陽亢,發(fā)生高血壓。若火熱蘊于體內(nèi),周身脈絡(luò)皆損,因此,在高血壓的發(fā)生發(fā)展過程中,必然伴隨相關(guān)經(jīng)脈及臟器的病變?;馃嵫魵庋膫麣怅?,終致陰虛陽亢,臟腑失調(diào)?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“年六十,氣大衰,九竅不利?!彪S著年齡的增長,臟腑逐漸虛衰,風(fēng)、火、痰、瘀等留滯不去,致氣陰漸虛。氣血不利。《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,高血壓病的不寐、面紅、口苦、口干、眩暈等癥狀均以肝陽上亢癥狀為主,肝火亢盛、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動是最常見的證型。

    4 高血壓病的西醫(yī)治療

    4.1 治療目標(biāo) 主要治療目標(biāo)是:最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。應(yīng)當(dāng)治療所有可逆性心血管危險因素、靶器官損害和其他并存的疾病。

    降壓目標(biāo):原則是在患者能耐受的情況下,逐步降壓達標(biāo)。一般應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下;65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)降至150 mmHg以下;伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者,降至130/80 mmHg以下,腦卒中后的高血壓患者血壓應(yīng)低于140/90 mmHg。

    4.2 治療策略 一般按低危、中危、高危及很高危進行分層。評估患者的危險,在危險分層的基礎(chǔ)上作出短期及長期的合理治療方案。應(yīng)反復(fù)測量血壓,如果條件允許,盡可能進行全天候24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,同時應(yīng)評估靶器官損害情況,決定是否開始治療方案。

    4.3 常用藥物 目前新指南推薦以下藥物都適用于高血壓的初始及維持治療 (IA):ACEI/利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲達帕胺)/β受體阻滯劑/鈣通道拮抗劑/ARB。

    4.4 聯(lián)合治療 聯(lián)合治療的原則[5]是:(1)選擇藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補的藥物;(2)避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物;(3)聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效,加強靶器官保護;(4) 減少及抵消不良反應(yīng);(5) 長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用;(6)簡化治療方法,盡可能降低費用。依據(jù)DASH原則,WHO ISH 1999年主張合理的藥物聯(lián)合方案[6]具體如下:(1)利尿劑和ACEI或ARB;(2) 利尿劑和β受體阻滯劑;(3) β受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑;(4)鈣拮抗劑和ACEI或ARB;(5) β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

    5 高血壓病的中醫(yī)治療

    5.1 中藥治療研究進展 對于高血壓的中醫(yī)辨證分型目前沒有一個各方均認可的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的特點,很多中醫(yī)前輩分型不同,治療方法多樣。藍福平[7]將高血壓病分5型:心肝陽盛,肝腎陰虛型,肝風(fēng)內(nèi)動型,陰陽俱虛型,脾胃氣虛型。韓學(xué)杰[8]將高血壓病分為4型:痰濕壅盛證,陰虛陽亢證,氣血兩虛證。李秀峰等[9]將高血壓病分6型:肝陽亢盛,陰虛陽亢型,陰陽兩虛型,脾虛肝旺型,脾虛及肺、脾肺氣虛型,痰濕壅盛型。曹曉琳[10]將高血壓病分為4型:肝火亢盛型,陰虛陽亢型,氣陰兩虛型,痰濁壅阻型。顧月珍等[11]將高血壓病患者分為4型治療:肝陽上擾型,陰虛陽亢型,腎精虧虛型,痰濁上擾型。張朝曦[12]將高血壓病并分為7型:肝陽上亢,熱毒亢盛,痰濁內(nèi)阻,氣滯血瘀,肝血不足,中氣不足,腎陽不足者。處方為辨證用藥常用方。

    目前,不論是根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則選方治療還是專方依據(jù)不同癥狀加減治療,在臨床當(dāng)中均取得了不錯的效果。但是我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn),利用中藥治療高血壓一般服用藥物療程較長,取效緩慢。很多患者因無法堅持治療,順應(yīng)性較差。

    5.2 針灸治療研究進展

    5.2.1 針刺療法 康明明等[19]取穴雙側(cè)人迎、合谷、太沖、曲池、足三里等治療高血壓,總有效率92.5%。俞華[20]取穴合谷、曲池、足三里、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、三陰交等,總有效率94%。于慧等[21]對1989—2012年3月1日國內(nèi)針刺治療原發(fā)性高血壓病的療效進行了研究,共初檢出372篇文獻,經(jīng)篩選后最終納入18篇文獻 (共1462例患者)進行分析,結(jié)果顯示,針刺治療高血壓病在降壓療效方面與西藥相同。

    5.2.2 放血治療 呂德可等[22]采用雙耳交替放血,總有效率88.8%。古麗努爾[23]取百會、腦戶、雙側(cè)血壓點 (經(jīng)外奇穴)、大椎等穴位,點刺放血,總有效率為94.6%。

    5.2.3 敷貼治療 經(jīng)多人實驗證明,服用降壓藥配合穴位敷帖對治療高血壓有著顯著的作用。張魏等[24]將30例門診1、2級高血壓的病人加用穴位敷貼治療,總有效率在84%以上。陳紅梅等[25]采用服用降壓藥物同時應(yīng)用中藥貼敷雙側(cè)涌泉穴。證明收縮壓與舒張壓均顯著降低。高血壓主要臨床表現(xiàn)頭暈頭痛、心悸惡心、耳鳴乏力等消失或明顯好轉(zhuǎn)。

    綜合上述研究成果來看,近年來中醫(yī)治療高血壓病的研究已經(jīng)取得一定進展。針灸和中藥治療高血壓都有一定的療效。但在臨床并未廣泛使用,主要原因是高血壓病臨床辨證分型復(fù)雜多變,中成藥的臨床作用機理尚不完全清楚,降壓中成藥也沒有合理使用。其實在治療效果方面,目前專家共識認為單純以血壓指標(biāo)評價療效很不夠,還應(yīng)對靶器官的損害的逆轉(zhuǎn)有一個評估,中醫(yī)藥在這方面具有一定的優(yōu)勢,理應(yīng)在高血壓的治療方面占有重要地位。

    5.3 埋線治療最新進展 穴位埋線,是將可吸收性外科縫線置入穴位內(nèi),利用線對穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以防治疾病的方法?!鹅`樞·終始》云:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內(nèi)而久留之?!薄端貑枴るx合真邪論》說:“靜以久留”,這是埋線法產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)針灸不同的是,穴位埋線結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的放血、創(chuàng)傷修復(fù)理論,將針灸療法中的進針、留針、行針、出針等療效綜合,延長了針刺時間及針感效果。穴位埋線早期因埋線工具限制及線體的排異反應(yīng)等在臨床中沒有大量開展。而近幾年微創(chuàng)埋線療法的出現(xiàn),埋線工具、線體、操作方法的改進,在高血壓的治療上發(fā)揮了重要的作用,得到了越來越多臨床醫(yī)生的認同。

    唐氏[26]在病變的特異反應(yīng)點上運用穴位埋線療法,雖總體有效率稍低 (57.90%),但6個月隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血壓升高。人民解放軍4891部隊醫(yī)院埋線治療,總有效率80.00%。溫氏[27]在辨證分型選穴的基礎(chǔ)上選取敏感反應(yīng)最明顯的穴位埋線,總有效率91.67%。鄭氏[28]在百會、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、太沖穴等為主穴埋線治療,總有效率92.00%。武氏[29]以雙側(cè)血壓點、心俞、肝俞、腎俞埋線,經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)血壓平穩(wěn),且以輕度高血壓患者效果較好,一般不用服用其他降壓藥。柏氏[30]以雙側(cè)血壓點、心俞、肝俞、腎俞為主穴埋線治療,總有效率98.33%。王氏等[31]取心俞、膈俞、肝俞、血壓點埋線,總有效率87.50%。張氏等[32]取雙側(cè)曲池、足三里、降壓點、太沖等穴位埋線后,降壓總有效率89.40%。秦氏[33]取雙側(cè)足三里、曲池、穴位埋線治療瘀阻腦絡(luò)型高血壓3個療程后,治療組降壓和癥狀總有效率分別為88.60%和85.70%。徐氏等[34]在治療頸性血壓異常時選雙側(cè)頸穴1和頸穴2,總有效率96.36%。血壓平均下降 (1.91±0.15)kPa,治療前后血壓有顯著性變化 (P<0.05)。此外,楊氏[35]通過制備藥線埋藏于所取穴位,總有效率93.33%。田氏等[36]取頑固性高血壓患者雙側(cè)心俞、肝俞、腎俞、血壓點為主穴,隨證配穴埋線并結(jié)合降壓西藥,治療總有效率為84.80%。胡氏[37]、李 氏[38]、張氏[39]等均用穴位埋線配合口服降壓西藥治療,發(fā)現(xiàn)綜合治療組在降壓及癥狀改善方面均優(yōu)于對照組。李氏等[40]采用穴位埋線配合口服硝苯地平緩釋片治療高血壓病,治療組癥狀總有效率為85.00%。文氏等[41]以太沖穴為主穴隨證選取配穴埋線聯(lián)合降壓西藥治療高血壓病療效突出,總有效率為97.40%,更能有效降低難治性高血壓患者的血壓。馬氏等[42]發(fā)現(xiàn)穴位埋線結(jié)合藥物治療在動態(tài)血壓情況、血壓晝夜節(jié)律改善良好,能更好地減輕或去除眩暈、頭痛、急躁易怒等癥狀。

    穴位埋線治療高血壓病的機理研究偏少,目前已知的研究成果總結(jié)如下:①復(fù)合刺激作用:穴位埋線作為一種綜合刺激療法,“留針”可產(chǎn)生持久而柔和的非特異性刺激沖動,經(jīng)脊髓后角上傳至大腦皮層,從而提高了中樞對病理刺激傳人興奮的干擾、抑制和替代,再通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)來調(diào)整臟腑,使達到治療疾病的目的。②提高機體的營養(yǎng)代謝:線體埋入穴位后可使肌肉合成代謝增高,分解代謝降低,肌蛋白、糖類合成增高,乳酸、肌酸分解代謝降低,從而提高機體的營養(yǎng)代謝[43]。③產(chǎn)生良性誘導(dǎo):埋線后可在大腦皮層區(qū)建立新的興奮灶,從而對病灶產(chǎn)生良性誘導(dǎo),緩解病灶放電,保證大腦皮層感覺區(qū)細胞機能的正常作用,達到消除疾病的目的[44]。此外李氏等[45]認為,其降壓機理可能為較長時間刺激穴位使神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)得到調(diào)整,患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低,抑制交感神經(jīng)反射,降低腎素活性、血管緊張素Ⅱ含量、醛固酮含量、心鈉素含量、降低血液黏滯度、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)微血管舒縮作用及灌流狀態(tài),通過反復(fù)刺激以恢復(fù)微血管應(yīng)有的良好緊張性狀態(tài),降低細小動脈的外周阻力,改善左心功能等使動脈血壓調(diào)節(jié)達到新的平衡。

    6 星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓最新進展

    星狀神經(jīng)節(jié)是由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成,有時還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié),其節(jié)后纖維廣泛分布C3-T12節(jié)段的皮膚區(qū)域。在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。目前,多認為星狀神經(jīng)節(jié)的治療作用主要有中樞神經(jīng)作用和周圍神經(jīng)作用兩方面,其通過調(diào)節(jié)丘腦的維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機能而使機體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常。星狀神經(jīng)節(jié)的穿刺具有一定的風(fēng)險,針刺和針刀等反復(fù)穿刺也會增加風(fēng)險次數(shù),近年來,星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線廣泛應(yīng)用于臨床,應(yīng)用新的穿刺手法回避了上述的風(fēng)險,并且增強了良性刺激的時間和療效,得到了臨床醫(yī)師的認可和使用。

    對星狀神經(jīng)節(jié)采用埋線的方式干預(yù),不僅在臨床上降低患者血壓水平,而且使血壓水平穩(wěn)定在一個正常的區(qū)間。同時通過配穴的埋線,調(diào)理氣血,使靶器官的損害減至最低。機體的反應(yīng)機制可不用啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來為缺血的器官供血。所以AngⅡ和ALD水平均降低。

    7 總結(jié)

    在過去的幾十年治療高血壓病的過程中,專家們逐漸發(fā)現(xiàn),單純的降低血壓是不夠的。高血壓治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是減輕或逆轉(zhuǎn)患者的終末器官損傷,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,從而延長壽命。積極尋找理想的抗高血壓藥物和研究有效、合理的治療方案迫在眉睫。隨著對高血壓發(fā)病機制研究的不斷深入,治療高血壓措施的研究正在由單純的降低血壓向改善高血壓并發(fā)癥轉(zhuǎn)變,新一代理想的治療高血壓方法應(yīng)該具有長效、高效、選擇性高、平穩(wěn)降壓的特點。更重要的是能逆轉(zhuǎn)心腦血管損害、保護靶器官、療效好、不良反應(yīng)少。穴位埋線從根本上調(diào)節(jié)機體的陰陽平衡,并能控制影響血壓波動的危險因素如失眠、焦慮、便秘等,從而有效改善高血壓引起的各種不適癥狀。以星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓,不僅在臨床上降低患者血壓水平,而且使血壓水平穩(wěn)定在一個正常的區(qū)間。同時通過配穴的埋線,調(diào)理氣血,使靶器官的損害減至最低。機體的反應(yīng)機制可不用啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來為缺血的器官供血。筆者認為這種方式治療高血壓所具有的優(yōu)勢可為未來高血壓的臨床治療開辟一個新的天地。

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