糖尿病腎病的中醫(yī)病機(jī)及用藥

韓世輝

（北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，北京 102200）

糖尿病腎病 (DN)發(fā)病率很高，是糖尿病患者最重要的并發(fā)癥之一，已經(jīng)成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于腎小球腎炎。蛋白尿是其主要臨床表現(xiàn)，大于500 mg/d即進(jìn)入臨床糖尿病腎病期，約30%病人可出現(xiàn)腎病綜合征。很多患者長(zhǎng)期處于2000~3000 mg/d的蛋白尿水平，蛋白尿反復(fù)性、頑固性是其顯著的臨床特點(diǎn)。西醫(yī)以控制血糖、降壓調(diào)脂等對(duì)癥處理為主，中醫(yī)以整體辨證用藥為主要治療方式。然而，在臨床實(shí)踐中，DN蛋白尿依然很難控制，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床探索，運(yùn)用中醫(yī)陰陽(yáng)五行生克制化學(xué)說(shuō)組方遣藥治療DN蛋白尿，在迅速降低蛋白尿的踐行中，獲得一些效益。以下本文簡(jiǎn)要闡述了有關(guān)糖尿病及糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)新的梳理認(rèn)知。

1 陰陽(yáng)五行合五臟升降簡(jiǎn)述

經(jīng)云：“地氣上為云，天氣下為雨”[1]。在人體，肺氣肅降，將心火能量潛藏于腎水脾土中；肝氣升發(fā)，提腎水真陰光耀于心君之位。故知：火以收斂為用，水土以生發(fā)顯能，誠(chéng)是陽(yáng)降陰生之謂也。真陽(yáng)不降，水土化為陰火，此郁熱所生之由，真陰不生，木火無(wú)所依托，此寒涼內(nèi)伏之源。左升右降，升者，肝木之欲，降者，肺金之使。升其真陰，降其真陽(yáng)。真陰之水，含于肝木，而顯發(fā)心火；真陽(yáng)之火，攝于肺金，而藏匿腎水。陰陽(yáng)變化，相生相克，其本為土，其用水火，其徑金木。乃知病變有三，本也，用也，升降出入也。

2 2型糖尿病的中醫(yī)病機(jī)

真陽(yáng)不降，陰火內(nèi)生，肺氣不降，風(fēng)木克土，是2型糖尿病的基本中醫(yī)病機(jī)。其胰島素抵抗為肺脾統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，胰島素生成不足為風(fēng)克脾土，五體病機(jī)為本，本在皮肉，為營(yíng)衛(wèi)失權(quán)，標(biāo)為風(fēng)熱內(nèi)傷。真陽(yáng)不降有三：真陽(yáng)化火，真陽(yáng)生成不足，真陽(yáng)潛藏障礙。陰火內(nèi)生，其病有三：上爍肺金，中消脾土，下耗腎水。真陽(yáng)化火，病在肝膽，真陽(yáng)不足，病在心腎，真陽(yáng)潛藏障礙，病在脾肺。陰火內(nèi)生，病在肝脾腎。概而言之木火無(wú)制，金水不生。

3 糖尿病腎病的基本病機(jī)

糖尿病并發(fā)癥之糖尿病腎病，在蛋白尿期，初期，肝木克脾土，脾土克腎水；中期，脾腎不藏。血肌酐升高，初期，濁陰不降；中期，濁陰泛濫；晚期，心腎衰敗。本在任督，真精受傷，標(biāo)在濁毒，內(nèi)伏手足少陰。其病傳變，本在脾腎水土相克，標(biāo)在后天藏納失司。

4 五味生成五臟功能

五氣者，寒熱溫涼平，五體者，皮肉筋骨脈，五味者酸苦甘辛咸。脈秉火氣而生，苦味成其體，咸味成其用，以甘養(yǎng)之，辛行之，酸收之；皮秉涼氣而生，辛味成其體，苦味成其用，以甘養(yǎng)之，咸味藏之，酸味行其令；肉秉中平而生，甘味成其體，咸味成其用，酸味成其功，以苦降之，以辛升之；筋秉溫氣而生，酸味成其體，甘味成其用，辛散之，咸養(yǎng)之，苦達(dá)之；骨秉寒氣而生，咸味成其體，苦味成其用，甘味奏其功，辛養(yǎng)之，酸泄之。五行各有五變，六氣各有六變，五臟二十五，六腑三十六，氣味法藥，藥變法機(jī)，斷病來(lái)去，生克順逆，以此為準(zhǔn)繩。腎病在脈，火氣失職，反克水火，土氣不萌，肝木不升，肺金不斂，志氣乃傷，魂魄不用是矣。本在腎水真陰，標(biāo)在土木不養(yǎng)。

5 中醫(yī)治法及用藥

蛋白尿初期，局部以平肝和營(yíng)、驅(qū)風(fēng)鎮(zhèn)陰為治，整體則辨證審知，令水火土政令復(fù)原，中期以健脾腎藏?cái)z為要，整體補(bǔ)母瀉子，并以甘藥平調(diào)陰陽(yáng)。黃連、牡丹皮、生牡蠣、紅花組合調(diào)脈之生氣、驅(qū)脈之病邪，輔以菊花，為常要，各以四診之察，佐伍加減；以地骨皮、鱉甲散邪火之患，以墨旱蓮、女貞子、天冬、地黃復(fù)元陰之?dāng)。栽X子、山萸肉收精之漏，以蒲公英、黃柏通腎之使，并堅(jiān)陰之固。漏之直接因素，是氣不能固攝，氣傷源于精傷，精傷根于內(nèi)火邪風(fēng)，瀉火祛風(fēng)之治，定當(dāng)與補(bǔ)氣固攝并重，否則，大量蛋白尿很難改善。腎病形成，濁毒潛伏腎水是誘因，其毒不發(fā)露而深植于精髓筋肉血脈，糖尿病之內(nèi)火橫風(fēng)引動(dòng)，相合為患，導(dǎo)致腎臟損傷。因此，解毒是治療原則之一，常用佐以菊花、金銀花、蒲公英、玄參等藥物，且可以制溫藥之燥性。腎衰竭階段，可以用中藥延緩腎衰，具體治法是養(yǎng)心、疏肝、健脾、補(bǔ)腎、清肺、活血、降逆、通經(jīng)理氣，以上諸發(fā)并施，起到平調(diào)陰陽(yáng)、延年益壽之功。

司天之氣，風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之[2]。風(fēng)火內(nèi)侵，首審在氣在血，在氣以竹葉、石膏，在血?jiǎng)t牡丹、菊花，酸斂則訶子、白芍。內(nèi)熱傷于脾肉，治則分二：石斛、葛根清熱解肌，本虛分寒熱，寒則桂枝、白術(shù)溫陽(yáng)健脾，熱則白芍、地黃、黃連、地骨皮散火滋陰；標(biāo)分氣血，血以玄參、鱉甲、菊花涼血散熱，氣以麥冬、石斛、柴胡、蒲公英解肌潤(rùn)燥。若乃水火不濟(jì)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重以蒼白術(shù)，一則健脾化濕，一則運(yùn)脾燥濕，必當(dāng)佐以陳皮、茯苓、薏苡仁、黃芩、黃連。熱重于濕，局部以黃連、黃芩為君，佐以化濕之品。痰成而半夏、瓜蔞、竹茹，分寒熱而遣之，氣阻而柴胡、枳殼、香附、砂仁，察輕重以定分量。此中焦肝脾之藥，簡(jiǎn)約述之，無(wú)非肝風(fēng)為患，脾土受傷。若中焦無(wú)癥狀，此內(nèi)風(fēng)暗損，風(fēng)生于氣，氣生于胃，治以平胃祛風(fēng)，用蒲公英解食火散熱濕，而黃精消邪風(fēng)之欲，石斛、白芍救脾陰之傷，是謂風(fēng)和而復(fù)水火之正化。風(fēng)火內(nèi)蘊(yùn)于中焦，按脈以查病勢(shì)之順逆，關(guān)脈陰陽(yáng)，沉短澀細(xì)為陰，浮大滑實(shí)為陽(yáng)，陰則內(nèi)損，陽(yáng)則外耗，陰難治，陽(yáng)可逆。

脾土克腎水，初期，驅(qū)邪為首務(wù)，解毒祛風(fēng)、滲濕通脈、清伏熱化痰結(jié)是基本用藥指導(dǎo)。經(jīng)云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[3]。下焦丹田為能量轉(zhuǎn)化之樞紐，谷生血，血生精，精生髓，物質(zhì)與能量呈現(xiàn)由低級(jí)到高級(jí)的進(jìn)化，這個(gè)先天的變化順序便是在丹田完成，此即是下焦的功能。瀆是分?jǐn)嗨鹬?，清?yáng)升上，濁陰潛藏，火性上，水性下，是五臟動(dòng)力之源，一身陰陽(yáng)之始，升降之肇基，出入之司令。糖尿病腎損傷，本在于濁毒內(nèi)蘊(yùn)，標(biāo)在于邪風(fēng)內(nèi)耗，是下焦足少陰內(nèi)損所致，久之，則精血髓生化機(jī)能下降，此足少陰傳變于沖任經(jīng)脈，致丹田受損?？芍?，到了腎衰竭階段，出現(xiàn)精血衰敗，補(bǔ)丹田髓海是治療的基本原則。常當(dāng)以訶子、熟地黃、牡蠣、天冬、黃芪、人參、鹿茸、龜甲，能固丹田益精血。

6 展望

糖尿病腎病蛋白尿的產(chǎn)生，往往是糖尿病這一疾病經(jīng)歷很多年的發(fā)展的結(jié)果。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“病勢(shì)已過(guò)，命將難全”。從臨床實(shí)踐看，到了臨床糖尿病腎病期，蛋白尿極難轉(zhuǎn)陰，因此，早期用藥防治是最重要的。而到了臨床糖尿病腎病期，中醫(yī)藥治療的經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳叭狈Υ髽颖?、長(zhǎng)時(shí)間的研究證據(jù)，一方面中醫(yī)辨證治療個(gè)體化特點(diǎn)突出，另一方面中醫(yī)病機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一，進(jìn)行深入研究的可操作性受到限制。本文對(duì)病機(jī)進(jìn)行探討，期許個(gè)體治療突破的可能，愿同仁共勉。

[1]南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋·陰陽(yáng)應(yīng)象大論[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?959：21.

[2]南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋·至真要大論[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1959：124.

[3]南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋·靈蘭秘典論[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?959：30.