《血證論》中血上干證學(xué)術(shù)思想初探

劉 宇 周雅超 韓 雪 張一昕

（河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，河北 石家莊 050200)

《血證論》為清代著名醫(yī)家唐容川編著，該書根植經(jīng)典，博采眾長，載歷代之精華，融中西之義理，填補(bǔ)了歷代血證理論和臨床診治的空白。《血證論》全書共八卷，卷一為總論，主要包括對水火陰陽氣血、臟腑病機(jī)、男女之異、用藥宜忌等方面的論述，卷二至卷六為臨床各種出血及其兼證的治療，卷七與卷八為書中所涉方藥的附錄與分析。

唐容川將血出上竅者稱之為“血上干證”，并設(shè)專篇加以詳述。通過對《血證論》中有關(guān)吐血、嘔血、咳血、鼻衄、唾血、齒衄、耳衄等“血上干證”的內(nèi)容進(jìn)行深入挖掘與研究，可以深刻體會唐氏血證的辨治思想與用藥心法，以期“博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”，更好地繼承先賢，融會貫通，與時(shí)俱進(jìn)，指導(dǎo)臨床。

1 詳審病因病機(jī) 尊古而不泥古

唐容川博學(xué)求源，發(fā)皇古義，融會新知，在《血證論》中，對于不同的出血疾患，在充分繼承發(fā)揚(yáng)東垣、丹溪、修園之說的基礎(chǔ)上，多有真知灼見，發(fā)人深思。對于吐血與嘔血[1]，歷代皆視其為一而統(tǒng)治之，然唐容川則深入探究了二者的細(xì)微差別。在《血證論·嘔血》中，明確指出“吐血者，其血撞口而出，血出無聲。嘔血者，血出有聲，重則其聲如蛙，輕則呃逆，氣不暢遂而已”的區(qū)別，并進(jìn)一步得出吐血輕而嘔血重的論斷，在治療上亦發(fā)出吐血治在胃，嘔血治在肝[2]的訓(xùn)誡。在《血證論·吐血》篇中，唐又提出“途殊治亦殊”的觀點(diǎn)，認(rèn)為吐出之血來源有二，即或由脊背進(jìn)入腸，以膈溢入胃中；或從兩脅肋走油膜入小腸，而后逆入于胃。因此前者吐血，胸背必痛；后者吐血，腰脅必疼，并言明“由背上來者，以治肺為主；由脅下來者，以治肝為主“的結(jié)論。在《血證論·咳血》中，詳陳病因，精于辨證，提出了虛咳、實(shí)咳、痰咳、氣咳、癆蟲咳、骨蒸咳、食積作咳、雜血作咳之異，足可窺見唐氏內(nèi)科臨床大家的風(fēng)范。在《血證論·咯血》中，創(chuàng)造性地提出“腎主咯血”之說，強(qiáng)調(diào)腎氣不足，命門火衰，膀胱氣化乏能，水沸成痰，終致惹動胞血[3]。此論前所未見，系容川研習(xí)思慮《傷寒論》之所得，實(shí)屬不易。在如何處理止血與化瘀關(guān)系的問題上，唐氏秉承存有一分血，便保有一分命的論調(diào)，一針見血地批評了時(shí)醫(yī)在血證初期動輒以化瘀為先，徒損氣血，造成血愈枯而病愈甚的弊??；突破世人獨(dú)重脾陽的偏執(zhí)，創(chuàng)立脾陰學(xué)說[4]，在用藥上指出半夏、砂仁、豆蔻、生姜之屬只適合于脾陽不足，不能溫化水谷之證，而對于脾陰不足，津液無法融化水谷者則鞭長莫及，此時(shí)應(yīng)選用人參、花粉等滋陰補(bǔ)益之品，使陽得陰助而生化無窮。

2 以臟腑論治血證 各有側(cè)重

2.1 尤重調(diào)脾胃 唐氏在諸多血病的論治中，將“瀉胃”擺在突出重要的位置上。如在《血證論·吐血》中明確指出肺與肝雖然都屬血的來路，但實(shí)際由“胃主之”也。血的歸宿在于血海，而沖為血海，其脈彰顯于陽明。陽明胃腑，以通為用，以降為和，下行為順，氣逆吐血的原因應(yīng)責(zé)之于通行之令失能，此時(shí)應(yīng)“急調(diào)其胃”，使氣機(jī)條達(dá)，吐血自止[5]。在“止血”部分的論述中，開篇就提出了“其法獨(dú)取陽明”的論點(diǎn)，認(rèn)為如有離經(jīng)之血蓄于胃中，雖與燥屎不同，但都屬胃家之實(shí)證，應(yīng)投以降氣止逆，釜底抽薪之法。在《血證論·目衄》亦指出瀉陽明胃經(jīng)之熱，是治療目疾的一大法門。方藥尤崇仲景瀉心湯與葛可久十灰散。在“寧血”部分，唐氏仍指出血不得安的重要原因?yàn)槲附?jīng)遺熱未盡，氣燥而傷血，并指出其臨床癥狀多為大渴嘔噦，恐聞人聲，情緒乖戾，夜臥難安。治療上主張用犀角地黃湯、白虎湯及甘露飲等清胃生津之方[6]。在“補(bǔ)血”部分，唐氏亦提出補(bǔ)法不一，先以補(bǔ)肺胃為要，后述中，又指出脾主統(tǒng)血，運(yùn)行上下，濡養(yǎng)四肢百骸，五臟皆受氣于脾，提出“故凡補(bǔ)劑，無不以脾為主”的思想。在遣方用藥上，不落窠臼，尤重補(bǔ)脾陰[7]，代表藥味花粉、人參；常用方為滋胃汁、滋脾汁、滋膽汁等以生津化水谷，“折衷中西之醫(yī)法”。在《血證論·唾血》中，唐氏批駁了時(shí)醫(yī)只知脾為藏血之器的愚昧，尖銳而明確地指出只有脾的統(tǒng)血功能正常，血才可循經(jīng)而不妄動，并指出唾血的實(shí)質(zhì)是脾的陰分受病，失去統(tǒng)血之能而導(dǎo)致。在治療上，針對脾經(jīng)火熱的實(shí)證，主張用瀉心湯加生地黃、當(dāng)歸、花粉、白芍、枳實(shí)、甘草、蒲黃；對于脾胃陰虛者，則喜用麥冬養(yǎng)榮湯加阿膠、蒲黃，或甲乙化土湯加花粉、生地、萊菔汁等滋利脾陰之品。唐氏認(rèn)為在《血證論·吐血》中，唐氏仍指出嘔血雖首責(zé)肝膽，但沒有不關(guān)乎胃腑者，并指出凡嘔證帶血者，多系胃逆血枯，為難治之疾，力主麥門冬湯、大半夏湯，或選四物湯配枳實(shí)、甘草、茯苓、蘿卜汁、生姜等清利胃氣、養(yǎng)血止嘔之屬論治。唐氏在用藥上凸顯出建立在精研病因基礎(chǔ)上“膽大心細(xì)”的風(fēng)格，崇蕩滌腸胃、推陳致新的大黃，贊其有“除暴安良”之功，既全下降之能，又無留邪之弊，又為血藥，既是氣藥，止血而不留瘀，實(shí)為“百無一失”之佳品，有力地駁斥了時(shí)醫(yī)畏其勢雄力強(qiáng)、敬而遠(yuǎn)之的遺憾。但唐氏臨證亦絕非孟浪，注重中正平和，不落丹溪過用苦寒與修園徒遣溫補(bǔ)之偏。血證從脾胃論治的思想古已有之，至明清時(shí)期多有發(fā)揮，在李梴的《醫(yī)學(xué)入門》中即有“血病每以胃藥收功”的論述，后繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》明確了降氣即是降火的治療原則。唐氏從氣血水火與臟腑的辨證關(guān)系入手，以“滋脾陰、瀉胃實(shí)”立法，發(fā)皇古義，融會新知[8]，妙在梳理調(diào)節(jié)脾升胃降的氣機(jī)，以攻為主，攻補(bǔ)兼施，使氣順則血安，中土旺而血自止。

2.2 力倡養(yǎng)肝木 肝主情志，條暢氣機(jī)，氣行則血暢；肝藏血，有助于血液在脈中正常運(yùn)行，防止其逸出脈外而發(fā)生出血；肝為剛臟，體陰而用陽，非柔潤不和，須賴陰血的濡養(yǎng)方能發(fā)揮正常的生理作用[9]。唐氏在《血證論·臟腑病機(jī)論》中十分詳細(xì)地闡述了肝與血證的關(guān)系，扼要地講到：“至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！逼咔樗鶄逯具^極，火熱內(nèi)燔，或久病肝陰耗損，均會招致氣火沖上，血隨氣逆，溢出脈外而致出血。唐氏在從肝論治血證時(shí)，雖注重清肝、平肝之法[10]，然亦不忘柔肝養(yǎng)肝，殊為可貴。在《血證論·吐血》“補(bǔ)血”部分，唐一語點(diǎn)出“故補(bǔ)血者總以補(bǔ)肝為要”的原則。在《血證論·吐血》中，亦指出“一切吐咯無不當(dāng)之治肝肺”之說。對于肝血虛者，主張用四物湯配知母、酸棗仁、云茯苓、牡蠣、阿膠。四物湯[11]為補(bǔ)血圣方，取治肝腎，兼調(diào)沖任，并以芍、地之陰柔凝滯伍芎、歸之溫潤流動，加以知母益陰、棗仁安神、茯苓健脾、牡蠣潛鎮(zhèn)、阿膠止血，動靜結(jié)合，剛?cè)岵?jì)，共奏斂肝滋血，清熱除煩之效。此外，唐氏還重用仁熟散，方中包括柏子仁三錢，熟地四錢，枸杞三錢，五味子一錢，山萸肉三錢，桂心二錢，人參三錢，茯神三錢，菊花一錢，枳殼一錢。該方之藥以入血分者為多，且肝、心、脾、肺、腎諸陰共補(bǔ)，溫潤養(yǎng)血，效專力宏，唐氏謂其與炙甘草湯有異曲同工之妙。在補(bǔ)肝血中，唐氏亦強(qiáng)調(diào)“中焦受氣取汁”的重要性，法仲景炙甘草湯[12]，借桂枝溫通心陽，化赤為血而充百脈，糾正了時(shí)醫(yī)徒用歸、地之謬，亦多用遠(yuǎn)志、棗仁等入心理血之源，丹皮、梔子等入心清血之源。

2.3 血病治腎為亮點(diǎn) 歷代血證名家在臨證論治時(shí)，多從陽明、少陰與沖任入手，鮮有以腎論者。唐容川獨(dú)辟蹊徑，從腎論治出血諸證，多選安腎、滋腎、瀉腎、納腎（氣）之法，使人耳目一新，振聾發(fā)聵。（1）早在《血證論·臟腑病機(jī)論》中，唐氏就指出，腎為水臟，含元陰元陽，根系丹田。腎水充足，則韜光養(yǎng)晦、龍雷不升，陰平陽秘。若水虛則不能引火歸元，致心腎不交，遺精失血，腫滿喘逆諸證。唐氏遵仲景之學(xué)，認(rèn)為治血以治沖為要，又因腎臟居于沖脈之下，為沖脈之根，故提出“安腎即是安沖氣”。在用藥上喜遣龍骨、牡蠣對藥[13]以降雷龍之火。龍骨系化石之屬，牡蠣為貝殼之類，二藥相合，前者益陰之中能潛上越之浮陽，后者益陰之中能攝下陷之沉陽，仲景常以兩藥配伍，以求鎮(zhèn)靜安神、軟堅(jiān)散結(jié)、止血止帶作用加倍。唐氏在以上基礎(chǔ)上加用白薇、附子、白芍、甘草、大棗、生姜組成二加龍骨湯。甘草、大棗自中土以運(yùn)上下，生姜、白薇清散上焦郁火，附子、白芍、龍骨、牡蠣溫?cái)肯陆怪稹Ｈ揭詼貫檎?，以清為佐制，若隨證加用麥冬、五味之屬，可收“引沖歸宅”之妙。（2）唐氏亦重視腎陰腎陽的突出作用，靈活把握“上濟(jì)君火”“上交肺金”及脾腎先后天互滋互養(yǎng)的辨證關(guān)系，認(rèn)為治虛證不可不早，力推地黃湯[14]加減。該方由熟地黃一兩、山萸肉五錢、山藥五錢、茯苓三錢、牡丹皮三錢、澤瀉三錢組成。其中重用熟地黃為君，大滋腎水，佐以山茱萸養(yǎng)肝之陰，既取乙癸同源之義，又防肝木盜水之弊；派山藥補(bǔ)脾，啟水津以給腎。再用牡丹皮清心包之火以安腎，又遣茯苓、澤瀉化氣利水，以瀉為補(bǔ)，“雖非生水之正藥，而實(shí)滋水之要藥”。對于腎陽虧虛，則主要采用腎氣丸加牛膝、車前，或黃柏、知母治之。唐氏反對景岳“多集補(bǔ)藥”的弊端，指出腎水賴陽以化，腎陽賴水以封，應(yīng)取陰中求陽、陽中求陰之法，靈活化裁，方能游刃有余。（3）唐氏理論的又一大創(chuàng)新當(dāng)屬提出“腎主咯血”之說。通過對咯出之血色、質(zhì)的觀察，結(jié)合深厚的臨證功底，分析出咯血應(yīng)為腎氣不化，膀胱失司，水沸為痰，擾動胞血所致，告誡醫(yī)者應(yīng)瀉腎中的“痰水”以救逆亂之禍。方藥力主地黃湯加五味子、旋覆花、天冬、蒲黃；痰火盛者，用大補(bǔ)陰丸配牛膝、茯苓、丹皮、蛤蚧等。（4）唐氏還指出，對于反復(fù)出血、病勢纏綿、遷延不愈者，多有真陰耗損，乃至肺氣不斂、腎氣不納之象，認(rèn)為其“最為難治”，主張用六味丸加五味、沉香、磁石之品以填補(bǔ)鎮(zhèn)納之，或用腎氣丸加寸冬、五味、牛膝，并記住肉桂、附子以引氣歸元。唐氏“血病治腎”的思想根源于《傷寒》的精髓，結(jié)合他本人提出的血水相因[15]的觀點(diǎn)，以腎主水液理論，對后世影響深遠(yuǎn)，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐[16]。

3 特殊方藥的使用

唐氏用藥，不拘一格，以“和”為貴[17]，在血病的治療中劍走偏鋒，經(jīng)常使用一些大眾醫(yī)家較少遣用之品，但往往藥證合拍，效如桴鼓，給人啟迪。

3.1 童便 在《血證論·吐血》的“止血”篇中，唐氏頗為得意地贊賞了童便的神奇之功，并記載了他每日清晨服食自己小便的經(jīng)歷。人尿入藥始見于《本草經(jīng)集注》，后世多有發(fā)揮。血證用尿，乍聽覺得有些玄機(jī)，但深入分析之后，頓覺唐氏用藥之妙。童便很早便被醫(yī)家[18]視為“降相火之要藥，消瘀血之神品”，以人乳、胞衣并稱為“接命之至寶”；又因其味咸，契合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“咸走血”之義。唐氏謂其能自還神化，服制火邪以滋腎水，大有功用，并得出“服童便者百無不生，不服童便者百無不死”的預(yù)言。

3.2 花蕊石 在消瘀血的過程中，唐氏推崇的主藥為花蕊石[19]，亦屬較為“冷門”之品。唐容川將其煅為末，每服三錢，命之曰花蕊石散。該藥為變質(zhì)巖類巖石蛇紋大理巖，味酸、澀，性平，歸肝經(jīng)，為化瘀止血的要藥。歷代醫(yī)家多視其為止血要藥，如《本草綱目》有言花蕊石能“使血化為水，酸以收之也”，《增廣和劑局方藥性總論》亦謂其“敷金瘡其效果如神”。唐氏在眾多血證佳品中唯獨(dú)青睞此藥，是看重了其“惡血去而氣不傷”的優(yōu)勢。在使用本藥時(shí)，唐氏也敏銳地發(fā)現(xiàn)了其只可祛瘀，而不能生新的弊端，因此在臨證時(shí)，多將其配以圣愈湯加丹皮、桃仁、紅花、枳實(shí)、甘草補(bǔ)瀉兼有，瘀去而正不傷，以得萬全。

3.3 白鳳膏 在《血證論》中，唐氏在“補(bǔ)血”部分記述了一個(gè)有趣的方子——白鳳膏。該方由平胃散化裁而來，組成為黑嘴白鴨一只，大棗一升，蒼術(shù)、厚樸、甘草、陳皮各三兩、陳酒。本方有濃重的平胃散的影子，精妙之處即在于加入了“黑嘴白鴨”。鴨為血肉有情之品，攻善涼血，其性滋陰，就乃五谷之精化生，其性和陽，與諸養(yǎng)胃之品同伍，可收到純和之效。鴨還可化平胃散之燥為柔和，治水米不進(jìn)，發(fā)熱勞倦，“誠有殊功”。

在唐氏的方藥中，還有不少平素不常使用之藥[20]，如礞石（礞石滾痰丸）、團(tuán)魚（團(tuán)魚丸）、田螺（田螺捻子）、蝦?。ń痼竿瑁?、金箔（金箔鎮(zhèn)心丹）等，隨證配伍，可有逐痰涎、破癥瘕、去腐肉、殺諸蟲、鎮(zhèn)心安神等功效，體現(xiàn)出容川詳于辨證、精于用藥的臨床家本色。

《血證論》為晚清著名中醫(yī)臨床家唐容川的代表作，其對血證的論述條分縷析，見解獨(dú)到，嚴(yán)謹(jǐn)精辟，匠心獨(dú)運(yùn)。在“血上干證”的論治中，唐氏詳審病因，不落窠臼，尊古賢之要法，糾時(shí)醫(yī)之流弊；治療上以臟腑理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)胃、肝、腎三臟同治，對于中焦，提倡“瀉胃實(shí)、滋脾陰”；對于肝木，主張“體用皆養(yǎng)”，理血和血；提出“血病治腎”理論，力主安、滋、瀉、納四法；用藥獨(dú)特，倚重金石貝類及血肉有情之品，效專力宏。唐氏匯名家之要義，融眾醫(yī)之妙法，參合心悟，別有灼見與發(fā)揮。以血證的治療為切入點(diǎn)，可以管窺豹，深刻領(lǐng)略血證大師唐容川的風(fēng)范，以期采擷精華，更好在臨床論治雜病。

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