姜麗娟教授運用桂枝茯苓丸在婦科的臨床運用※

姜　廣　張翼雯　姜麗娟

導師姜麗娟教授，主任醫(yī)師，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第四批老中醫(yī)藥專家婦科張良英教授繼承人，云南省中醫(yī)婦科研究中心主任。善于運用中醫(yī)療法治療不孕癥、不孕癥、慢性盆腔炎、帶下病等婦科諸疾。導師既有深厚的中醫(yī)基礎，又通曉現(xiàn)代醫(yī)學理論，在廣泛地吸取古今醫(yī)學精華及前人經驗的基礎上，結合自身的治療理念，通過多年的臨床實踐，其運用桂枝茯苓丸超乎常效。

1　桂枝茯苓丸的古代文獻

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》原文：“婦人素有癓病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍之上者，為癓痼害也。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月，胚也。所以血不止者，其癓不去也，當下其癓，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁、芍藥各等分。上五味，末之，煉蜜為丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。此方功效為活血化瘀、緩消癓塊。方中桂枝辛甘溫，溫通血脈消瘀血，助氣化而行津液；桃仁味苦甘平，活血祛瘀，為化瘀消癓之要藥，且“消癓瘕不嫌傷胎”；茯苓甘淡平，健脾扶正，滲濕祛痰以消癓；牡丹皮味苦微寒，散血行瘀而退瘀久之熱；芍藥“除血痹”、“利小便”。合而用之，桂枝與芍藥一陰一陽，茯苓與丹皮一氣一血，全方共奏活血化瘀，緩消癓塊，本方具有“祛瘀濁，生新血，攻堅而不破氣；癓通血脈，除阻滯，破結而不傷精敗血；暢經脈，開壅塞，通利而不耗陰；調陰陽，平寒熱，消癓而不損正之功效[1]。本方原治婦人素有塊癓塊，導致妊娠漏下或胎動不安等癥，隨著現(xiàn)代研究的不斷發(fā)展，桂枝茯苓丸還可用于治療其它許多婦科雜癥，如可用于治療卵巢囊腫、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、不孕癥、宮外孕、崩漏，此藥還可用于治療輸卵管積水、產后白帶增多、婦人小產，子死腹中等癥。

癓瘕的形成是個緩慢的過程，其發(fā)病主要由于風寒濕熱之邪內侵，或情志因素、房室所傷、飲食失宜、跌撲損傷、久病勞傷等病因，導致臟腑功能失常，氣機阻滯，瘀血、痰飲、濕濁等有形實邪凝結不散，停聚于胞宮，日月相積，逐漸而成。正如《靈樞·百病始生》所所述：“胃腸之絡傷，則血溢常外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則合并凝聚不得散，而積成矣”，系統(tǒng)的介紹了積聚的成因是由瘀血、痰飲、寒氣合并凝聚而不得消散，便形成積塊病。機體正氣不足是發(fā)病的內在因素，氣滯血瘀是發(fā)病主要的病理機制。對于癓塊的治療在臨床上常?！肮パa兼施、標本兼顧”。姜麗娟教授認為，此病有虛有實，既有瘀血留癓的實證，又有久病耗血傷正的虛候，形成本虛標實的疾病。桂枝茯苓丸在臨床中的運用。

2　驗案舉隅

2.1子宮肌瘤 楊某，女，45歲，已婚。于2016年10月8日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年余。因反復出現(xiàn)下腹部刺痛3月余就診，就診時癥見：雙側少腹部隱隱刺痛，疼痛固定，拒按，夜間疼痛加重，口干不欲飲水，納可，眠差，善忘，小便黃，大便粘，舌質暗紅，邊有瘀斑，苔白膩，脈沉澀。月經史：12歲6~8/29~37天，lmp：2016年10月1日—2016年10月5日（經量少、色暗紅、血塊多、下腹刺痛），Pmp：2016年8月25日—2016年8月29日（經量少、色暗紅、血塊多、下腹刺痛）。孕產史：2-0-1-2（順產，2004年3月行無痛人流）。婦科檢查：外陰已產型，陰道分泌物多，色白，質黏，有異味，無陰癢；宮頸輕度糜爛，宮體前位，大小活動正常，輕壓痛；雙附件無異常。本院B超診斷為子宮肌瘤（2.2×2.0 cm），宮頸納氏囊腫；本院白帶常規(guī)：清潔度IV，WBC（+++）。診斷：1、癓瘕（瘀阻胞宮）；2.帶下?。ㄌ禎褡铚?。治法：活血化瘀，燥濕化痰止帶。方藥：桂枝茯苓丸為基本方進行加減：桂枝10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，茯苓30 g，赤芍15 g，川芎10 g，三棱10 g，法半夏10 g，蒼術10 g，薏苡仁10 g，黨參20 g，陳皮10 g。每日1劑，每劑3次，水煎服，連續(xù)服用2個月經周期，復查B超診斷為子宮肌瘤（1.0×0.7 cm），宮頸納氏囊腫消失；本院白帶常規(guī)：清潔度I，WBC （-）。

姜麗娟教授認為子宮肌瘤屬于中醫(yī)“癓瘕”的范疇，多因經期或產后飲食不佳、情志內傷、氣血不調、瘀血內停引起。本例患者證屬瘀阻胞宮，痰濕阻滯，桂枝茯苓丸具有溫通經脈、行氣活血、化瘀散結、滲泄下行的功效，故用本方加減。患者同時伴有帶下病，證屬濕濁下注，傅青主女科開篇即述：“夫帶下俱為濕”，故在活血消癓的同時，要注意燥濕除帶，顧護脾胃，方中蒼術，薏苡仁燥濕止帶，加陳皮、茯苓、黨參等補氣健脾除濕，標本兼治。

2.2不孕癥 騰某，女，29歲。于2015年11月2日就診。主訴：結婚5年，未避孕4年而未孕?；颊?年前因宮外孕，左側輸卵管切除，至今未孕，常感左側下腹部陣發(fā)性隱隱刺痛，精神憂郁，煩躁，納眠差，體胖神疲，舌苔泛白，舌質紅，脈細澀。月經史：13歲3~5/30~50天，lmp：2015年10月15日—2015年10月20日 （經量少、色黯、少血塊、腹痛)；Pmp：2015年9月8日—2015年9月12日（經量少、色黯、少血塊、腹痛)。帶下：量多，色白，質稀，無異味及陰癢。孕產史：0-0-1-0（曾異位妊娠1次，導致左側輸卵管切除，且右側輸卵管不暢）。婦科檢查：外陰已婚型，陰道分泌物多，色白，質稀，無異味，無陰癢；宮頸輕度糜爛，宮體前位，大小活動正常，輕壓痛；雙附件無異常。本院B超：右側輸卵管積水。

姜麗娟教授認為本例患者證屬肝郁血瘀、痰濕阻絡，診為不孕癥。辨病辨證分析：患者情志不暢，肝氣郁結，疏泄失常，氣血失和，脾失健運，水濕不化，凝聚為痰，痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀阻互結于沖任、胞宮而致不孕。本例患者以桂枝茯苓丸為基本方進行加減：桂枝10 g，桃仁10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，莪術10 g，路路通10 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，香附10 g，烏藥10 g，炒白術15 g，蒼術15 g，白果10 g，海螵蛸15 g，露蜂房15 g。2日1劑，每天2次，連續(xù)服藥2月。用桂枝茯苓丸溫化經絡、活血化瘀；加莪術、路路通桂枝茯苓丸活血通經；加元胡、炒川楝子即金鈴子散疏肝泄熱以行氣血；加烏藥、香附增強行氣化瘀通絡之功；加炒白術、蒼術、白果、海螵蛸、露蜂房燥濕斂帶。囑患者定時就診，調整方藥。經上方加減，患者于2017年初剖腹產一男嬰。

2.3慢性盆腔炎 成某，女，28歲，已婚。于2015年4月8日就診。就診時患者下腹部腰骶疼痛反復發(fā)作有1年之久，再發(fā)加重2周?；颊咭?年前因產后3月余，突發(fā)下腹部腰骶疼痛，未進行系統(tǒng)治療，未進行系統(tǒng)治療，曾在“紅會醫(yī)院”診斷為慢性盆腔炎，慢性附件炎，經住院輸液后疼痛緩解，2周前因淋雨受涼后上癥再發(fā)，刻下癥見：下腹腰骶部刺痛，夜不能寐，白帶量多，黃白相間，有異味，大便干結，小便黃，舌質紅，邊有瘀斑，苔黃厚膩，脈滑澀。月經史：13歲5/28~30天，lmp：2015年4月2日—2015年4月6日（經量中等、色黯、少血塊)；Pmp：2015年3月2日—2015年3月6日 （經量中等、色黯、少血塊)。孕產史：1-0-1-1（2011年1次無痛人流，2013年順產）。婦科檢查：陰道通，充血，宮頸輕度糜爛，宮體后位，壓痛。附件兩側增厚增粗，壓痛。B超檢查：盆腔包塊，左側輸卵管增粗伴有積水，盆腔積液3.0 cm。診斷為慢性盆腔炎，證屬濕熱瘀結。治當清熱燥濕，化瘀止痛。采用桂枝茯苓丸為基本方進行加減：桂枝10 g，桃仁10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍藥15 g，敗醬草30 g，薏苡仁15 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，菊花10 g。2日1付，每天2次，水煎服。服藥1月后二診，腰腹部疼痛慢性減輕。服藥20劑后，諸癥均除，無不適感，B超復查左側附件無異常，盆腔無陽性體征。

姜麗娟教授認為，患者由于淋雨，感受濕熱之邪，由血搏結至瘀，加之患者病程之久，病久則瘀成，濕熱瘀血搏結于下腹腰骶部，氣血運行不暢，“不通則痛”，濕熱之邪郁久損傷任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約，故帶下量多，色黃質稠；大便干結，小便黃，舌質紅，變有瘀斑，苔黃厚膩，乃濕熱瘀結之象。故在采用桂枝茯苓方的基礎上薏苡仁、敗醬草即薏醬散清熱燥濕，殺蟲解毒；由于舌苔黃厚膩、帶下色黃，表明濕熱邪毒較盛，故用五味消毒飲以清熱解毒。

3　桂枝茯苓丸的現(xiàn)代研究進展

3.1改善血流變 桂枝茯苓丸具有活血化瘀之功效，能夠有效改善血液流變。桂枝茯苓丸可明顯降低血液黏度，這是其抗血瘀作用的重要機制之一。該復方可使全血比黏度、全血高切比黏度、血漿比黏度及凝血因子I的濃度降低。另外，桂枝茯苓丸可通過使紅細胞唾液酸酶活性的定位分布正常化而實現(xiàn)其抗血瘀作用[2]。3.2對免疫系統(tǒng)的影響 桂枝茯苓丸能改善機體的病理狀態(tài)，具有扶正祛邪的作用。該作用與該方提高機體免疫力，調整機體的整體功能狀態(tài)有關。桂枝茯苓丸中各組成藥 (丹皮、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍）等均具有免疫增強功能和對免疫功能異常的調節(jié)作用，且該藥對免疫系統(tǒng)的調節(jié)很可能是多途徑的。T亞群細胞、NK細胞是機體重要的免疫細胞，在機體免疫反應和防止腫瘤發(fā)生以及抵抗感染中發(fā)揮重要的作用。該藥一方而通過增強巨噬細胞吞噬功能，增強機體的非特異性免疫力，另一方而，可對細胞兔疫進行調節(jié)[2]。

3.3抗炎作用 桂枝茯苓丸在臨床上常用于治療多種炎癥性疾病。實驗研究表明，該方具有明顯的抗炎作用，能抑制組胺、5羥色胺等所致的毛細血管通透性增高，抑制蛋清、甲醛等所致的大鼠足部水腫，抑制慢性肉芽組織增生，即對炎癥早、晚期均有顯著的抑制效果。其抗炎作用的主要途徑不是通過調節(jié)垂體腎上腺系統(tǒng)，而是對炎癥過程的許多環(huán)節(jié)直接起作用[2]。

3.4對腎功能功能的影響 桂枝茯苓丸可明顯改善腎功能（包括血清肌酐、尿蛋白排泄量)和腎臟相關的病理變化，并可抑制糖尿病腎病的進展[2]。

3.5鎮(zhèn)痛作用 桂枝茯苓丸能顯著減少實驗性痛經模型小鼠扭體次數(shù)，延長扭體發(fā)生的潛伏期，降低扭體發(fā)生率，并明顯抑制小鼠耳腫脹[3]。

3.6抗腫瘤作用 邵淑蘭，徐兆棠等[4]研究桂枝茯苓丸對通過機體免疫系統(tǒng)的優(yōu)化對其抗腫瘤功效有明顯影響，并且通過研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸對小鼠腫瘤生長的抑制率可達22%，延長小鼠生存期43%。桂枝茯苓丸能夠增強NK、CTL、LAK等殺傷細胞的功能，有效殺傷腫瘤細胞。

3.7調節(jié)內分泌 雌激素、孕激素是女性內分泌系統(tǒng)的重要激素，其水平異常升高可致子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、乳腺增生等癥的發(fā)生[2]。

4　小結

桂枝茯苓丸從最初專治婦人妊娠漏下及胎動不安，到現(xiàn)代在婦產科以及臨床各科的廣泛應用并取得了令人滿意的療效，可以看出以下3個特點。第一，雖然此藥在治療中涉及了許多臨床疾病，但其病機中都有“癓塊”，即都有瘀血的致病因素，體現(xiàn)了中醫(yī)藥“異病同治”的優(yōu)勢；第二，此方體現(xiàn)了治瘀兼治水（濕）的特點，瘀積日久，必然氣滯濕阻，因此在治療時不僅要活血化瘀，還應兼以滲利水濕；第三，在治療慢性疾病的過程中，臨床大都使用中成藥且療效良好，這就為臨床用藥開拓了思路，并對今后中成藥的開發(fā)具有一定的啟示。

[1]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:12.

[2]高世榮.桂枝茯苓丸藥理及臨床應用綜述[J].河南中醫(yī)，2016，36(2):358-359.

[3]ltohTetal.桂枝獲茶丸和樂可安對腦脊髓血管病患者微循環(huán)的作用[J].國外醫(yī)學中醫(yī)中藥分冊，1993(3):16.

[4]邵淑蘭，徐兆棠.桂枝茯苓丸加味治療婦科血瘀證[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，11(21):2150-2151.