趙玉庸教授治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)※

趙 政 楊一民 趙雅丹 魏華娟 潘 莉*

（1 河北省辛集市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 辛集 052360；2 石家莊普濟(jì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000；3 石家莊市中醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050000；4 河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，河北 石家莊 050200）

趙玉庸教授為全國第二、三、四、五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，長期從事慢性腎臟病研究及臨床實(shí)踐，有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著，現(xiàn)對趙老師治療腎臟病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 治病求本

治病求本是中醫(yī)治療學(xué)中一條重要的治療原則，是具有最普遍指導(dǎo)意義的治療規(guī)律，充分體現(xiàn)了中醫(yī)注重人體生命運(yùn)動和以人為本的醫(yī)學(xué)理念，是中醫(yī)辨證論治精神實(shí)質(zhì)的具體體現(xiàn)。具體包括以下內(nèi)容。

1.1 調(diào)整陰陽 以平為期 早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就對“治病求本”思想有深刻闡釋[1]，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”。疾病的發(fā)生是由于陰陽的動態(tài)平衡被打破，治病的根本原則即通過調(diào)節(jié)陰陽使其恢復(fù)動態(tài)平衡。趙老師認(rèn)為腎病的發(fā)生是由于各種病理因素如氣滯、血瘀、濕熱、毒邪等使人體內(nèi)正常的陰陽平衡破壞，臟腑功能失調(diào)所致[2]，應(yīng)根據(jù)病因病機(jī)進(jìn)行治療，恢復(fù)陰陽動態(tài)平衡，使疾病痊愈。1.2明辨標(biāo)本 權(quán)衡緩急 治病求本應(yīng)先分清標(biāo)本，急則治標(biāo)，緩則治本。

1.2.1 邪正分標(biāo)本 正氣在疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中起決定性作用，正氣虛衰，邪氣易侵；正氣恢復(fù)，抗邪有力，疾病向愈；固正治本，祛邪治標(biāo)。如慢性腎衰竭患者，本為脾腎衰敗，標(biāo)為濕毒瘀阻腎絡(luò)，當(dāng)臨床出現(xiàn)水腫、惡心嘔吐、納呆等癥狀時(shí)，當(dāng)急則治標(biāo)，首要任務(wù)為降肌酐、保護(hù)腎功能，方中以水牛角絲、土茯苓、大黃等祛濕解毒之品為主藥祛邪，輔以健脾補(bǔ)腎等藥扶正。

1.2.2 表里分標(biāo)本 表證為標(biāo)，里證為本。外感是慢性腎臟病中起病或使疾病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈之誘因，患者如有外感癥狀如鼻塞、流涕、咽痛等，此為標(biāo)急，急則治標(biāo)，應(yīng)以祛風(fēng)解表藥為主，加用荊芥、防風(fēng)、辛夷、金銀花、元參、板藍(lán)根等藥，如熱象明顯，趙老師酌減扶正治本藥黃芪用量或減去焦術(shù)，外邪去除，以治本為主，用玉屏風(fēng)散加減鞏固正氣[3]。

1.2.3 新病舊病分標(biāo)本 先患之舊病，病程長，氣血逆亂嚴(yán)重，疾病纏綿難愈為本，后患新病，病程短，病邪輕，治療較易為標(biāo)，治療先分標(biāo)本，如腎病綜合征患者服用激素面部痤瘡明顯，如破潰，易致感染，加重病情，此新病為標(biāo)，標(biāo)急先治標(biāo)，主方加金銀花、連翹、紫花地丁、牡丹皮、赤芍等清熱涼血之品治標(biāo)，待癥狀好轉(zhuǎn)，酌加扶助正氣之補(bǔ)藥，以治病求本。

1.2.4 同病異治 異病同治 二者殊途同歸，均是以疾病的“本”為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)疾病的根本病機(jī)，不為疾病表象所迷惑，把原則性和靈活性結(jié)合起來，充分體現(xiàn)了“治病求本”的治療原則。同病異治，如某些IgA腎病患者因情志不遂起病，平素急躁易怒，治療以丹梔逍遙散為主方加減治療；而有些患者因外感起病，平素易感，治療以玉屏風(fēng)散為主方酌加金銀花、元參等清熱祛風(fēng)解毒之品治療。異病同治，如慢性腎小球腎炎和腎病綜合征，趙老師認(rèn)為二者基本病機(jī)均為“腎絡(luò)瘀阻”，治療以健脾補(bǔ)腎，化瘀通絡(luò)為原則，即不論何病，均針對其主要病機(jī)治療。

2 固護(hù)脾胃

《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！闭龤獾膹?qiáng)弱不僅是疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，而且是疾病預(yù)后的決定性因素，所以在治療中重視保護(hù)或扶助正氣，提高機(jī)體抗御和驅(qū)逐病邪的能力至關(guān)重要。而脾胃則是正氣之源[4]。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”。所以歷代醫(yī)家在立法、組方、用藥上處處顧護(hù)脾胃，體現(xiàn)了治病以胃氣為本的指導(dǎo)思想和施治原則。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》制方用藥方面首開重脾胃治病之先河[5-6]，雖然沒有專論脾胃，但其脾胃學(xué)說內(nèi)容貫穿于六經(jīng)辨證論治體系過程中，內(nèi)有多種健脾和胃之法；自仲景以后，歷代醫(yī)家對治病以胃氣為本的原則，也多有闡發(fā)，李東垣認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“有胃氣則生，無胃氣則死”。治療中強(qiáng)調(diào)調(diào)脾胃為主。在腎臟疾病治療過程中，趙老師認(rèn)為，腎臟疾病的發(fā)生和脾胃密切相關(guān)，如腎病中蛋白尿應(yīng)為腎失封藏，精微下泄，但與脾密切相關(guān)[7]，蓋因“腎之主脾也”?！夺t(yī)經(jīng)精義》曰：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也?！北砻髌⒛軈f(xié)助腎氣封藏。此外，《素問·經(jīng)脈別論》指出：“脾氣散精，上歸于肺”。指出脾氣能主升清，防止谷氣下流、精微下泄，有助于腎之封藏。倘若脾虛不能生化陰精以涵育腎氣，無以升清致谷氣下流，則腎失封藏，精微下泄出現(xiàn)蛋白尿。脾統(tǒng)血，有統(tǒng)攝血液行于脈中，防止其逸出脈外的功能。此外，脾氣主升，《臨證指南醫(yī)案》提出：脾宜升則健。倘若脾氣不足，中氣下陷，氣不攝血，血隨氣下，可致血尿?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞·邪客》更明確云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！毖褐饕蔂I氣與津液相合，變化為赤而成。倘若脾虛日久，營氣化源虧乏，可致貧血?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾在水液運(yùn)化過程中起著非常重要的樞紐作用，脾氣虧虛，水液代謝失常產(chǎn)生水腫。《靈樞·師傳》云：“脾者主為衛(wèi)。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“脾生肉，肉生肺?！逼⒎蜗嗌饨∵\(yùn)，肺氣充盛，故能宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表[8-9]，且《靈樞·本神》曰：“脾藏營?！睜I氣行于脈中，衛(wèi)氣行于脈外，營衛(wèi)協(xié)調(diào)，若脾失健運(yùn)，營氣不足，可以影響衛(wèi)氣功能，腎病患者易感外邪，病情反復(fù)與肺脾功能失調(diào)相關(guān)。故治療腎病過程中趙老師非常重視固護(hù)脾胃，不管患者有無脾胃虧虛之象，必加黃芪、茯苓、焦白術(shù)此三味藥以健補(bǔ)脾胃之氣，且腎病病人病史較長，纏綿反復(fù)，治療棘手，需常年服藥，藥物均需胃之受納，脾之運(yùn)化，對脾胃有一定影響，故應(yīng)保護(hù)胃氣，臨床應(yīng)注意：（1）慎用苦寒傷胃藥，如黃芩、紫花地丁等，若必須使用，則佐助健脾和胃藥，如陳皮、砂仁、麥芽等，中病即止，切忌長期服用；（2）注重脾胃癥狀，問診著重詢問食欲，病人如有脾胃不適癥狀，酌加藥物，以恢復(fù)脾胃功能為要；（3）處方中運(yùn)用多味相近功效藥物，正常藥量，且同種功效藥交換使用，避免藥物的副作用，可長期服用，

3 病證結(jié)合

趙老師在辨證論治基礎(chǔ)上，針對腎臟疾病特殊性，用病證結(jié)合方法進(jìn)行治療，隨著腎穿刺技術(shù)的普及，人們對此技術(shù)的認(rèn)識加深，做腎穿刺以明確病理診斷的病人增多，病人就診常帶有腎穿結(jié)論的病理診斷報(bào)告單；另有部分患者，起病隱匿，體檢發(fā)現(xiàn)，無任何明顯癥狀，就診時(shí)手持實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和腎臟B超等要求服用中藥治療，此時(shí)宜結(jié)合病理診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行治療，如病理診斷為局灶性階段性腎小球硬化癥、系膜增生性腎小球腎炎的患者，宜在主方基礎(chǔ)上加軟堅(jiān)散結(jié)中藥，如鱉甲、牡蠣、皂刺，必要時(shí)可要求患者做第二次腎穿觀察病理改變；尿檢有血尿患者，酌加止血藥，如小薊、白茅根、三七粉[10-12]、茜草、烏賊骨等；蛋白尿者加活血通絡(luò)蟲類藥，如烏梢蛇、地龍、僵蠶等及藥理研究有降蛋白作用的藥物如積雪草、金雀根、翻白草、燈盞花[13]等；血液檢查貧血者，加晚蠶砂、阿膠、元肉等；血小板減少者，加女貞子、仙鶴草等；血凝異常，如凝血功能差者，禁用活血化瘀通絡(luò)藥，如高凝則重用活血通絡(luò)藥。療效判斷亦需以檢查結(jié)果做客觀依據(jù)，不能以癥狀好轉(zhuǎn)為依據(jù)，因病人主觀感覺各異，且癥狀與病情好轉(zhuǎn)不成正比。

4 重用蟲藥

臨床中，蟲類藥性善走竄，能深入絡(luò)脈，搜剔絡(luò)中伏邪[14]，臨床廣泛用于諸風(fēng)、痰瘀、積聚等頑疴痼疾的治療，具有植物藥不可比擬之功效。唐榮川曰：“動物之攻利尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性?！比~天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐。”趙老師認(rèn)為，慢性腎臟病，遷延不愈，久則病邪入絡(luò)，“腎絡(luò)瘀阻”為慢性腎臟病共有病機(jī)[2]，用此理論指導(dǎo)慢性腎臟病的中醫(yī)臨床實(shí)踐，提出在健脾補(bǔ)腎、化瘀、祛濕等常規(guī)治法基礎(chǔ)上，重視通絡(luò)蟲類藥的應(yīng)用。腎絡(luò)暢通，氣化功能得以恢復(fù)，能升能降，能開能合，能出能入，能收能放，各種精微物質(zhì)得以施布于全身內(nèi)外，瘀阻去而諸病自愈，臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，蟲類藥物具有減輕蛋白尿、降低血壓、保護(hù)腎功能的作用。同時(shí)要注意這類藥物的副作用，部分藥物有毒，劑量過大會導(dǎo)致中毒。臨床常用蟲類藥為地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等。

地龍：性寒，味咸，入脾、肝、腎經(jīng)。具有清熱息風(fēng)，通絡(luò)，平喘，利尿的作用。對腎絡(luò)瘀阻、水濕留滯者最為適合，地龍下走腎經(jīng)，清熱而利水道，對熱結(jié)膀胱、小便不利，甚則引起水腫的病癥，可配合利水藥如車前子、椒目等同用。地龍尚能清熱祛痰，可用于腎臟病呼吸道感染者?，F(xiàn)代藥理研究，地龍含蚓激酶，能降低血小板集聚、改善血液循環(huán)，有纖溶和抗凝作用，且能增強(qiáng)人體免疫力。

僵蠶：性平，味咸辛，歸肝、肺、胃經(jīng)，有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之功，既能平內(nèi)風(fēng)以解痙，又能驅(qū)除外風(fēng)以散風(fēng)熱，且可化痰而散結(jié)。臨床中對風(fēng)、痰引起的腎臟病有較好的療效，現(xiàn)代藥理研究其提取物有較強(qiáng)的抗凝作用。

蟬蛻：性寒，味甘，歸肺、肝經(jīng)，有疏散風(fēng)熱、利咽開音、息風(fēng)止痙之功，治療蛋白尿兼見咽喉腫痛者效果較好，同時(shí)能減輕血尿，故急性腎炎常用其散風(fēng)熱、利咽喉。慢性腎炎蛋白尿日久不退者亦可用，常用量10 g。

蜈蚣：為蜈蚣科動物少棘巨蜈蚣的蟲體，性溫，味辛，有毒，入肝經(jīng)。具有祛風(fēng)、解痙、解毒的功效。能通經(jīng)絡(luò)而息肝風(fēng)，肝風(fēng)除而痙厥自止，故有祛風(fēng)解痙之效。對于急慢驚風(fēng)及破傷風(fēng)呈現(xiàn)痙攣抽搐、角弓反張等癥者，常與全蝎、鉤藤、僵蠶等藥配合應(yīng)用。外用治瘡瘍腫毒、瘰疬潰爛等癥。臨床使用1～2條，或1～3 g煎服[15]。