外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定分析

摘 要 目的：分析外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果。方法：選擇外院自2016年7月至2017年7月期間收治的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者20例，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，最后對(duì)其法醫(yī)鑒定結(jié)果和手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和總結(jié)。結(jié)果：20例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者經(jīng)法醫(yī)鑒定后，4例患者的損傷為Ⅰ級(jí)，5例患者的損傷為Ⅱ級(jí)，3例患者的損傷為Ⅲ級(jí)，8例患者的損傷為Ⅳ級(jí)。經(jīng)對(duì)癥治療后，治愈的患者有18例，因出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭引發(fā)死亡的患者有2例，死亡比例為10.0%。18例治愈患者中，重傷二級(jí)患者有17例，輕傷一級(jí)患者有1例。另外，八級(jí)傷殘患者有9例，九級(jí)傷殘患者有5例，十級(jí)傷殘患者有3例，不構(gòu)成傷殘的患者有1例。結(jié)論：外傷致遲發(fā)性脾破裂實(shí)施法醫(yī)鑒定具有較大的難度，因此需事先對(duì)其左腹部外傷史予以明確，同時(shí)需結(jié)合其影像學(xué)特征，將脾臟疾病和再次受傷的可能予以排除，從而為后續(xù)法醫(yī)臨床鑒定奠定良好基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)鑒定 結(jié)果 臨床

作者簡(jiǎn)介：陳紀(jì)科，廣東正航司法鑒定所，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)及法醫(yī)物證學(xué)方面研究工作。

中圖分類(lèi)號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.342

就外傷致遲發(fā)性脾破裂患者而言，若受傷時(shí)間較短，其臨床特征缺乏特異性，少數(shù)患者在受傷后會(huì)表現(xiàn)出脾破裂癥狀，臨床上將其稱(chēng)之為遲發(fā)性脾破裂。通常情況下，該疾病在傷后會(huì)存在一定時(shí)間的隱匿期，臨床認(rèn)為法醫(yī)鑒定中外傷和脾破裂存在相關(guān)性 。鑒于此，此研究選擇外院自2016年7月至2017年7月期間收治的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者20例，對(duì)其實(shí)施法醫(yī)鑒定的臨床價(jià)值進(jìn)行探究。

一、患者信息與方法

（一）患者的資料

本次研究抽取的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者20例其入院時(shí)間為2016年7月至2017年7月，其中男性患者、女性患者分別為12例、8例，最大年齡為35歲，最小年齡為19歲，經(jīng)計(jì)算后中位年齡為（25.41€？.28）歲。依據(jù)致傷原因可劃分為：鈍性物體挫傷的患者有10例，高空墜落患者有6例，其它原因的患者有4例。受傷后一周內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀的患者有10例，受傷后2周至3周出現(xiàn)典型癥狀的患者有6例，受傷后3周出現(xiàn)典型癥狀的患者有4例。另外，11例患者實(shí)施全脾切除術(shù)，5例患者實(shí)施部分脾切除術(shù)，3例患者實(shí)施縫合修補(bǔ)術(shù)，1例患者實(shí)施保守治療。

（二）方法

依據(jù)《脾臟損傷程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的損傷情況進(jìn)行評(píng)估，患者的脾被膜和實(shí)質(zhì)損傷為輕度，手術(shù)期間所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度低于5cm、深度低于1cm，評(píng)估為Ⅰ級(jí)，脾臟損傷總長(zhǎng)度和深度均在5cm、1cm之上，未累及脾門(mén)，脾段血管也未出現(xiàn)損傷，評(píng)估為Ⅱ級(jí)；脾破裂傷或脾門(mén)部位出現(xiàn)部分離斷，脾葉血管受到損傷，評(píng)估為Ⅲ級(jí)；脾破裂傷廣泛，脾蒂和脾動(dòng)靜脈主干出現(xiàn)損傷，評(píng)估為Ⅳ級(jí) 。

依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》 ，并結(jié)合患者的實(shí)際情況鑒定其損傷程度。重傷二級(jí)：該類(lèi)患者的脾臟出現(xiàn)真性破裂、中央性破裂，其他部位也伴有不同程度的脾破裂，存在手術(shù)適應(yīng)癥（失血性休克、粉碎性脾破裂）等，須手術(shù)治療。輕傷一級(jí)：脾包膜破裂或脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑2.0cm以上。輕傷二級(jí)：脾包膜下或者實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》鑒定患者的傷殘等級(jí)，未成年人脾切除評(píng)定為七級(jí)，成年人脾切除評(píng)定為八級(jí)，脾部分切除評(píng)定為九級(jí)，脾破裂修復(fù)評(píng)定為十級(jí) 。

二、研究結(jié)果

20例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者經(jīng)法醫(yī)鑒定后，4例患者的損傷為Ⅰ級(jí)，5例患者的損傷為Ⅱ級(jí)，3例患者的損傷為Ⅲ級(jí)，8例患者的損傷為Ⅳ級(jí)。經(jīng)對(duì)癥治療后，治愈的患者有18例，因出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭引發(fā)的死亡患者有2例，死亡比例為10.0%。18例治愈患者中，重傷二級(jí)患者有17例，輕傷一級(jí)患者有1例。另外，八級(jí)殘傷患者有9例，九級(jí)傷殘患者有5例，十級(jí)傷殘患者有3例，不構(gòu)成傷殘的患者有1例。

三、 討論

人體腹部具有較大的表面積，其中腹壁的組成為軟組織，其骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)尚無(wú)，一旦受到外力會(huì)損傷腹腔內(nèi)的臟器，加之該部位具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)具有豐富的血供，為實(shí)質(zhì)性器官，提升了脾臟損傷發(fā)生率，其比例可達(dá)40%及以上。目前臨床中，外傷性脾破裂相對(duì)較多，且部分患者會(huì)表現(xiàn)出遲發(fā)性，其比例可達(dá)10% 。但是由于該疾病在傷后不能表現(xiàn)出特異性癥狀，且臨床特征與發(fā)生時(shí)間存在一定的間隔，最終致使法醫(yī)鑒定難以被人所接受。除此之外，部分脾臟疾病伴有脾臟破裂，需事先明確傷病的關(guān)系。因此，就遲發(fā)性脾破裂患者而言，實(shí)施法醫(yī)鑒定時(shí)，需事先對(duì)其是否由于外傷所致予以明確，同時(shí)該問(wèn)題也是鑒定的關(guān)鍵。

依據(jù)病理解剖可以將脾破裂劃分為中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種。就中央型破裂來(lái)說(shuō)，其主要在脾臟實(shí)質(zhì)深處出現(xiàn)的破裂，周?chē)鷮?shí)質(zhì)和被膜具有良好的完整性，若具有較小的破裂范圍，則有較少的出血量，若具有較大的破裂范圍，會(huì)存在較多的出血量，最終撐開(kāi)脾實(shí)質(zhì)，被膜下會(huì)有血腫形成，從而使被摸裂開(kāi)，引發(fā)真性破裂 。就被膜下破裂而言，其主要在脾臟周?chē)霈F(xiàn)，被膜未出現(xiàn)破裂。在被膜下可見(jiàn)大量血液積聚，引發(fā)血腫，若破裂范圍較小，可自行痊愈，若存在較多的出血量會(huì)增大張力，從而引發(fā)真性破裂。就真性破裂而言，主要在被膜及被膜下臟器實(shí)質(zhì)發(fā)生，若二者同時(shí)存在，病情較輕的患者有較少的出血量，若病情較重會(huì)提升失血性休克發(fā)生率 。

通常情況下，遲發(fā)性脾破裂在腹部損傷48小時(shí)后出現(xiàn)，該疾病的早期臨床特征不會(huì)有出血的癥狀，待出血逐漸增多致使張力變大會(huì)引發(fā)真性破裂，從而表現(xiàn)出臨床特征。據(jù)相關(guān)資料顯示，遲發(fā)性脾破裂有2天至60天的潛伏期，以2周最為常見(jiàn) 。

法醫(yī)鑒定外傷致遲發(fā)性破裂需對(duì)以下幾項(xiàng)嚴(yán)加關(guān)注：1.對(duì)患者是否存在外傷史予以明確，還需對(duì)其人體腹部結(jié)構(gòu)充分了解。2.患者受傷后逐步演變的臨床特征需充分掌握。就遲發(fā)性脾破裂患者而言，其疾病的初期，被膜相對(duì)完整，即使伴有出血癥狀也可以明顯控制，臨床表現(xiàn)以左上腹部隱痛為主，生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)。若出現(xiàn)真性破裂，會(huì)表現(xiàn)出腹脹和腹痛的癥狀，最后對(duì)全腹造成累及。實(shí)施實(shí)驗(yàn)室檢查后，紅細(xì)胞、血紅蛋白會(huì)呈下降趨勢(shì)，實(shí)施腹腔穿刺可見(jiàn)血性液 。3.盡早對(duì)患者實(shí)施影像學(xué)檢查，并判定其受損程度，在此期間還需排除相關(guān)因素，從而提升診斷正確率。遲發(fā)性脾破裂患者實(shí)施CT檢查，其影像學(xué)特征表現(xiàn)包括：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)出血灶的形狀為圓形或卵圓形，密度區(qū)較高，包膜下血腫的形狀呈月牙形，密度區(qū)也相對(duì)較高。隨著時(shí)間的變化，無(wú)論在實(shí)質(zhì)區(qū)和包膜下區(qū)的血腫，其密度改變均以略低為主。若出現(xiàn)真性破裂后，實(shí)施CT檢查，其影像學(xué)特征表現(xiàn)包括：脾臟低密度影不規(guī)則，積血較多。4.病理檢查。該方法可以將患者是否存在脾臟腫大充分體現(xiàn)，同時(shí)可以有效的觀察出血區(qū)炎性肉芽是否出現(xiàn)增生和纖維化 。endprint

從此次研究結(jié)果可以看出，20例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者經(jīng)法醫(yī)鑒定后，損傷為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別為4例、5例、3例、8例。經(jīng)對(duì)癥治療后，治愈的患者有18例，2例患者出現(xiàn)死亡。另外，重傷二級(jí)患者、輕傷一級(jí)患者分別為17例、1例。傷殘程度評(píng)定方面，八級(jí)殘傷患者有9例，九級(jí)傷殘患者有5例，十級(jí)傷殘患者有3例，不構(gòu)成傷殘的患者有1例。

由上述結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，外傷致遲發(fā)性脾破裂實(shí)施法醫(yī)鑒定具有較大的難度，認(rèn)為與外傷、脾破裂發(fā)生的時(shí)間間隔存在相關(guān)性。因此，在實(shí)施法醫(yī)鑒定之前需事先對(duì)其外傷病史予以明確，同時(shí)需將脾臟疾病和再次受傷的情況予以排除，從而使鑒定意見(jiàn)更加準(zhǔn)確、客觀。

注釋?zhuān)?/p>

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