不同劑量糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘急性發(fā)作的治療效果及不良反應(yīng)的影響

劉展池

【摘要】 目的：研究不同劑量糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘急性發(fā)作的治療效果以及不良反應(yīng)的影響，為臨床更快更有效地治療支氣管哮喘急性發(fā)作提供理論依據(jù)。方法：選取2011-2017年本院收治的150例支氣管哮喘急性發(fā)作患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組（50例）、Ⅱ組（50例）以及Ⅲ組（50例），在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，Ⅰ組給予50 μg/100 μg、Ⅱ組給予50 μg/250 μg、Ⅲ組給予50 μg/500 μg的沙美特羅替卡松氣霧劑進(jìn)行定量吸入治療，比較三組患者的治療效果、肺功能變化以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果：三組治療總有效率（92% vs 94% vs 88%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.179，P=0.071）；治療后三組FEV1[（56.45±10.32）L vs （58.18±13.24）L vs （55.23±11.21）L]和PEF[（48.34±11.12）L/min vs （49.23±10.67）L/min vs （47.34±12.07）L/min]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.927，P=0.266；F=0.112，P=0.628）；三組不良反應(yīng)發(fā)生率（8% vs 6% vs 14%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.048，P=0.061）。結(jié)論：中低劑量的糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘急性發(fā)作的治療效果優(yōu)于高劑量，且不良反應(yīng)更少，可優(yōu)先采用。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素； 不同劑量； 支氣管哮喘； 急性發(fā)作； 治療效果； 不良反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To study the effects and the adverse reactions of different doses of glucocorticoid in the treatment of bronchial asthma of acute exacerbation，and to provide a theoretical basis for the clinical treatment of bronchial asthma of acute exacerbation.Method：A total of 150 patients with bronchial asthma of acute exacerbation treated in our hospital from 2011 to 2017 were randomly divided into three groups：group Ⅰ（50 cases），group Ⅱ（50 cases） and group Ⅲ（50 cases）.On the basis of routine treatment，group Ⅰ（50 μg/100 μg），group Ⅱ（50 μg/250 μg） and group Ⅲ（50 μg/500 μg） were given inhalation therapy with Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Inhalation.The effect，lung function and adverse events of three groups were compared.Result： There was no significant difference in effective rate（92% vs 94% vs 88%） among three groups（ 字2=1.179，P=0.071）.There were no significant differences in FEV1[（56.45±10.32）L vs （58.18±13.24）L vs （55.23±11.21）L] and PEF[（48.34±11.12）L/min vs （49.23±10.67）L/min vs （47.34±12.07）L/min] after treatment among three groups（F=0.927，P=0.266；F=0.112，P=0.628）.There was no significant difference in adverse reaction rate（8% vs 6% vs 14%） among three groups（ 字2=2.048，P=0.061）.Conclusion：Low dose of glucocorticoid is superior to high dose for bronchial asthma of acute exacerbation，and the adverse reaction is less and it can be given priority.

【Key words】 Glucocorticoid； Different doses； Bronchial asthma； Acute exacerbation； Treatment effect； Adverse reactions

First-authors address：Guiping Peoples Hospital，Guiping 537200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.027

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與氣道慢性炎癥性的疾患[1]，在臨床上是一種常見多發(fā)癥。目前，臨床上治療哮喘的常用方法是藥物治療，主要有擴(kuò)張支氣管藥物和抗炎藥物兩大類[2]。糖皮質(zhì)激素屬于抗炎藥物的一種，主要通過對哮喘時(shí)炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行抑制作用從而達(dá)到平喘效果：（1）抑制參與哮喘發(fā)病的多種炎性細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能；（2）抑制細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生；（3）抑制氣道高反應(yīng)性；（4）增強(qiáng)支氣管對兒荼酚胺的敏感性，有利于緩解支氣管痙攣和黏膜水腫[3-4]。本研究即采用一種糖皮質(zhì)激素藥物-沙美特羅替卡松粉吸入劑，通過三組不同劑量的沙美特羅替卡松粉吸入劑對支氣管哮喘急性發(fā)作患者進(jìn)行治療，探討不同劑量的糖皮質(zhì)激素的療效、肺功能變化以及產(chǎn)生的不良反應(yīng)的影響效果，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-2017年本院收治的支氣管哮喘急性發(fā)作患者150例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組（50例）、Ⅱ組（50例）以及Ⅲ組（50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）所有患者在2周內(nèi)未曾使用過β2-受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物治療；（3）納入半年內(nèi)無激素治療史，無病理性骨折，無合并癥或其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近一個(gè)月全身使用過糖皮質(zhì)激素；（2）有吸煙史[6]；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）近一周內(nèi)有明顯的呼吸系統(tǒng)感染[7]；（5）合并心肺腦肝腎重要器官功能不全，合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、過敏性哮喘等。此次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。所有患者均自愿加入該次研究，并簽署了知情協(xié)議書。

1.2 方法 三組患均先給予常規(guī)治療，如平喘、氧療、化痰、抗感染等。第一階段：給予Ⅰ組患者50 μg/100 μg的沙美特羅替卡松粉吸入劑進(jìn)行定量吸入治療，每8小時(shí)1次，每次1吸；給予Ⅱ組患者50 μg/250 μg的沙美特羅替卡松粉吸入劑進(jìn)行定量吸入治療，每8小時(shí)1次，每次1吸；給予Ⅲ組患者50 μg/500 μg的沙美特羅替卡松粉吸入劑進(jìn)行定量吸入治療，每8小時(shí)1次，每次1吸。第二階段：在病情有所減輕的情況下，將藥物的每8小時(shí)1次改為每日1次，每組仍給予與第一階段相同劑量的沙美特羅替卡松粉吸入劑進(jìn)行治療。每次吸入均使用準(zhǔn)納器[8]，患者通過準(zhǔn)納器吸嘴吸入藥物，治療療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后，比較三組患者的臨床療效、肺功能的變化[一秒鐘用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。療效評定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患胸悶、氣喘、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀完全消失，體征恢復(fù)正常；有效：臨床體征部分恢復(fù)正常，仍有輕微氣喘、咳嗽等癥狀；無效：臨床體征比治療前無明顯改善[9]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較 將150例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組（50例）、Ⅱ組（50例）以及Ⅲ組（50例）。Ⅰ組，男19例，女31例，年齡19～58歲，平均（37.25±4.21）歲，病程1～10年，平均（5.25±1.34）年；Ⅱ組，男20例，女30例，年齡20～57歲，平均（36.12±3.42）歲，病程2～9年，平均（5.08±1.56）年；Ⅲ組，男18例，女32例，年齡20～59歲，平均（38.06±2.78）歲，病程1～11年，平均（5.78±1.43）年。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的治療總有效率分別為92%、94%、88%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.179，P=0.071），見表1。

2.3 三組治療前后肺功能變化比較 三組肺功能均有改善，Ⅰ、Ⅱ組肺功能的變化更明顯，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患者治療期間均出現(xiàn)少量不良反應(yīng)，三組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8%、6%和14%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=2.048，P=0.061），見表3。

3 討論

支氣管哮喘是呼吸內(nèi)科臨床上的一種常見多發(fā)癥，在我國的患病率可達(dá)3%～7%[10]，其臨床癥狀主要有突發(fā)性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等，在夜間和/或凌晨發(fā)作較為常見，輕度患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解，重度患者則需馬上進(jìn)行緊急治療。并發(fā)癥出現(xiàn)肺部感染，哮喘持續(xù)狀態(tài)等[11]。支氣管哮喘的病因尚不明確，目前認(rèn)為它是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳性疾病，它的發(fā)生既受遺傳因素又受環(huán)境因素的影響，本病可由變應(yīng)原等引起，環(huán)境、藥物及生理因素促發(fā)[12]。變應(yīng)原又可分為以下幾種，（1）變應(yīng)原：塵螨是最常見的變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)重要的發(fā)病因素。常見的有屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨四種。屋塵螨是持續(xù)潮濕氣候最主要的螨蟲[13]。室內(nèi)空氣中存在著的青霉、曲霉、交鏈孢霉等真菌也是變應(yīng)原之一。室外變應(yīng)原最常見的有花粉與草粉，木本植物（樹花粉）常引起春季哮喘，而禾本植物的草類粉常引起秋季哮喘[14]。（2）還有一些職業(yè)性變應(yīng)原：如谷物粉、面粉、動(dòng)物皮毛、木材、絲、麻、木棉、飼料、蘑菇、松香、活性染料、乙二胺等，也可能引發(fā)支氣管哮喘。高分子量的致敏物質(zhì)可能是通過與變應(yīng)原相同的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制致敏患者并引起哮喘發(fā)作，低分子量致敏物質(zhì)的作用機(jī)制尚不明確。（3）某些藥物及食物添加劑也可能成為變應(yīng)原：藥物引起哮喘發(fā)作分為特異性過敏和非特異過敏兩種[15]。特異性過敏以生物制品過敏最為常見，而非特異性過敏發(fā)生于交感神經(jīng)阻滯劑和增強(qiáng)副交感神經(jīng)作用劑。食物過敏大多屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[16]，如牛奶、雞蛋、魚、蝦蟹等海鮮及調(diào)味類食品等可作為變應(yīng)原，常可誘發(fā)哮喘患者發(fā)作。臨床上治療支氣管哮喘一般使用藥物治療，主要有擴(kuò)張支氣管藥物和抗炎藥物兩大類，擴(kuò)張支氣管藥物包括β2受體激動(dòng)劑、茶堿類，抗炎藥物包括糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉和尼多酸鈉、抗IgE單克隆抗體、抗組胺藥物等[17]。哮喘目前尚無根治的特效藥，但通過有效的管理，通?？梢詫?shí)現(xiàn)哮喘控制。

本研究所采用的沙美特羅替卡松粉吸入劑就屬于擴(kuò)張支氣管藥物和抗炎藥物聯(lián)合用藥。沙美特羅替卡松粉吸入劑是一種復(fù)方制劑[18]，其組分為沙美特羅（以昔萘酸鹽形式）和丙酸氟替卡松，沙美特羅為β2受體激動(dòng)劑，分子結(jié)構(gòu)為一條能與受體外點(diǎn)結(jié)合的長鏈，為一種選擇性的長效（12 h）β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑。丙酸氟替卡松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，吸入后在肺內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素抗炎作用，因而減輕哮喘的癥狀及惡化，而沒有使用全身性皮質(zhì)激素的副作用。沙美特羅替卡松粉吸入劑為白色或類白色的微粉[19]，密封在鋁箔條內(nèi)。該鋁箔條纏繞在一模制的塑料裝置中，這種給藥裝置稱為準(zhǔn)納器，患者通過準(zhǔn)納器吸嘴吸入藥物。endprint

支氣管哮喘的病理改變主要是氣道炎癥和平滑肌痙攣[20]。吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松吸入人體后，與細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合形成有活性的受體-類固醇復(fù)合物，從而達(dá)到抑制炎性細(xì)胞滲出、上皮細(xì)胞增生和損傷以及基底膜增厚，減輕氣道炎癥的效果。沙美特羅為β2受體激動(dòng)劑，主要與平滑肌細(xì)胞發(fā)生作用，在藥物分子移動(dòng)至平滑肌細(xì)胞膜上β2-受體所在之處時(shí)，與β2-受體緊密結(jié)合，使支氣管持久舒張，并抑制氣道高反應(yīng)性和炎癥介質(zhì)釋放[21]。沙美特羅與丙酸氟替卡松在治療過程中起協(xié)同作用[22]，吸入糖皮質(zhì)激素可以增加呼吸道黏膜β2-受體的數(shù)量，減少β2-受體功能下調(diào)，而沙美特羅可以使更多細(xì)胞漿中糖皮質(zhì)激素的受體向細(xì)胞核內(nèi)移位，從而放大糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)功效，與此同時(shí)沙特美羅還可以使更多的丙酸氟替卡松誘導(dǎo)的嗜酸細(xì)胞凋亡，加大丙酸氟替卡松對嗜酸細(xì)胞趨化因子釋放的抑制作用。使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療支氣管哮喘能使更多的患者達(dá)到完全控制。

目前，沙美特羅替卡松粉吸入劑治療支氣管急性發(fā)作的最佳劑量仍不明確，應(yīng)將劑量逐漸調(diào)整至能有效控制哮喘的最低維持劑量。如果每天2次重用最低劑量的聯(lián)合藥物可以維持哮喘控制，那么下一步可以嘗試單用吸入皮質(zhì)激素治療。作為一種選擇，在醫(yī)生認(rèn)為需要充分治療的情況下，對于常于夜間出現(xiàn)癥狀的患者，應(yīng)在晚上吸入本品；對于常于白天出現(xiàn)癥狀的患者，應(yīng)該在早晨吸入本品。

本次研究主要通過對三組患者分別給予50 μg/100 μg、50 μg/250 μg、50 μg/500 μg劑量的沙美特羅替卡松粉吸入劑，觀察并比較其臨床療效、肺功能變化以及治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，以指導(dǎo)臨床更合理的用藥。其結(jié)果表明，50 μg/100 μg劑量組的治療總有效率為92%，50 μg/250 μg劑量組的治療總有效率為94%，50 μg/500 μg劑量組的治療總有效率為88%。

肺功能測定是評估現(xiàn)場控制程度的重要依據(jù)之一，有助于疾病確診[23]。用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）過去稱時(shí)間肺活量，是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。略小于沒有時(shí)間限制條件下測得的肺活量。該指標(biāo)是指將測定肺活量的氣體用最快速呼出的能力。其中，開始呼氣第一秒內(nèi)的呼出氣量為一秒鐘用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）[24]，其臨床應(yīng)用較廣，常以FEV1/FVC%表示。用力肺活量是當(dāng)前最佳的測定項(xiàng)目﹐可以反映較大氣道的呼氣期阻力?？捎米髀灾夤苎砖p支氣管哮喘和肺氣腫的輔助診斷手段﹐也可考核支氣管擴(kuò)張劑的療效。最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）又叫呼氣流量峰值，是指用力肺活量測定過程中，呼氣流量最快時(shí)的瞬間流速[25]。測定方法簡單﹑易行。廣泛應(yīng)用于呼吸疾病的流行病學(xué)調(diào)查，尤其對支氣管哮喘病情﹑療效的判斷更為實(shí)用。哮喘患者24 h病情動(dòng)態(tài)觀察時(shí)﹐發(fā)現(xiàn)其呼氣高峰流量最低值常在凌晨0～5點(diǎn)出現(xiàn)。本研究中，三組患者的肺功能指標(biāo)均有改善，但Ⅰ、Ⅱ組更為顯著。三組患者在治療過程中均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中三組均有的不良反應(yīng)有口干、咽部不適、聲音嘶啞，Ⅱ組還出現(xiàn)了頭痛，Ⅲ組出現(xiàn)了血糖升高。以上不良反應(yīng)經(jīng)正確指導(dǎo)吸入及漱口后，癥狀消失。三組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6%、8%和14%，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率高于Ⅰ、Ⅱ組。

綜上所述，沙美特羅替卡松粉吸入劑治療支氣管哮喘的急性發(fā)作，可以提高患者治療療效，改善肺功能，且使用方便，依從性好，安全可靠，不良反應(yīng)少。在使用不同劑量進(jìn)行比較時(shí)，中低劑量的臨床效果更佳，在治療有效率、肺功能變化以及發(fā)生的不良反應(yīng)等方面，中低劑量組的效果都遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于高劑量組。因此，在臨床上采用不同劑量糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘急性發(fā)作可優(yōu)先考慮使用中低劑量。

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（收稿日期：2017-09-12） （本文編輯：程旭然）endprint