按摩天突穴刺激咳嗽排痰在顱腦損傷患者中的作用研究

吳小飛,余婭娟

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按摩天突穴刺激咳嗽排痰在顱腦損傷患者中的作用研究

吳小飛,余婭娟

(浙江省中醫(yī)院,杭州 310006)

觀察按摩天突穴在顱腦損傷患者促進(jìn)排痰的效果,減少并發(fā)癥。將50例拔除氣管插管后的顱腦損傷患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組25例。對(duì)照組采用霧化吸入配合叩背促進(jìn)咳嗽排痰,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合天突穴按摩。觀察記錄兩組患者連續(xù)3 d每天早、中、晚3次治療前后血氧飽和度的變化,肺不張和心律失常發(fā)生情況,氣管插管的重置率,連續(xù)3 d每天早、中、晚3次治療措施執(zhí)行后引發(fā)咳嗽排痰情況。治療組引發(fā)的咳嗽咳痰總有效率、治療后血氧飽和度升高情況等均顯著高于對(duì)照組,肺不張及心律失常的發(fā)生率,氣管插管的重置率均顯著低于對(duì)照組(＜0.05)。按摩天突穴有助于提高顱腦損傷患者血氧飽和度及促進(jìn)咳嗽咳痰,減少并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)勢(shì),值得臨床應(yīng)用。

穴,天突;腦損傷;排痰;按摩;推拿;護(hù)理

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重?fù)p傷,病情危重而復(fù)雜,并發(fā)癥多、病死率高,患者常因合并不同程度的意識(shí)障礙,機(jī)體防御功能降低,咳嗽反射減弱或消失,使氣管分泌物不能完全排出導(dǎo)致呼吸道并發(fā)癥[1-3],文獻(xiàn)報(bào)道顱腦損傷并發(fā)肺炎的發(fā)生率高達(dá)48.8%[4]。因此,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,預(yù)防重新插管和控制呼吸道感染極為重要[5-7];早期治療,減少并發(fā)癥的發(fā)生,也是降低死亡率的關(guān)鍵。筆者自2015年10月始對(duì)顱腦損傷患者在氣管插管拔管后開始行按摩天突穴刺激咳嗽排痰,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2015年10月至2016年10月在浙江省中醫(yī)院ICU收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的GCS評(píng)分＞8分的顱腦損傷患者50例,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組25例。50例患者中腦挫裂傷9例,硬腦膜下出血15例,蛛網(wǎng)膜下腔出血4例,原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷5例,腦內(nèi)血腫7例,彌漫性軸索損傷4例,額顳葉腦損傷6例。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科護(hù)理學(xué)》第5版[8]中關(guān)于顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);②格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分＞8分;③經(jīng)過(guò)積極的外科對(duì)癥處理,病情穩(wěn)定;④復(fù)查CT無(wú)活動(dòng)性出血、原出血灶吸收;⑤已拔除氣管插管;⑥已簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn);②術(shù)前有肺部感染、肋骨骨折、肺挫傷中任何一項(xiàng)的患者;③有活動(dòng)性出血灶或原先出血未控制的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)治療和護(hù)理,包括術(shù)后病情穩(wěn)定后抬高床頭15～30°,常規(guī)2 h翻身1次、叩背,霧化吸入TID,每次霧化吸入后常規(guī)加強(qiáng)叩背促進(jìn)咳嗽排痰;每天口腔護(hù)理2次,常規(guī)留置胃管胃腸減壓。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,在氣管插管拔管后即開始采取按摩天突穴刺激咳嗽排痰法,用拇指或食指在吸氣終末時(shí)按摩天突穴,并同時(shí)向橫滑,按摩力度由輕到重,以能誘發(fā)患者咳嗽反射為宜,按壓3～5次為一組,每天早、中、晚按壓3組,共3 d,每次按摩在霧化吸入后實(shí)施。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者連續(xù)3 d每天早、中、晚3次治療前后血氧飽和度的變化情況,肺不張和心律失常發(fā)生情況,氣管插管的重置率,連續(xù)3 d每天早、中、晚3次治療措施執(zhí)行后引發(fā)咳嗽排痰情況。若治療后患者發(fā)生咳嗽,且咳出痰液或無(wú)痰液但聽診肺呼吸音清時(shí)為有效;患者不發(fā)生咳嗽,則為無(wú)效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床觀察記錄統(tǒng)一,臨床資料專人管理,將所有數(shù)據(jù)納入SPSS10.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

兩組患者治療前后血氧飽和度情況比較見(jiàn)表2;兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較見(jiàn)表3;兩組患者氣管插管的重置率見(jiàn)表4;兩組患者治療措施執(zhí)行后引發(fā)咳嗽排痰情況見(jiàn)表5。治療組能引發(fā)的咳嗽咳痰總有效率、治療后血氧飽和度等均顯著高于對(duì)照組(＜0.05),并發(fā)癥肺不張及心律失常的發(fā)生率,氣管插管的重置率均顯著低于對(duì)照組(＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后血氧飽和度情況比較 (%)

表3 兩組患者肺不張和心律失常的發(fā)生情況比較

表4 兩組患者氣管插管的重置率

表5 兩組患者治療措施執(zhí)行后引發(fā)咳嗽排痰情況

4 討論

排痰情況、呼吸音、喉間痰鳴音是判斷痰瘀情況的直接評(píng)價(jià)指標(biāo),咳嗽反射對(duì)清除氣道分泌物,有效防止痰液滯留引起繼發(fā)性肺部并發(fā)癥是及其重要的[9-11]。顱腦損傷患者由于存在不同程度的意識(shí)障礙,喪失或部分喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能,呼吸道分泌物不能自主排除,血液、腦脊液及嘔吐物可逆地流進(jìn)入呼吸道。有研究報(bào)道顱腦損傷患者呼吸道不暢通可以引起非顱內(nèi)因素導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高,故其護(hù)理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢[12]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道均是采用常規(guī)的預(yù)防措施,如翻身、叩背、霧化吸入等促進(jìn)咳嗽排痰的方式,顱腦損傷患者采用傳統(tǒng)的叩背排痰法常達(dá)不到有效的排痰目的,我們會(huì)常用吸痰法或鼻(口腔)插入吸痰管至?xí)什炕蚍胖每谘释夤芪?更或者是建立氣管插管或氣管切開采用開放式或密閉式吸痰等吸痰法[13-15]來(lái)保持呼吸道通暢,建立人工氣道雖是最直接有效的方法,但也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染最直接的原因之一,據(jù)資料顯示,ICU獲得性肺部感染主要見(jiàn)于實(shí)施人工氣道和接受機(jī)械通氣的病人,其發(fā)生率為23.33%～48.11%[16-17]。吸痰雖是保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵,同時(shí)吸痰本身對(duì)呼吸道又是一種損傷,且反復(fù)插入吸痰管時(shí)機(jī)械剌激損傷呼吸道也使呼吸道分泌物增加[18]。

天突穴[19]位于胸骨上窩正中,解剖部位在胸骨切跡中央,左右胸鎖乳突肌之間,深部為氣管。由于氣道咳嗽外周感受器受迷走神經(jīng)的適應(yīng)感受器纖維和支氣管肺神經(jīng)纖維支配,前者對(duì)機(jī)械刺激敏感,而機(jī)械感受器對(duì)觸覺(jué)和位移敏感,主要集中于咽部、氣管和隆突處,氣道的咳嗽外周感受器受刺激后被激活,經(jīng)迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)將沖動(dòng)傳入腦干咳嗽中樞,再經(jīng)傳出神經(jīng)活化相應(yīng)的肌群產(chǎn)生咳嗽。反射性咳嗽是指各種化學(xué)和/或機(jī)械性物質(zhì)刺激喉、氣管黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)感受器后,引起腹、胸和喉部一系列肌肉收縮,從而產(chǎn)生強(qiáng)大的呼氣氣流,清除氣道內(nèi)黏液和異物的過(guò)程[20]。當(dāng)護(hù)士用拇指輕輕按壓患者的天突穴時(shí),刺激了氣道的咳嗽外周感受器,通過(guò)迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞,然后經(jīng)傳出神經(jīng)傳至聲門和呼吸肌等效應(yīng)器,使支氣管平滑肌收縮,管腔變小,氣流阻力加大,聲門和呼吸肌的緊張,出現(xiàn)聲門關(guān)閉,腹肌、肋間內(nèi)肌收縮,膈肌上升,胸腔容積縮小,胸內(nèi)壓急劇上升,約0.2 s后,聲門突然開放,在高的壓力差推動(dòng)下,氣流自氣管急速?zèng)_出,將呼吸道內(nèi)的痰液咳出。王金招等[21]提出采用指按天突穴引咳法可促進(jìn)老年開胸術(shù)后患者痰液的排出,提高血氧分壓,有效預(yù)防老年開胸術(shù)后肺不張的發(fā)生;李夏萍等[22]同時(shí)提出在其他開胸或微創(chuàng)手術(shù)后不能有效排痰的患者均可采用此法達(dá)到誘導(dǎo)患者主動(dòng)咳嗽,清理呼吸道的目的,但其報(bào)道的均為意識(shí)清醒的胸外科手術(shù)患者,而在神經(jīng)生理反射過(guò)程遲緩的患者身上是否有相關(guān)性的研究欠缺。我科對(duì)顱腦損傷患者在氣管插管拔管后開始行按摩天突穴刺激咳嗽排痰,通過(guò)觀察記錄兩組患者連續(xù)3 d每天早、中、晚3次治療前后血氧飽和度的變化情況,肺不張和心律失常發(fā)生情況,氣管插管的重置率,連續(xù)3 d每天早、中、晚3次治療措施執(zhí)行后引發(fā)咳嗽排痰情況,發(fā)現(xiàn)治療組能引發(fā)的咳嗽咳痰總有效率、治療后血氧飽和度升高情況等均顯著高于對(duì)照組,并發(fā)癥肺不張及心律失常的發(fā)生率,氣管插管的重置率均顯著低于對(duì)照組。按摩天突穴法是一種無(wú)創(chuàng)性操作,操作簡(jiǎn)單,不需任何器械,還可避免吸痰所致的不適和感染,因而對(duì)減輕患者痛苦,節(jié)約醫(yī)療資源具有重大意義。在國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)事業(yè)的政策下,按摩天突穴作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法在預(yù)防顱腦損傷患者咳嗽排痰困難上的應(yīng)用研究,具有廣泛的社會(huì)意義,值得臨床應(yīng)用,但臨床資料較少,需要大樣本深入研究。

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Effect of Massage at Tiantu (CV22) in Promoting Cough and Expectoration in Craniocerebral Trauma Patients

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,310006,

To observe the effect of massage at Tiantu (CV22) in promoting expectoration in craniocerebral trauma patients, and to lessen complications.Fifty craniocerebral trauma patients after extubation were randomized into a control group and a treatment group, 25 cases each. The control group was intervened by nebulization plus tapping back to promote cough and expectoration, while the treatment group was additionally given massage at Tiantu. For successive 3 days, the oxygen saturation, atelectasis and arrhythmias were observed and recorded before and after treatment in the morning, at midday and night, as well as the re-intubation rate, cough and expectoration induced by the treatment in the morning, at midday and night during the 3 days.The total effective rate in causing cough and expectoration and the increase of oxygen saturation in the treatment group were significantly higher than those in the control group, while the occurrence of complications including atelectasis and arrhythmias and re-intubation rate in the treatment group were significantly lower than those in the control group (＜0.05).Massage at Tiantu is helpful to enhance the oxygen saturation and promote cough and expectoration in craniocerebral trauma patients, and it can lessen the occurrence of complications, thus worth applying in clinic.

Point, Tiantu (CV22); Brain injury; Expectoration; Massage; Massotherapy; Nursing

1005-0957(2018)02-0170-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0170

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014KYA160)

吳小飛(1978—),女,主管護(hù)師,Email:icufeier@163.com

余婭娟(1983—),女,主管護(hù)師,碩士,Email:yajuan200231133@163.com

2017-08-20