關于工傷保險先行支付的思考
——工傷保險先行支付維護的是誰的利益？

謝冠軍 周其松

（淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001）

《中華人民共和國社會保險法》自2011年7月1日起施行。該法不僅填補了我國社會保險領域綜合性骨干法律的缺失，同時也提出了一些新的概念，其中一個就是“工傷保險先行支付”，這一點可見社會保險法第四十一條“ 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償”、第四十二條“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償”。

“工傷保險先行支付”最早在我國見諸法律是1998年的深圳，后來由于難執(zhí)行，深圳市人大在2001年通過修法取消了先行支付制度，這也在一定程度上說明實踐效果不好。2010年，全國人大常委會制定出臺社會保險法在全國層面推出先行支付制度，這看似是保護弱勢群體的一項好政策，然而在各地實踐中執(zhí)行情況并不好，尤其隨著近年來有關“工傷保險先行支付行政訴訟”的案件不時見諸報端，類似案件有高發(fā)的趨勢，“工傷保險基金先行支付”越來越受到人們的關注，不禁令人猜想：作為一個新概念被納入社會保險法中，立法者對其有怎樣的期待？作為一種代最終責任主體暫時承擔責任的機制，它究竟要維護的是哪部分群體的權益？

現(xiàn)實中，工傷保險先行支付主要在兩個階段發(fā)揮作用，一是工傷事故發(fā)生后，第一時間急需救治階段，申請工傷保險先行支付有關醫(yī)療費待遇；其二是工傷已經得到及時救治，傷情基本穩(wěn)定階段，申請工傷保險先行支付所有工傷待遇。接下來將結合這兩階段闡明關于“工傷保險先行支付的立法期待，及其究竟要維護的是哪部分群體的權益”的一些觀點。

1 維護的是因醫(yī)療費問題而導致無法得到及時就治，并且有可能導致嚴重后果的這部分工傷職工的權益

這種情況主要出現(xiàn)在工傷發(fā)生后，工傷職工急需救治的很短的一段時間內，往往是傷情比較嚴重，申請先行支付工傷醫(yī)療費在整個先行支付中占比很小，而且在現(xiàn)實操作上往往也很難實現(xiàn)，原因有三：

1.1 時間上不允許

申請工傷保險先行支付的前提條件是，職工所受的傷害被社會保險行政部門認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第二十條“社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定”，加之需要征詢用人單位意見，可見即使事實清楚、權利義務明確的工傷認定也不是短時間內能夠完成的，這種現(xiàn)實的復雜性與工傷職工急需救治的及時性在時間上存在著一定程度的矛盾，無法達到“及時支付”的要求。

1.2 條件、程序上不允許

即使工傷認定速度很快，能夠及時取得工傷認定書，但申請要求工傷保險經辦機構先行支付工傷待遇，也是有一些過程和條件的，這些都需要時間，這里分兩種情況說明：

第一，針對因為第三人原因造成工傷的醫(yī)療費用先行支付申請，首先申請人要提交“第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人”的證明材料，而現(xiàn)實中涉及到工傷事故中第三人明確的情況，出具“第三人不支付工傷醫(yī)療費用”的證明材料往往因為涉及到訴訟、相關證明的出具，而成為一個不可取代的程序時間過程；另外，《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十條“個人申請先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應當提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費用的原始票據(jù)等證據(jù)”，這就要求申請人只能在醫(yī)療期結束后，才能行使先行支付請求權，如果該工傷職工又沒有參加工傷保險，系統(tǒng)內沒有其參保信息，在具體的操作上將存在不可跨越的程序時段。

第二，針對職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，用人單位不支付工傷保險待遇，申請先行支付工傷待遇的情形，首先工傷醫(yī)療費的先行支付申請，將面對第一種情形同樣的問題；其次工傷保險待遇除了工傷醫(yī)療費、伙食補助費、交通費等待遇外，還有傷殘補助金、醫(yī)療補助金、生活護理費等待遇，這些待遇都要依其傷殘等級和護理等級而定，而傷殘等級和護理等級的鑒定則是在工傷認定時間之后。

1.3 有其他更便捷、可行、有效的及時救治渠道

近年來，國家大力推動“全民參?！睉?zhàn)略，基本實現(xiàn)了人人有醫(yī)保的目標，在現(xiàn)實中即使遇到沒有參加工傷保險或者已經參加工傷保險，因第三人原因造成工傷，第三人不支付醫(yī)療費的情形，醫(yī)療保險也能保證工傷職工大部分的醫(yī)療費得到報銷，這都使得工傷醫(yī)療費先行支付申請變得不再那么急迫，而且比工傷保險先行支付對工傷職工的及時救治更為便捷、高效。

工傷保險先行支付是為了保障職工的生命健康權，在職工發(fā)生工傷后不因醫(yī)療費用問題而導致無法及時就醫(yī)治療的特殊制度安排，然而現(xiàn)實中的種種原因，申請工傷保險先行支付必然也必須要有一個過程，這一現(xiàn)實情況使得工傷職工通過工傷保險先行支付獲得及時救治的立法目的，在現(xiàn)實中很難得到有效實現(xiàn)。

2 維護的是積極履行自身義務，仍不能獲得相關工傷待遇的工傷職工權益

相較于工傷職工急需先行支付醫(yī)療費救治的情形，工傷保險先行支付更多的發(fā)生在工傷職工傷情已經基本穩(wěn)定之后。此時其工傷認定、傷殘等級鑒定、護理等級鑒定均已明確，證明“用人單位不支付的”“第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的”材料也已相應齊備。而現(xiàn)實中往往有一部分工傷職工認為在要求“用人單位支付工傷待遇”“第三人支付工傷醫(yī)療費用”與要求工傷保險基金先行支付中，自己擁有選擇權，因而都向工傷保險基金申請先行支付，而針對“用人單位不支付的”“第三人不支付工傷醫(yī)療費用的”情況，只是口頭或者書面陳述沒有獲得賠付，并沒有具有法律效力的證據(jù)來證明這一點。有時工傷職工甚至故意放棄向用人單位、第三人主張待遇的權利，更有甚者故意隱瞞已從第三人或用人單位處獲得的工傷待遇，這是極不負責的，同時也是不符合工傷保險先行支付要求的行為，工傷保險基金先行支付維護的絕不是這部分群體的權益。

工傷保險基金實行的是權責對等原則，即繳納工傷保險費由工傷保險基金支付待遇，這一點可見社會保險法第三十三條、《工傷保險條例》第二條。之所以在社會保險法第四十一條規(guī)定未繳納工傷保險費在滿足一定條件的情況下，由工傷保險基金先行支付，也是從更好的保障工傷職工合法權益的角度，針對職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費的情況的特殊制度安排。這一條雖然賦予工傷職工可向工傷保險基金申請先行支付的權利，但該條同時規(guī)定了行使該項權利的前提條件，即“用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付”。如果在用人單位是否愿意支付、是否已經支付等問題上弄不清楚，就對工傷職工先行支付，這顯然是不符合社會保險法第四十一條規(guī)定的，同時也是有違社會保險法規(guī)范社會保險關系，維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益的立法宗旨。

我國法律普遍遵循權責對等原則，享受權利的同時也必然要履行自身義務。社會保險法第四十一條賦予工傷職工可向工傷保險基金申請先行支付的權利，但工傷職工在享受這一權利之前也應積極主動、盡自身最大可能履行自身義務。如果工傷職工確實未從其用人單位處獲得相應工傷待遇，其作為受到傷害和維護自身權益的最重要主體，理應對應該承擔其待遇的責任主體主張權利，其主張此項權利的同時也是在履行享受工傷待遇先行支付的義務，因為我們認為社會保險法第四十一條的立法目的是為了保障已經盡自身最大努力仍不能獲得工傷待遇的工傷職工權益，是從“人性善”的一面維護積極履行自身義務的工傷職工的權益。如果工傷職工消極懈怠、不積極主動履行此項義務，僅憑其口頭或書面陳述“沒有獲得相關待遇”，就對其先行支付，這顯然是不符合社會保險法第四十一條的規(guī)定，也是對“人性惡”的一面的縱容。工傷職工自身如果不積極主動維護自身合法權益，只是想著外界的幫助，這是不現(xiàn)實的。

社會保險法第四十二條規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用，向工傷保險基金申請先行支付的情形也同樣遵循這些要求。

綜上可見，立法者將“工傷保險基金先行支付”這一新概念引入社會保險法中，初衷是從“人性善”的一面盡可能保護工傷職工的權益，但這一良好初衷在現(xiàn)實中往往被別有用心者利用，成為騙取工傷保險待遇的借口。從近幾年來實踐情況看，工傷保險基金先行支付的規(guī)定有悖權利與義務對等的社會保險原則，不利于工傷保險制度可持續(xù)發(fā)展，不利于用人單位履行參保義務，是缺乏可操作性的“水中月”“塑料花”。實踐是檢驗真理的標準，我們期待我國社會保險立法盡可能做到科學、現(xiàn)實、客觀。

[1]朱薇，朱瑞卿.“工傷保險先行支付”緣何難落實 [EB/OL].http://www.banyuetan.org/chcontent/jrt/2016219/183173.shtml.

[2]張文利.一起工傷保險先行支付案例引起的思考[J].中國醫(yī)療保險，2018（3）：62-68.