完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制的思考

朱剛令

（重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局 重慶 401147）

近年來，隨著全民醫(yī)保制度建立并完善、綜合醫(yī)改深入推進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷提升，以及群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化，醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)不斷增加，監(jiān)管壓力逐年增大。一是基金收支平衡壓力。收支倒掛已成為常態(tài)，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。二是監(jiān)管任務(wù)不斷新增。近年來新增了對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)購買服務(wù)后的商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行健康扶貧政策的監(jiān)管、國家談判藥品使用的監(jiān)管、長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等。三是監(jiān)管能力壓力。目前的監(jiān)管方式仍以事中事后監(jiān)管為主，事前監(jiān)管手段不足，智能審核監(jiān)控系統(tǒng)在全國各地推進(jìn)程度不一，系統(tǒng)功能有待進(jìn)一步完善。四是社會(huì)關(guān)注壓力。隨著社保理念的不斷深入，百姓對(duì)醫(yī)保運(yùn)行的關(guān)注度日益加強(qiáng)，醫(yī)保問題已成為群眾、媒體關(guān)注的熱門話題。五是違法違規(guī)行為多樣化壓力。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著優(yōu)惠醫(yī)療的幌子，降低住院指征收治老年人；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具大處方實(shí)施大檢查，過度醫(yī)療；跨地區(qū)、跨人群合謀騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)。

面對(duì)以上形勢，應(yīng)研究如何進(jìn)一步理順涉及醫(yī)保監(jiān)管的體制機(jī)制問題，有效解決目前醫(yī)保監(jiān)管過程中行政和司法聯(lián)動(dòng)不夠、部門間監(jiān)管難以形成合力、部門內(nèi)行政和經(jīng)辦監(jiān)管權(quán)責(zé)不清、上下部門間統(tǒng)籌不夠、監(jiān)管部門建立激勵(lì)約束機(jī)制不足、發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)作為不夠等問題，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管工作取得新成效。

1 強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)

根據(jù)政府涉醫(yī)職責(zé)分工，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革前，除了人力社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保綜合管理外，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)?；鹩芯C合監(jiān)管職責(zé)，衛(wèi)生計(jì)生部門對(duì)醫(yī)療行為負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，食藥監(jiān)督部門對(duì)藥品質(zhì)量負(fù)有監(jiān)管職責(zé)，發(fā)改部門對(duì)藥價(jià)負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。多部門監(jiān)管要求厘清職責(zé)，切實(shí)履職，建立醫(yī)保監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。但在具體工作上，盡管一些地方聯(lián)合印發(fā)了監(jiān)督管理辦法，建立部門聯(lián)席會(huì)制度，但由于是松散型架構(gòu)，各部門工作的目標(biāo)和著力點(diǎn)不同，在醫(yī)保監(jiān)管措施的研究和制定過程中，出現(xiàn)部門之間意見分歧較大，相互推諉的情況，綜合監(jiān)管的工作機(jī)制還沒有真正建立起來，難以形成監(jiān)管合力。

1.1 強(qiáng)化認(rèn)識(shí)

沒有醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，就難有全民健康和醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。應(yīng)引導(dǎo)相關(guān)部門正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金之定位。醫(yī)?；鹗侨w用人單位、參保人的基金，是政府相關(guān)部門共同的基金。應(yīng)改變個(gè)別部門認(rèn)為醫(yī)?；饓虿粔蛴?、是否違規(guī)使用應(yīng)由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，不是他們的職責(zé)，或形式上支持，但實(shí)際將其作為輔助業(yè)務(wù)來抓，忽略自身的職責(zé)和任務(wù)；改變一些地方人社部門將醫(yī)保監(jiān)管當(dāng)做“自留地”，強(qiáng)化部門監(jiān)管聯(lián)動(dòng)的主動(dòng)意識(shí)欠強(qiáng)等現(xiàn)象。

1.2 強(qiáng)化立法

借鑒上海、天津、湖南等地經(jīng)驗(yàn)，在政府職能職責(zé)基礎(chǔ)上，出臺(tái)專門的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法，從法律法規(guī)層面強(qiáng)化部門職責(zé)。同時(shí)，強(qiáng)化監(jiān)管部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查、基金預(yù)算管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管、藥店及欺詐案件立案偵查等方面的監(jiān)管職責(zé)。強(qiáng)化用法律手段明確部門職責(zé)，強(qiáng)化失職就是違法，防范因行政隸屬關(guān)系導(dǎo)致不愿作為的情況發(fā)生。

1.3 強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)

一是構(gòu)建聯(lián)動(dòng)平臺(tái)。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，聯(lián)席會(huì)議由市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，辦公室設(shè)在醫(yī)保部門，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督、審計(jì)、財(cái)政、公安等部門為成員單位。二是不定期召開部門聯(lián)席會(huì)，通報(bào)情況、研究工作，及時(shí)協(xié)調(diào)解決監(jiān)管中的重大問題。三是信息共享，強(qiáng)化各部門成果應(yīng)用，形成圍繞醫(yī)保主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)主體信息無縫對(duì)接。四是醫(yī)保監(jiān)管政策實(shí)行多部門聯(lián)合印發(fā)，醫(yī)保部門在制定如服務(wù)監(jiān)督辦法、就醫(yī)管理辦法、醫(yī)保支付辦法等相關(guān)政策時(shí)，廣泛征求相關(guān)部門意見建議，根據(jù)職能實(shí)行聯(lián)合印發(fā)，形成多部門密切配合、形成合力的良好氛圍。五是建立重大、專項(xiàng)行動(dòng)檢查人員庫，共同派人組建檢查人員庫，動(dòng)態(tài)調(diào)整維護(hù)，根據(jù)檢查需要，隨機(jī)抽取檢查對(duì)象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員。六是建立打擊騙取醫(yī)?；鸬穆?lián)合執(zhí)法機(jī)制，由醫(yī)保部門聯(lián)合相關(guān)部門，成立打擊騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)工作協(xié)調(diào)辦公室，通過采取定期和不定期聯(lián)合執(zhí)法形式，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，形成對(duì)騙取醫(yī)?；疬`規(guī)違法行為的有力震懾。七是完善暢通欺詐案件查處移送通道。按照人力資源社會(huì)保障部、公安部《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號(hào)）精神，相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐騙保行為，應(yīng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案并提供線索。公安機(jī)關(guān)接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)開展核查，涉嫌犯罪的應(yīng)立案偵查。

1.4 強(qiáng)化考核

在明確各部門醫(yī)保監(jiān)管方面職責(zé)的基礎(chǔ)上，由政府督查室或醫(yī)保部門牽頭，擬定考核的具體內(nèi)容指標(biāo)，按季考核?？己饲闆r與部門年終績效考核掛鉤，切實(shí)壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。

2 理順行政與經(jīng)辦監(jiān)督關(guān)系

長期以來，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督職能分散在醫(yī)療保險(xiǎn)處（科）、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督處（科）、監(jiān)察處（科）等3-4個(gè)處(科)室，總體上講，要么行政監(jiān)管“缺位”，被稱為“行政監(jiān)管長期弱化”，要么就是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“越位”，被稱為監(jiān)管上的“運(yùn)動(dòng)員與裁判員不分”，需進(jìn)一步明確并區(qū)分行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管職能職責(zé)，統(tǒng)籌力量，形成合力。

2.1 明確職能職責(zé)

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）等文件的精神和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作實(shí)際，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核，加大對(duì)執(zhí)行定點(diǎn)協(xié)議、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付等情況的稽核力度；行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。在處理方式上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要手段是根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，扣除相關(guān)不合理及違規(guī)費(fèi)用，處以一定倍數(shù)違約金，并根據(jù)違約情節(jié)輕重，予以限期整改、暫停支付、暫停協(xié)議（資格）、終止協(xié)議（資格）等處理；行政部門主要提出整改意見，并依法作出行政處罰決定；涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。在工作形式上，經(jīng)辦的監(jiān)督主要為日常管理；行政部門則是基于人力、系統(tǒng)建設(shè)等因素，監(jiān)督工作主要體現(xiàn)為專項(xiàng)性。

2.2 強(qiáng)化統(tǒng)籌

一是有條件的地方可由醫(yī)保部門的“一把手”分管行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，相關(guān)副職協(xié)助分管。從決策管理上強(qiáng)化統(tǒng)籌。二是建立情況通報(bào)會(huì)議制度。年初共同商議、互相通報(bào)全年工作思路。三是強(qiáng)化行政管理手段，在體制機(jī)制上加強(qiáng)監(jiān)管。如強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理，將醫(yī)保醫(yī)師遵守規(guī)定情況與其職務(wù)職稱及獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資掛鉤；強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核，對(duì)存在欺詐騙保行為的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政部門應(yīng)核減其績效工資總量。

2.3 成立專職專業(yè)化隊(duì)伍

針對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為逐漸呈現(xiàn)出專業(yè)化、集團(tuán)化、規(guī)?；内厔?，違規(guī)金額越來越大，違規(guī)手段日漸高明，查處難度大大增加，同時(shí)，醫(yī)保管理與執(zhí)法監(jiān)督人員嚴(yán)重不足的情況，可借鑒天津、上海等地成立專業(yè)醫(yī)保監(jiān)督所的經(jīng)驗(yàn)，由行政部門通過委托方式，授權(quán)醫(yī)保監(jiān)督檢查所承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的具體實(shí)施工作。通過統(tǒng)籌行政和經(jīng)辦資源，加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，打造一支業(yè)務(wù)精、能力強(qiáng)的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化專職機(jī)構(gòu)。在下一步醫(yī)療保障局的機(jī)構(gòu)設(shè)立中，全國能保持統(tǒng)一模式將最理想。

3 統(tǒng)籌各級(jí)經(jīng)辦資源

近年來，各地在推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌層次方面做出了積極努力，天津、上海、重慶、青海、海南等地做到了省級(jí)統(tǒng)籌，大部分省市做到了地市級(jí)統(tǒng)籌。在基金統(tǒng)籌的情況下，需進(jìn)一步發(fā)揮統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量，整合資源，強(qiáng)化監(jiān)管。

3.1 強(qiáng)化指導(dǎo)

一是提高認(rèn)識(shí)。提高對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹫w監(jiān)管重要性認(rèn)識(shí)，平等對(duì)待非參保地人員在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)監(jiān)管，提高政治站位，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，為老百姓護(hù)好治病救命錢。二是強(qiáng)化培訓(xùn)。統(tǒng)籌區(qū)上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)各區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，通過分享監(jiān)督檢查工作經(jīng)驗(yàn)，提高整體監(jiān)管水平。三是信息共享。建立統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)并不斷完善，為各區(qū)、縣履行屬地監(jiān)管職能提供技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)市（州）、區(qū)（縣）在重點(diǎn)監(jiān)控行為分析方面的信息共享。

3.2 縱向互動(dòng)

上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度通報(bào)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況，各區(qū)、縣組織對(duì)指標(biāo)異常情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，增強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督的針對(duì)性。建立上級(jí)抽查制度，上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)增長特別異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或?qū)θ罕娕e報(bào)投訴反映較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并抽調(diào)部分區(qū)、縣參與檢查。各區(qū)、縣對(duì)需要市級(jí)參與監(jiān)督檢查的事項(xiàng)，可以申請上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與，市（州）、區(qū)、縣聯(lián)合開展監(jiān)督檢查。

3.3 橫向交流

對(duì)較大的統(tǒng)籌區(qū)，可將區(qū)、縣分為不同片區(qū)，建立片區(qū)聯(lián)組機(jī)制，每個(gè)片區(qū)聯(lián)組由牽頭區(qū)縣帶隊(duì)，按照市級(jí)統(tǒng)一部署，組織本組區(qū)、縣，結(jié)合本組實(shí)際，按要求對(duì)聯(lián)組內(nèi)區(qū)、縣的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，檢查結(jié)果按屬地管理原則移交當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

3.4 跨區(qū)協(xié)查

各區(qū)、縣對(duì)本地參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨區(qū)、縣就醫(yī)情況有疑問，需要對(duì)其就醫(yī)地的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查的，報(bào)由上級(jí)統(tǒng)一組織參保所在地區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)所在地區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，開展跨區(qū)、縣的現(xiàn)場檢查。

4 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與監(jiān)管

完善政策、強(qiáng)化協(xié)議機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保診療服務(wù)的管理。

4.1 深化醫(yī)保支付制度改革

一是深入貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，全面推行總額預(yù)算下以總額控制和按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。二是重點(diǎn)推進(jìn)將點(diǎn)數(shù)法與醫(yī)保預(yù)算總額管理以及按病種付費(fèi)相結(jié)合，逐步使用統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。三是完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制與激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向比較，推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)集中公開談判制度，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互亮底牌、坦誠談判，形成協(xié)議指標(biāo)相關(guān)共識(shí)，變醫(yī)院“要我管理”為“我要管理”， 增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的自覺性。

4.2 合理布局醫(yī)療資源

改變目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃性不足，醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量爆發(fā)式增長，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)無序競爭的現(xiàn)狀。根據(jù)區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)量、醫(yī)療需求和已有醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)資源分布，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制，探索通過政府招標(biāo)采購、第三方評(píng)估、地方群眾自治機(jī)構(gòu)民主協(xié)商等方式，合理確定定點(diǎn)數(shù)量，實(shí)行總量鎖定，有進(jìn)有出，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.3 建立約談制度

對(duì)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)問題進(jìn)行梳理匯總，通過數(shù)據(jù)分析，定期組織定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行集中約談，通報(bào)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)情況、協(xié)議指標(biāo)異常情況等。同時(shí)，對(duì)醫(yī)保違規(guī)違約行為頻發(fā)或群眾投訴較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)具體情況，不定期組織針對(duì)性約談，對(duì)經(jīng)約談后仍未見改觀的，列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。

4.4 強(qiáng)化行業(yè)內(nèi)監(jiān)督

推行點(diǎn)數(shù)法，由于區(qū)域總額鎖定，同行醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大點(diǎn)數(shù)則點(diǎn)值降低損害同行利益，有利于強(qiáng)化行業(yè)內(nèi)監(jiān)督作用，減少醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，防范虛假支出。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)專項(xiàng)重點(diǎn)案例案件的監(jiān)督，每年抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分病例，從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取專家進(jìn)行病例交叉盲審，互相查找醫(yī)保診療服務(wù)方面存在的問題，或成立專項(xiàng)監(jiān)督小組，對(duì)監(jiān)督中的疑難復(fù)雜案例進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督。

5 注重第三方監(jiān)管

黨的十九大報(bào)告提出，要提高社會(huì)治理能力，完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與、法治保障的社會(huì)治理體制，提高治理社會(huì)化、法治化、智能化、專業(yè)化水平。在這種情況下，醫(yī)保部門應(yīng)研究如何既注重發(fā)揮自身優(yōu)勢，又注重引入第三方力量，進(jìn)一步加大醫(yī)保監(jiān)管力度。

5.1 委托中介機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管

具體由醫(yī)保部門提出業(yè)務(wù)需求，明確資質(zhì)條件、檢查內(nèi)容及工作量等情況后，通過政府招標(biāo)確定中介機(jī)構(gòu)。同時(shí)在合作合同中對(duì)中標(biāo)的中介機(jī)構(gòu)明確要求需要配備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)學(xué)醫(yī)藥專業(yè)人員，并由醫(yī)保部門對(duì)中介機(jī)構(gòu)檢查人員進(jìn)行專門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以確保購買服務(wù)的效果。從各地探索的情況來看，主要借鑒審計(jì)部門審計(jì)醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，通過政府招投標(biāo)合同委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行專項(xiàng)檢查。會(huì)計(jì)師事務(wù)所通過授權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息取證、核實(shí)，提出處理建議交醫(yī)保部門，最終由醫(yī)保部門處理。

5.2 委托保險(xiǎn)公司加強(qiáng)專項(xiàng)監(jiān)督

針對(duì)保險(xiǎn)公司已經(jīng)參與職工醫(yī)保的大額醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作的情況，可將區(qū)域所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療開展情況，透析病人治療情況，住院率超過全地區(qū)平均水平情況等專項(xiàng)監(jiān)管，通過政府招標(biāo)讓保險(xiǎn)公司開展專項(xiàng)核查，每年形成慣例、制度。針對(duì)大多數(shù)公司在全國各地?fù)碛蟹种C(jī)構(gòu)，人力資源豐富的實(shí)際，可將跨省市異地就醫(yī)中金額超過一定額度，存在違規(guī)嫌疑的案例，通過保險(xiǎn)公司異地核查。保險(xiǎn)公司通過授權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息取證、核實(shí)，提出處理建議交醫(yī)保部門，最終由醫(yī)保部門處理。

5.3 調(diào)動(dòng)群眾力量實(shí)行群防群控

利用多種形式充分宣傳《刑法》第二百六十六條“關(guān)于騙取社?；鸷推渌鐣?huì)保障待遇要按詐騙罪來處理的解釋”精神，人社部、公安部《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》精神，出臺(tái)的騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法、醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等相關(guān)文件精神，把騙取基金和待遇的危害及法律責(zé)任宣傳透，發(fā)揮群眾力量，形成群防群控的良好氛圍。

5.4 建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制

建立社會(huì)監(jiān)督員機(jī)制，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保職工以及媒體記者中聘請部分熟悉醫(yī)保政策規(guī)定、關(guān)心醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、有較強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感的人員擔(dān)任，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位和參保人在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)、提供醫(yī)療（藥）服務(wù)、履行參保繳費(fèi)義務(wù)、享受醫(yī)保待遇等方面出現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督、舉報(bào)。不定期邀請人大代表、政協(xié)委員、參保人員、媒體記者等代表，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保基金使用等情況實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。

[1]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）［Z］.2017.

[2]人社部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))［Z］.2014.

[3]人社部.關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）［Z］.2015.

[4]人社部，公安部.關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知（人社部發(fā)〔2015〕14 號(hào)）［Z］.2015.

[5]湖南省人民政府.湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法（湖南省人民政府令第286號(hào)）［Z］.2018.