PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)對妊娠期糖尿病患者遵醫(yī)行為、免疫功能及母嬰結(jié)局的影響

余玲 金微 陳炎

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030

糖尿病屬于一種較為常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，主要因胰島素分泌不足或外周組織對胰島素不具敏感性，而導(dǎo)致糖代謝紊亂引起一系列相關(guān)的全身性疾病。妊娠期糖尿病則是指妊娠期出現(xiàn)糖耐量異常，對母嬰危害較大，極易增加圍生期疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。根據(jù)有關(guān)研究〔2〕顯示，妊娠期糖尿病的危害程度，主要取決于血糖控制程度和病情嚴(yán)重程度，若未得到及時(shí)控制將對母嬰生命安全造成嚴(yán)重威脅。隨著社會(huì)和生活水平的不斷上升，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，妊娠期糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，給妊娠期孕婦造成一系列不良妊娠結(jié)局〔3〕。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)〔4〕，目前我國妊娠糖尿病患者的發(fā)病率已高達(dá)8%，其現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。為能夠有效對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，改善母嬰結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后，除傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理外還應(yīng)增加其健康認(rèn)知及早期營養(yǎng)干預(yù)，促進(jìn)孕婦得到有效的自我管理和認(rèn)知。根據(jù)有關(guān)研究〔5〕顯示，針對妊娠期糖尿病患者采取的護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)涵蓋健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理干預(yù)及早期營養(yǎng)干預(yù)等多方面內(nèi)容。隨著臨床干預(yù)效果被不斷證實(shí)，妊娠期糖尿病護(hù)理干預(yù)措施已延伸至整個(gè)醫(yī)療護(hù)理中，各種新型綜合護(hù)理措施被挖掘和應(yīng)用。基于此，本課題組將基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者的臨床護(hù)理，效果顯著。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1～12月同濟(jì)醫(yī)院收治的妊娠期糖尿病患者108例為研究對象，采用奇偶數(shù)字排列法分為觀察組和對照組各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期24～28周者；②經(jīng)該院確診為妊娠期糖尿??；③年齡≤35歲且無不良孕產(chǎn)史者；④孕前無其他嚴(yán)重器官疾病或并發(fā)癥；⑤對本研究知情同意并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病史者；②孕前合并有其他臟器類慢性基礎(chǔ)病或并發(fā)癥者；③有嚴(yán)重心理障礙及精神發(fā)育遲滯者；④具有認(rèn)知障礙和思維理解障礙者；⑤年齡>35歲。觀察組年齡21～35歲，平均(27.56±0.42)歲；體重60～81 kg，平均(68.22±0.27)kg；初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。對照組年齡20～35歲，平均(27.43±0.21)歲；體重62～80 kg，平均(68.13±0.33)kg；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①心理護(hù)理：耐心傾聽患者的疑慮，為患者答疑解惑，為其提供情感支持，讓患者認(rèn)識(shí)到配合治療對母嬰健康的重要性；②用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者如何正確應(yīng)用胰島素，避免口服降糖藥物治療；③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢規(guī)律運(yùn)動(dòng)與餐后散步運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在20～40 min,2次/d；④血糖控制：對患者每日血糖進(jìn)行監(jiān)測，并將血糖值記錄檔案，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者準(zhǔn)確實(shí)施自我血糖監(jiān)測；⑤飲食護(hù)理：參照患者體重及血糖水平，為其提供科學(xué)合理的飲食計(jì)劃，要求患者遵循少食多餐的原則，以低糖、低脂食物為主。

1.2.2觀察組 行PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)，具體實(shí)施方案如下。

1.2.2.1成立PBL健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)小組 由資歷深、經(jīng)驗(yàn)豐富的科室護(hù)士長1名及責(zé)任護(hù)士6名組成干預(yù)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，統(tǒng)籌和制定相關(guān)護(hù)理任務(wù)，明確小組成員職責(zé)及工作內(nèi)容。上崗前需經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及技能考核，要求每一名成員都熟練掌握妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技巧，小組成員每周進(jìn)行組內(nèi)交流和討論，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)完善相應(yīng)早期護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.2建立疾病管理檔案 對每位入院患者進(jìn)行資料收集，包括年齡、孕周、血糖值、體重、家庭情況、尿糖值及疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度等，為每位患者建立單獨(dú)的病理管理檔案。根據(jù)患者的個(gè)人信息，制訂個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案，確保具有針對性和可行性。

1.2.2.3PBL式健康教育方案 ①建立問題庫：將妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)、血糖控制、圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥，如頭暈、頭痛、脹痛等癥狀及患者關(guān)心的各類健康問題制定成調(diào)查問卷形式，通過患者的反饋信息對現(xiàn)存問題進(jìn)行收集和匯總，建立妊娠期糖尿病“問題庫”，并以此作為方案實(shí)施的基礎(chǔ)和前提。②設(shè)立健康教育課堂：由護(hù)理小組成員根據(jù)“問題庫”的反饋信息，在每周一、三、五下午進(jìn)行集中授課或講座的形式，為患者進(jìn)行1～3 h的疾病相關(guān)知識(shí)的講解，鼓勵(lì)患者以自身感興趣的問題進(jìn)行現(xiàn)場提問，強(qiáng)化其對疾病相關(guān)認(rèn)知，對于掌握能力較差的患者，可給予一對一單獨(dú)教育，確保每位患者都能夠熟練掌握相關(guān)知識(shí)。將患者進(jìn)行分組，由護(hù)理人員帶領(lǐng)患者各組人員進(jìn)行小范圍討論和交流，對圍術(shù)期可能出現(xiàn)的癥狀、血糖控制方法及日常注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行糾正和強(qiáng)化，鼓勵(lì)患者積極參與并提出問題和對策，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。③明確護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理人員可根據(jù)目標(biāo)管理的原理，為患者設(shè)定目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃，采用針對性的護(hù)理措施達(dá)到預(yù)期設(shè)定目標(biāo)，并對目標(biāo)結(jié)果進(jìn)行測評，根據(jù)測評結(jié)果進(jìn)行下一輪的護(hù)理計(jì)劃制定。確定護(hù)理目標(biāo)可不斷提升護(hù)理質(zhì)量，能夠具有針對性地實(shí)施護(hù)理措施，符合病情發(fā)展及康復(fù)需求，患者可從中感受到自身病情控制和變化情況，以便更加積極主動(dòng)配合治療。

1.2.2.4早期營養(yǎng)干預(yù) ①確定營養(yǎng)攝取量：了解患者日常飲食情況，對妊娠期糖尿病患者孕前體重、孕期增重及病情程度等情況進(jìn)行測算，制定每位患者每日所攝取食物的總量，然后按照食物比例和能量設(shè)計(jì)出每日個(gè)體化營養(yǎng)食譜。如妊娠早期每日能量攝入不低于1 500 kCal/d，妊娠中期每日能量攝入應(yīng)控制在1 800～2 200 kCal/d為宜；血糖監(jiān)測情況應(yīng)根據(jù)患者孕期體重及病情程度等綜合指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。②制訂營養(yǎng)方案：按照三大基本營養(yǎng)物質(zhì)比例對患者進(jìn)行脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)20%～25%，碳水化合物45%～50%的食物配比，對于肥胖孕婦碳水化合物應(yīng)控制在40%以下。采取食物替代法，根據(jù)孕婦飲食愛好和習(xí)慣，將所含能量相當(dāng)?shù)牟煌澄镞M(jìn)行代替，為患者制定科學(xué)多樣的營養(yǎng)食譜。告知患者應(yīng)遵循少食多餐原則，每日進(jìn)食次數(shù)可增加至5～6次，必要時(shí)可在午餐前、晚餐前及睡前加餐，以燕麥、玉米面、蕎麥及綠色蔬菜等低糖食物為主。每日對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，保持空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，同時(shí)給予適量的運(yùn)動(dòng)量，以不產(chǎn)生疲勞感或?qū)m縮為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用該院自制的遵醫(yī)行為量表對兩組患者干預(yù)前后的遵醫(yī)行為進(jìn)行評分比較，該量表包括遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及定期產(chǎn)檢5個(gè)維度共計(jì)25個(gè)條目，采取4級評分法，每個(gè)條目分值為0～3分；分?jǐn)?shù)越高則表明遵醫(yī)行為越好。②比較兩組患者干預(yù)前后的各項(xiàng)免疫指標(biāo)變化情況，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)。以該院參考值為正常值，IgA正常值為0.69～3.82 g/L，IgM正常值為0.63～2.77 g/L，IgG正常值為7.23～16.85 g/L〔6〕。③對兩組患者干預(yù)后的妊娠結(jié)局情況進(jìn)行比較，包括妊娠高血壓、胎兒畸形、早產(chǎn)及羊水過多等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為評分情況比較

實(shí)施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組患者遵醫(yī)行為評分顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為評分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)變化情況比較

實(shí)施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組患者的免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)后妊娠結(jié)局情況比較

實(shí)施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后妊娠結(jié)局情況比較〔n(%)〕

3 討論

隨著糖尿病的患病率不斷上升，糖尿病已成為世界性公共衛(wèi)生問題，而妊娠期糖尿病也已成為國內(nèi)外產(chǎn)科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)〔7〕。根據(jù)有關(guān)研究〔8〕顯示，妊娠期糖尿病的患病率為1%～14%，且不斷呈遞增態(tài)勢，嚴(yán)重威脅孕婦生命健康及妊娠結(jié)局。妊娠期糖尿病對母嬰近期和遠(yuǎn)期的健康均有著嚴(yán)重影響，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及羊水過多等不良情況，產(chǎn)后6～20年將有可能發(fā)展為2型糖尿病，其再次復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～56%，對其子代也將造成嚴(yán)重危害〔9〕。目前，臨床針對糖尿病患者主要采取胰島素注射和口服降血糖的藥物治療，但由于孕婦屬于特殊群體，因此多數(shù)患者會(huì)選擇飲食及運(yùn)動(dòng)療法。根據(jù)有關(guān)研究〔10〕顯示，對于妊娠期糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)，應(yīng)采取綜合性干預(yù)措施，包括心理、生理、飲食、運(yùn)動(dòng)及健康教育等多方面內(nèi)容，但由于患者個(gè)體差異化較大，患者得不到個(gè)體化系統(tǒng)和綜合管理，導(dǎo)致其治療和護(hù)理效果不理想。因此，針對妊娠期糖尿病患者實(shí)際特點(diǎn)和自身體質(zhì)給予教育、心理、飲食及運(yùn)動(dòng)等早期護(hù)理干預(yù)措施，能夠使得其獲取更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理效果。

根據(jù)有關(guān)研究〔11〕顯示，傳統(tǒng)教育模式只注重一味灌輸式體驗(yàn)，并沒有考慮妊娠期糖尿病患者對相關(guān)知識(shí)掌握程度及認(rèn)知需求，故而達(dá)不到教育宣傳效果。PBL式健康教育是近年來臨床不斷應(yīng)用和推廣的新型護(hù)理模式，此方法注重患者對自身病情的管理和責(zé)任感，促使患者積極主動(dòng)參與健康教育，并發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其獲取更好的健康教育認(rèn)知效果〔12〕。根據(jù)有關(guān)研究〔13〕顯示，PBL式健康教育是以患者為中心的臨床護(hù)理模式，注重以問題為基礎(chǔ)的臨床健康教育方案，提升患者掌握解決實(shí)際問題的能力。由于妊娠期糖尿病患者屬于高危妊娠，其發(fā)生妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的3～5倍，發(fā)生羊水過多的發(fā)生率是非糖尿病患者的10倍以上〔14〕。因此，對于妊娠期糖尿病患者在給予健康教育的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予早期營養(yǎng)干預(yù)，以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)，控制血糖有效減少各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)有關(guān)研究〔15〕顯示，早期營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防和控制糖尿病患者血糖的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是影響新生兒是否發(fā)生低血糖的重要因素之一?？茖W(xué)調(diào)配膳食可減輕胰島素的負(fù)荷量提高效應(yīng)，且能有效糾正代謝紊亂，預(yù)防低血糖或高血糖的發(fā)生。

本研究將PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者的臨床護(hù)理中，通過成立專職護(hù)理小組，建立個(gè)體化病歷檔案，并實(shí)施PBL健康教育管理，促進(jìn)患者對自身疾病管理的積極性和主動(dòng)性，達(dá)到綜合管理和個(gè)體化實(shí)施的效果。同時(shí)，加強(qiáng)對患者早期的營養(yǎng)干預(yù)，通過對患者進(jìn)行能力攝入計(jì)算，科學(xué)調(diào)配膳食制定合理膳食計(jì)劃，為妊娠期糖尿病患者提供早期營養(yǎng)支持，有效控制血糖變化。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組患者遵醫(yī)行為評分顯著高于對照組；觀察組患者的免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況顯著少于對照組。此結(jié)果表明，PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)能夠顯著提升妊娠期糖尿病患者的遵醫(yī)行為，提升其疾病管理意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，控制血糖水平改善自身疾病程度，提高免疫能力，并有效降低并發(fā)癥發(fā)生情況〔16〕。

綜上所述，PBL式健康教育聯(lián)合早期營養(yǎng)干預(yù)可顯著提升妊娠期糖尿病患者的遵醫(yī)行為，有效控制血糖，提升自身免疫功能，對患者獲取更優(yōu)妊娠結(jié)局具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突