高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后面臨的新挑戰(zhàn)

□文/施邊明

按照國家要求，2017年云南省整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)了 “九統(tǒng)一”政策:“統(tǒng)一部門管理、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特點是籌資水平和保障水平低，醫(yī)療需求與保障很不平衡，各種矛盾交織，將面臨新的更大挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

一、政策保障能力與保障需求不平衡的挑戰(zhàn)

2017年云南省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，人均年籌資600元，覆蓋約3973萬人。按照國務院文件要求，將原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項目和醫(yī)用耗材、慢特病病種等均按照就寬不就窄原則進行整合，整合后城鄉(xiāng)居民用藥2888種，相比農(nóng)村居民用藥增加1476種，比城鎮(zhèn)居民用藥增加了442種；診療項目5003種，相比農(nóng)村居民診療項目增加了1203項，比城鎮(zhèn)居民診療項目增加了32項；慢特病病種增加5—10種。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷藥品的品種、數(shù)量、診療項目范圍以及慢特病病種均比原來增加，在總籌資不變的情況下，形成報銷政策放寬和保障人群擴大的雙重疊加效應，醫(yī)療需求就會大幅度釋放出來，形成保障能力與保障需求之間不平衡的挑戰(zhàn)。需要進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，不斷提高保障能力。

二、經(jīng)辦服務能力與參保服務需求不平衡的挑戰(zhàn)

整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務人數(shù)近4000萬人，且人員分散，從參保信息登記到發(fā)卡持卡就醫(yī)結(jié)算，經(jīng)辦機構(gòu)人數(shù)與參保人數(shù)之比(即經(jīng)辦服務比)高達1:10000以上。因此，對經(jīng)辦機構(gòu)的服務能力和服務水平提出了更高的要求。加之醫(yī)保管理服務的專業(yè)性較強，如何建立統(tǒng)一高效的醫(yī)保管理體系，對經(jīng)辦服務能力和服務水平提出了更大挑戰(zhàn)。需要經(jīng)辦機構(gòu)進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程，不斷提高服務效率和服務水平。

三、籌資低水平與醫(yī)療需求和醫(yī)療費用增長過快的挑戰(zhàn)

隨著人民生活水平提高，健康意識增強，人口老齡化等因素影響，居民的醫(yī)療需求空前釋放。2017年門診人次達人均2.4次，平均住院率達15%。慢病和特病已經(jīng)呈年輕化趨勢，無形中也增加了醫(yī)療費用的支出。居民醫(yī)療需求的提升，使大多數(shù)地區(qū)基金收支壓力變大，個別地區(qū)出現(xiàn)基金超支。因此，需要不斷提高籌資水平并研究多元化籌資渠道，逐步建立籌資與待遇的動態(tài)調(diào)整機制。

四、加強醫(yī)療機構(gòu)控費與監(jiān)管的挑戰(zhàn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)達到近2萬多家，定點范圍從基層村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到縣、州市、省各級醫(yī)療機構(gòu)，形成點多面廣的格局。加之醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新加快，新技術(shù)、新藥品在臨床的應用，醫(yī)院的創(chuàng)收驅(qū)動和醫(yī)生不規(guī)范的檢查和用藥，造成醫(yī)藥費用的過快增長。在醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)人員不足的情況下，對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的點多、面廣、戰(zhàn)線長，已經(jīng)成為醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)。經(jīng)辦機構(gòu)進一步加強監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管手段和提高水平已刻不容緩。

五、統(tǒng)一醫(yī)保、醫(yī)療服務價格、藥品耗材招標管理與醫(yī)療改革的挑戰(zhàn)

現(xiàn)行的醫(yī)保、醫(yī)療服務價格、藥品耗材招標分別屬于人社、發(fā)改和衛(wèi)計三個部門管理，形成“三龍”治水，影響改革成效。把醫(yī)保、醫(yī)療服務價格、藥品耗材招標統(tǒng)一由一個部門管理，以醫(yī)保支付方式改革為先導，以醫(yī)療服務價格和藥品耗材招標價格為杠桿，形成合力，撬動醫(yī)療服務市場的供給側(cè)改革是一個新課題。需要我們認真研究，從實際出發(fā)，建立一個醫(yī)保、醫(yī)療服務價格、藥品耗材招標統(tǒng)一高效的管理體制。以機構(gòu)改革為契機，為全面推進醫(yī)療改革提供新動力和新方案。這也是考驗我們醫(yī)保管理者的智慧和能力的新挑戰(zhàn)。

改善民生，滿足新時代人民醫(yī)療需求，是建成新時代中國特色醫(yī)療保障制度的職責所在。沒有健康就沒有小康，醫(yī)療保險是建設小康社會的重要保障。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度面臨的新挑戰(zhàn)，正是醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡不充分的表現(xiàn)，既要通過調(diào)整現(xiàn)行政策解決當前的問題，又要著眼未來，做出長遠制度建設的戰(zhàn)略謀劃。制定與新時代經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，提出實現(xiàn)規(guī)劃目標的政策和措施，最終建立適應新時代經(jīng)濟社會發(fā)展，滿足人民醫(yī)療需求的中國特色醫(yī)療保障制度，是我們每個醫(yī)保人共同面臨的新挑戰(zhàn)。