蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理實(shí)踐與思考

盛 政 王亭亭

（蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 蘇州 215031）

目錄管理是醫(yī)療保險(xiǎn)支付的核心基礎(chǔ)，特別是費(fèi)用占比高的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的管理，直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否合理有效支出。蘇州市按照國家和江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理要求，結(jié)合蘇州市醫(yī)保管理政策，逐步建立起具有蘇州特色的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品庫管理體系；通過建立藥品庫標(biāo)準(zhǔn)字典、政策管理前置管控、維護(hù)流程信息化，蘇州市醫(yī)保藥品庫提升了經(jīng)辦效率和維護(hù)質(zhì)量，提高了基金使用效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保用藥管理的“寬目錄、嚴(yán)管理”。同時(shí)，在藥品庫管理的實(shí)踐和探索中，根據(jù)部、省相關(guān)政策，將國家談判藥品全部維護(hù)入庫，并創(chuàng)新建立了大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品庫。本文系統(tǒng)梳理蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品庫在建立和管理中的實(shí)踐和成效，分析管理中面臨的困難，根據(jù)實(shí)際工作提出切實(shí)可行的建議。

1 藥品庫管理現(xiàn)狀

蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品庫現(xiàn)有醫(yī)保條目62722條（含大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品），其中西藥38396條，中成藥15676條，中藥飲片3657條，醫(yī)院制劑4993條。2017年蘇州市本級藥品費(fèi)占總費(fèi)用比為51.58%，其中門診占比為64.96%，住院占比為37.09%。

1.1 管理特點(diǎn)

一是劃分人群，設(shè)定五大類“自付比例”。蘇州市在貫徹江蘇省醫(yī)保藥品目錄結(jié)付等級、保障基本需求的前提下，根據(jù)基金實(shí)際承受能力，針對不同參保險(xiǎn)種和人群，分別設(shè)置了每類藥品的職工（居民）醫(yī)保、少兒醫(yī)保、離休干部醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)五類個(gè)人自付比例。

二是精細(xì)管理，實(shí)行多維度“藥品分類”。一方面實(shí)行定點(diǎn)單位用藥分類，規(guī)范不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，各類定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)和管理水平參差不齊。為防止藥品濫用，保證用藥安全，蘇州市根據(jù)社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍和定點(diǎn)零售藥店藥品經(jīng)營許可范圍，結(jié)合基藥管理等要求，分別制定各類定點(diǎn)單位適用的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍?；饍H結(jié)付本定點(diǎn)單位適用范圍內(nèi)的醫(yī)保藥品費(fèi)用。通過藥品分類管理，從源頭上有效防范了藥品的不合理使用。另一方面，設(shè)定門特藥品分類，規(guī)范門特項(xiàng)目用藥。針對蘇州市醫(yī)保門診特定項(xiàng)目政策和病種，制定了門特專用藥品目錄，并在目錄庫中設(shè)置“特病名稱”項(xiàng)目，專門用于標(biāo)記藥品所適用的門特病種代碼，以供識別對照并按政策規(guī)定實(shí)時(shí)結(jié)付待遇使用。

三是規(guī)范價(jià)格，制訂醫(yī)保藥品限價(jià)管理制度。蘇州市創(chuàng)新建立并逐步完善了醫(yī)保藥品超限價(jià)全自費(fèi)的實(shí)時(shí)限價(jià)管理模式，在市庫中設(shè)置了“單價(jià)限額”項(xiàng)目，將藥品的中標(biāo)（零售）價(jià)、廉價(jià)藥統(tǒng)一銷售價(jià)以及短缺藥價(jià)格等對照維護(hù)為“單價(jià)限額”，借助收費(fèi)信息系統(tǒng)的控制結(jié)算功能，實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)單位的醫(yī)保藥品零售價(jià)格，直接參與藥價(jià)管理，有力促進(jìn)了國家藥品價(jià)格政策的落實(shí)，強(qiáng)化了對不合理藥品價(jià)格支付的控制，具有監(jiān)管力度大、藥價(jià)控制效果較好、基金風(fēng)險(xiǎn)相對較小的優(yōu)點(diǎn)。

四是優(yōu)化程序，建立全程信息化維護(hù)流程。實(shí)現(xiàn)藥品庫維護(hù)全過程的信息化：（1）通過建立“藥品管理維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)字典”，將蘇州市醫(yī)保藥品的各項(xiàng)管理政策標(biāo)準(zhǔn)化、信息化，日常維護(hù)市庫時(shí)，通過系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)對照引用“藥品管理維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)字典”，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品庫特色管理項(xiàng)目的規(guī)范化維護(hù)。（2）建立藥品庫維護(hù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)藥品的批量導(dǎo)入和信息化采集，采集后的藥品調(diào)整內(nèi)容，經(jīng)逐級審核審批后按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一批量下傳執(zhí)行；同時(shí)，通過雙崗復(fù)核、逐級審核審批備案，每個(gè)環(huán)節(jié)都依托業(yè)務(wù)系統(tǒng)，保留所有業(yè)務(wù)操作痕跡，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，提高管理效能。

五是強(qiáng)化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)系統(tǒng)與藥品目錄聯(lián)動(dòng)。蘇州市借助收費(fèi)信息系統(tǒng)，與定點(diǎn)單位實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，按照統(tǒng)一編制的蘇州市藥品編號，下傳執(zhí)行蘇州市醫(yī)保藥品庫，作為藥品數(shù)據(jù)交換、結(jié)算、查詢、報(bào)銷的依據(jù)。各定點(diǎn)單位通過收費(fèi)信息系統(tǒng)進(jìn)行藥品對照后，在劃卡結(jié)算時(shí)自動(dòng)對照市庫特色管理項(xiàng)目內(nèi)容，對藥品結(jié)付范圍、結(jié)付待遇、零售價(jià)格等進(jìn)行有效識別和控制，起到了實(shí)時(shí)監(jiān)控的管理實(shí)效。

1.2 探索創(chuàng)新

1.2.1 建立大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品庫

為全面提升蘇州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省、市文件，自2018年1月1日起蘇州市建立大病保險(xiǎn)制度。依據(jù)該制度，蘇州市建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品庫，在覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向重病、大病治療性藥品傾斜?；驹瓌t是醫(yī)保藥品目錄明確不予支付的藥品不納入大病保險(xiǎn)藥品目錄，補(bǔ)償部分基本目錄外的治療性藥品費(fèi)用。

大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品庫管理具有以下創(chuàng)新特點(diǎn)：一是依托基本醫(yī)保目錄建庫。大病保險(xiǎn)藥品目錄建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之上，不另行建庫，實(shí)現(xiàn)在一個(gè)系統(tǒng)平臺統(tǒng)一管理，從而確保藥品各項(xiàng)調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確、同步。二是設(shè)置封頂金額。由企業(yè)申報(bào)的醫(yī)保目錄和最新版藥典外的且已經(jīng)在國內(nèi)其他城市談判進(jìn)入當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)藥品目錄的藥品，經(jīng)臨床專家評審后納入大病保險(xiǎn)藥品目錄時(shí)，社保部門與生產(chǎn)企業(yè)簽訂封頂協(xié)議，如果該藥品進(jìn)入目錄后的年銷量大于其申報(bào)量，超出部分大病保險(xiǎn)基金不予支付，由企業(yè)承擔(dān)，從而保證基金支出可控。目前，蘇州市大病保險(xiǎn)合規(guī)自費(fèi)藥品庫內(nèi)藥品共計(jì)57577個(gè)，全面保障了參保人員合理的用藥需求，有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.2 全面落實(shí)國家談判結(jié)果

根據(jù)部省相關(guān)文件，蘇州市將人社部36個(gè)談判藥全部納入蘇州市醫(yī)保藥品目錄，涉及品規(guī)50個(gè)，結(jié)付比例50%，并于2017年9月1日起正式實(shí)施?？紤]到部分談判藥品費(fèi)用較高，蘇州市將談判藥中的腫瘤治療藥納入惡性腫瘤放化療門診特定項(xiàng)目，提高了患者門診配藥的醫(yī)保支付比例和限額，有效減輕了參保人員使用談判藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，根據(jù)談判藥限定范圍，將其中21個(gè)藥品（通用名）放開零售藥店使用，極大地方便了參保人員購藥，有力促進(jìn)了談判藥政策“落地”。截至2017年底，蘇州市本級談判藥醫(yī)療費(fèi)用2057.5萬元，其中醫(yī)?；鹬Ц?177.3萬元。

2 存在的問題

2.1 藥品目錄范圍過廣影響醫(yī)?；鸢踩?/h3>

2.1.1 品種結(jié)構(gòu)改變

由藥品品種結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的藥費(fèi)增長，高價(jià)藥（往往是新藥）代替低價(jià)藥（傳統(tǒng)普藥），政府藥品招標(biāo)成效不明顯，不但未實(shí)現(xiàn)控制藥品費(fèi)用的初衷，而且將療效可靠的廉價(jià)藥擠出了藥品市場，“一降就死”現(xiàn)象頻現(xiàn)，同時(shí)還催生了大量價(jià)格虛高的虛假創(chuàng)新藥品，導(dǎo)致藥品費(fèi)用的增長。

2.1.2 中藥費(fèi)用增長快

口服中成藥費(fèi)用占比逐年增長，如黃芪顆粒、蒲地藍(lán)消炎口服液年藥品費(fèi)用均達(dá)700多萬元。中藥飲片藥費(fèi)占比也逐年增長，特別是在定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中藥飲片藥費(fèi)占比從2013年的16.85%上升到2017年的25.96%。中藥品種缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的審核和管理，易引起濫用，此類品種費(fèi)用的顯著增長易導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

2.1.3 貴重藥品支出高

因蘇州市醫(yī)保藥品庫完全貫徹執(zhí)行國家、省藥品目錄，一些價(jià)格昂貴藥品進(jìn)入省目錄后，蘇州也將其納入醫(yī)保范圍，對基金支出影響大：一是特殊治療藥品（以下簡稱“特藥”）。根據(jù)省相關(guān)文件要求，蘇州市于2013年11月執(zhí)行特藥政策，將格列衛(wèi)等3個(gè)特藥共9個(gè)品規(guī)納入醫(yī)保支付范圍，支付比例為70%-75%，截至2017年底，醫(yī)保基金累計(jì)支出達(dá)6171萬元。二是談判藥。2017年9月起蘇州市將36個(gè)談判藥共計(jì)50個(gè)品規(guī)全部納入醫(yī)保支付范圍，預(yù)計(jì)2018年僅蘇州市區(qū)醫(yī)保，談判藥品醫(yī)?；鹬С鰧⒊?000萬元。

2.2 維護(hù)不聯(lián)動(dòng)影響貫徹執(zhí)行

2.2.1 藥品目錄未與價(jià)格管理部門聯(lián)動(dòng)

作為蘇州市特色管理項(xiàng)目之一，蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品醫(yī)保支付價(jià)格是限價(jià)管理，超過限定價(jià)格的藥品，醫(yī)保不予以支付。醫(yī)保藥品限價(jià)管理的維護(hù)依據(jù)主要來自于江蘇省目錄中的“中標(biāo)零售價(jià)”“中標(biāo)價(jià)（短缺藥、低價(jià)藥）”以及“廉價(jià)藥銷售價(jià)”。而江蘇省目錄按季度更新維護(hù)，無法與中標(biāo)目錄和物價(jià)文件隨時(shí)保持同步調(diào)整。同時(shí)，由于部分藥品價(jià)格文件中缺少可與市庫或省目錄匹配的藥品唯一識別碼，無法利用信息化技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)對照維護(hù)“單價(jià)限額”，只能依靠人工逐個(gè)調(diào)整，無論是價(jià)格維護(hù)的權(quán)威性，還是維護(hù)質(zhì)量和效率都不能滿足日益提高的管理要求。

2.2.2 藥品目錄未與定點(diǎn)單位聯(lián)動(dòng)

醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)和使用具有渠道依賴性，藥品納入目錄管理能否真正使參保人員受益，取決于定點(diǎn)單位（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店）是否采購和銷售。由于藥品目錄不能與定點(diǎn)單位使用和銷售同步，導(dǎo)致部分目錄內(nèi)藥品依然不能劃卡使用。以談判藥為例，蘇州市醫(yī)保部門已于2017年9月1日將36種藥品全部維護(hù)進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄庫，但各大醫(yī)院由于進(jìn)藥審批手續(xù)繁瑣、衛(wèi)生考核指標(biāo)（一品兩規(guī)、藥占比）等原因，高價(jià)談判藥品進(jìn)入醫(yī)院困難，使得參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院無法享受相應(yīng)待遇。

2.3 政策不一影響目錄管理

2017版國家目錄對部分藥品限定范圍進(jìn)行擴(kuò)大和細(xì)化，雖然有利于藥品目錄的標(biāo)準(zhǔn)化管理，然而在實(shí)際經(jīng)辦中，目錄限定范圍的執(zhí)行存在一定困難。

醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄與國家基本藥物目錄是不同的目錄，此次2017版國家醫(yī)保藥品目錄出臺后，部分屬于基本藥物目錄的醫(yī)保藥品在限定范圍中注明限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用此類基藥時(shí)，需個(gè)人全部自費(fèi)購買；同一個(gè)藥品在政策上的不統(tǒng)一引發(fā)定點(diǎn)單位與群眾的不理解，對于基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，在貫徹執(zhí)行國家和省的政策時(shí)也增加了宣傳和管理難度。

3 對策建議

3.1 探索藥品管理聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保從支付者向管理者轉(zhuǎn)變

醫(yī)保部門加強(qiáng)與物價(jià)、藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門的聯(lián)系，積極探索建立健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，整合資源，做好目錄準(zhǔn)入、支付標(biāo)準(zhǔn)、使用管理、臨床應(yīng)用等環(huán)節(jié)的有機(jī)銜接，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保用藥的信息化維護(hù)和全流程管理。同時(shí)，在上級層面與衛(wèi)生部門溝通，積極調(diào)整限定范圍，同時(shí)開通國家醫(yī)保目錄新增藥品（包括談判藥）進(jìn)入各大醫(yī)院的綠色通道，使保障范圍與臨床用藥實(shí)際、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步相適應(yīng)，確保參保人員能及時(shí)享受到相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

3.2 完善藥品目錄維護(hù)，強(qiáng)化目錄對基金支出的約束能力

以確?；鸢踩沙掷m(xù)發(fā)展為前提，一是合理控制基本醫(yī)保藥品目錄范圍，以建立保障基本醫(yī)療需求的藥品目錄為目標(biāo)，嚴(yán)格控制輔助類用藥、營養(yǎng)類用藥在省目錄的結(jié)付等級，逐步將所有廉價(jià)藥納入目錄，慎重選擇貴重藥品納入醫(yī)保支付范圍；二是優(yōu)化維護(hù)程序，將省目錄現(xiàn)有的每季度一次的維護(hù)時(shí)間縮短或改為動(dòng)態(tài)維護(hù)，減少文件執(zhí)行和糾錯(cuò)的等待時(shí)間。三是逐步建立醫(yī)保藥品替代機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品目錄的動(dòng)態(tài)進(jìn)出。

3.3 加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提升藥品管理統(tǒng)籌層次

3.3.1 省級醫(yī)保藥品庫網(wǎng)絡(luò)一體化

建議首先強(qiáng)化省級醫(yī)保藥品管理平臺的信息化維護(hù)和聯(lián)網(wǎng)互通功能。以省平臺定期更新維護(hù)和發(fā)布的省目錄作為全省醫(yī)保藥品庫維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使全省各地醫(yī)保藥品庫的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和經(jīng)辦管理得以相對統(tǒng)一和同步執(zhí)行。

3.3.2 省級平臺醫(yī)保藥品信息共享

在全省一體化的醫(yī)保藥品庫管理網(wǎng)絡(luò)中，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相對規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，藥品信息可互通共享，便于各級部門對醫(yī)保藥品庫管理情況進(jìn)行有效監(jiān)管?？沙浞掷盟幤肥褂孟嚓P(guān)數(shù)據(jù)，豐富統(tǒng)計(jì)、稽核手段，從更高、更廣層面分析藥品用量和費(fèi)用支出情況，開展重點(diǎn)監(jiān)測，為各項(xiàng)政策的制定提供依據(jù)，也可據(jù)此組織聯(lián)合稽查，針對性地采取監(jiān)管措施。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.人社部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）（人社部發(fā)〔2017〕15號）[Z].2017.

[2]王東進(jìn).進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識——兼議國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的啟示[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2017(10):1-4.

[3]趙志剛.醫(yī)保藥品目錄的終極目的是合理用藥[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2017(04):23.