加快醫(yī)保支付方式改革的對策建議

周綠林 張心潔

（江蘇大學(xué)管理學(xué)院 鎮(zhèn)江 212013）

醫(yī)療保險支付制度改革關(guān)乎醫(yī)改全局，甚至關(guān)系醫(yī)保制度的成敗。作為其核心內(nèi)容的醫(yī)保支付方式無疑是制度改革的重中之重。根據(jù)《2016 年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)可知，當(dāng)年僅城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹨豁椀目偸杖刖瓦_13084億元，相較上年進一步增長16.9%。醫(yī)保基金管理及其使用問題越來越重要。但從實踐看，當(dāng)前我國醫(yī)保支付仍以按服務(wù)項目付費結(jié)合打包付費為主，醫(yī)保支付方式改革還處于探索階段，缺乏相對成熟的經(jīng)驗。

為統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革，更好地保障病有所醫(yī)，2018年3月國家決定組建綜合管理城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、生育保險、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)療救助等職責(zé)的國家醫(yī)療保障局。這也使如何發(fā)揮醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療成本、提高資金使用效益、保障患者權(quán)利、提高服務(wù)質(zhì)量等方面的杠桿作用，顯得愈發(fā)重要?；诖?，本文將在梳理我國醫(yī)保支付方式相關(guān)政策的演變歷程基礎(chǔ)上，總結(jié)典型地區(qū)的實踐經(jīng)驗，剖析其中存在的主要問題，從而為推進“三醫(yī)聯(lián)動”和加快醫(yī)保支付方式改革理清思路。

1 支付方式改革的主要歷程

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保支付方式改革列為需要重點抓好的工作方案之一。隨著醫(yī)改進程的不斷推進，醫(yī)改工作重點也逐步從擴大制度覆蓋面轉(zhuǎn)移到以醫(yī)保支付方式改革為突破的保障質(zhì)量改革上來，醫(yī)保支付方式改革的重要性與醫(yī)改成效直接掛鉤。

2011年5月，人社部發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，對推動支付方式改革提出了新的要求?！兑庖姟分赋?，要“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付”，在此基礎(chǔ)上，“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費”。對此，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部還專門發(fā)布《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，對按病種收費作了更進一步的要求。

2012年3月，國務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，明確指出要“加大醫(yī)保支付方式改革力度,結(jié)合疾病臨床路徑實施,在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等”，旨在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)療費用。同年，人社部、財政部、原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，更加明確地指出，要用兩年左右時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)療費用的總額控制工作。

2014年5月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》，指出要“總結(jié)地方開展醫(yī)保支付制度改革的經(jīng)驗，完善醫(yī)保付費總額控制，加快推進支付方式改革，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機制”，再次重申醫(yī)保支付方式改革在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要位置。

2016年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》，提出要進一步深化醫(yī)保支付方式改革，“制訂深化醫(yī)保支付方式改革的政策措施，加快推進支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長”。

2017年6月，國務(wù)院辦公廳專門發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，指出“當(dāng)前醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮”“2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”。

顯見，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)成為當(dāng)前我國醫(yī)改工作的重中之重。并且，當(dāng)前關(guān)于醫(yī)改工作的重點已經(jīng)由簡單的擴面轉(zhuǎn)變到以醫(yī)保支付方式改革為抓手的綜合改革上來，需要充分利用支付方式改革的經(jīng)濟杠桿作用推動和促進其他相關(guān)領(lǐng)域改革的同步進行。這一轉(zhuǎn)變旨在解決三個關(guān)鍵問題：一是控制醫(yī)療費用的不合理上漲；二是提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?；三是提高醫(yī)療保障的質(zhì)量。

2 典型地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革實踐

從分類看，當(dāng)前的醫(yī)保支付方式主要有兩類，一類是預(yù)付制付費方式，主要包含按總額預(yù)付、按人頭預(yù)付及按病種支付等幾種；一類是后付制付費方式，主要包含按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費等幾種。此外，還包含由上述單一支付方式組成的復(fù)合支付辦法。自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立以來，我國醫(yī)保一直沿用按服務(wù)項目付費的支付方式，但因為該種支付方式容易誘發(fā)過度需求，面對不斷增長的醫(yī)療費用，各地積極探索開展新的醫(yī)保支付方式，也為其他地區(qū)探索相關(guān)模式積累了豐富經(jīng)驗。

2.1 北京模式: 診斷相關(guān)組預(yù)定額付費（DRGs-PPS）

北京市自2003年開始探索實施DRGs-PPS，這是一種依據(jù)診斷相關(guān)分類組合定額付費的支付方式，屬于典型的預(yù)付制類型。2011年7月，北京市人社局、原衛(wèi)生局、財政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展按病種分組付費試點工作的通知》，基于已經(jīng)實現(xiàn)的650個DRGs分組中的108個診療過程比較明確、組內(nèi)變異較小DRGs進行試點工作。按照“定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準” 的原則，同年10月最終確定在北京市六家三級綜合醫(yī)院開始試點。但從實施結(jié)果看，由于沒有強制全部病例采用DRGs-PPS付費，仍有2/5DRGs覆蓋的病例保留了按項目付費[1]。這使得醫(yī)療機構(gòu)存在明顯的病例選擇傾向，即超高額費用病例較多選擇按項目付費方式進行結(jié)算，也導(dǎo)致按病種分組付費方式與預(yù)期之間還有一定差距。

2.2 鎮(zhèn)江模式: 總額預(yù)算下的以就診人頭為核心的復(fù)合式支付方式

作為“兩江”試點之一的鎮(zhèn)江，自1995年就開始探索醫(yī)保支付方式改革，至今已經(jīng)進行了六次重大調(diào)整，經(jīng)歷了由“按項目付費”到總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合支付方式的轉(zhuǎn)變。雖然支付方式的每一次調(diào)整都會起到一定的控費作用，但醫(yī)療機構(gòu)隨之出現(xiàn)的策略行為會產(chǎn)生分解住院、推諉病人等一系列問題。這也使主管部門逐漸認識到，單一的醫(yī)保支付方式改革難以起到有效的控費作用。2001年開始，鎮(zhèn)江就開始探索總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費的復(fù)合式支付方式。隨后又做了幾次調(diào)整，到2013年時形成了總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式結(jié)算辦法[2]。通過實施總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式結(jié)算辦法，按統(tǒng)一公示對各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)算指標進行計算和分配，實現(xiàn)預(yù)算指標分配的公式化和規(guī)范化。

2.3 淮安模式：總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法

2003年前后，面對快速增長的住院醫(yī)療費用，淮安市醫(yī)?；痖_始出現(xiàn)“收不抵支”。基于這種情況，淮安市在借鑒“總額預(yù)付”“按病種付費”等支付方式的基礎(chǔ)上，參照“工分制”的勞動計量和分配原則，創(chuàng)新設(shè)計了具有淮安特色的按病種分值結(jié)算辦法[3]。該支付辦法的基本思路是根據(jù)不同疾?。ú》N分組）診治所需的醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應(yīng)的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點醫(yī)院以出院病人累計的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金（總額）結(jié)算費用。點數(shù)法強調(diào)相對價值，所有病種預(yù)先設(shè)定的點數(shù)（分值）實際表明了相應(yīng)疾病治療的技術(shù)難度、資源消耗程度等，其制度設(shè)計和運行邏輯與DRGs的邏輯基本一致。但是，該方法對病種分值的計算要求比較高，實踐中也有一些地方結(jié)合實際對該方法進行了調(diào)整，比如清遠。2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，“有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合”，這也是對這種支付方式在保障效果上的一種積極肯定。

3 醫(yī)保支付方式改革中的關(guān)鍵問題分析

從上述典型地區(qū)的經(jīng)驗可以看出，醫(yī)保支付方式改革并不是單純的把按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N支付或者按人頭付費，面對復(fù)雜多變的醫(yī)療服務(wù)，支付方式也必須是多樣的。盡管按項目付費方式存在許多不足，但還沒有與哪一個國家或者地區(qū)的醫(yī)?？梢酝耆珜⑵淙∠ａt(yī)改進行至今，各地積極進行改革試點工作，但在實踐中還存在一些無法避免的問題。

3.1 支付方式設(shè)計不合理，對醫(yī)療機構(gòu)的約束有限

不同的醫(yī)保支付方式有其各自的特點，在進行醫(yī)療費用控制、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理配置醫(yī)療資源方面各有優(yōu)勢和不足。然而當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式存在簡單支付與復(fù)雜支付并存的情況，對于支付方式比較簡單的地區(qū)，往往只有一種或者幾種付費方式，無法與復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)形式進行匹配。而在支付方式較為復(fù)雜的地區(qū)，同時還存在多種預(yù)算指標和控費指標，不僅導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)工作效率下降，還影響了醫(yī)療機構(gòu)的工作積極性，也使得醫(yī)保支付無法充分發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)管理中的指揮棒作用。

3.2 醫(yī)保支付標準欠合理，對醫(yī)療機構(gòu)的激勵不足

從醫(yī)保支付標準看，當(dāng)前我國的醫(yī)保支付標準制定往往以前期支付水平作為參照，缺乏科學(xué)的動態(tài)調(diào)節(jié)機制。部分醫(yī)療服務(wù)的價格長期偏低，不能真實反映合理的醫(yī)療價格和成本水平，不僅增加了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的成本壓力，還壓制了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)積極性，不利于醫(yī)療服務(wù)水平的提升，同時導(dǎo)致醫(yī)保支付方式在促進不同類型醫(yī)療機構(gòu)分工、推動分級診療等方面的作用不明顯。

3.3 醫(yī)保支付過于重視控費，忽視醫(yī)療保障質(zhì)量

調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)保支付方式改革的重要目標，同時也是醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機構(gòu)的必要手段。然而，當(dāng)前各地的醫(yī)保支付實踐往往偏重于控制醫(yī)療費用，忽視醫(yī)療質(zhì)量的提升，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療費用增長暫時控制但醫(yī)療質(zhì)量無法保證的現(xiàn)象。比如，部分地區(qū)實施“總量控制、超支不補”的結(jié)算政策，雖然達到了控制醫(yī)療費用的基本目標，但同時限制了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的提供，導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容減少、服務(wù)質(zhì)量下降等問題。

4 加快新形勢下醫(yī)保支付方式改革的對策建議

新組建的國家醫(yī)療保障局將分別歸屬國家發(fā)改委的藥品、醫(yī)療服務(wù)定價職能，歸屬衛(wèi)生計生委的藥品集中招標職能，以及本身屬于人社的醫(yī)保支付職能統(tǒng)一為“組織、制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準”，這不僅減少了以往不同部門定價職能的相互重疊、效率低下，還增強了醫(yī)保在藥品及醫(yī)療服務(wù)價格談判中的話語權(quán)及戰(zhàn)略性購買力度。伴隨國家醫(yī)療保障局的建立及全面醫(yī)保體制改革，醫(yī)保支付勢必成為最核心的醫(yī)療、醫(yī)藥定價機制。形成符合新時代發(fā)展要求的醫(yī)保支付方式不僅有利于醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展、衛(wèi)生資源的配置和公立醫(yī)院的改革，還有利于在醫(yī)療、醫(yī)保及醫(yī)藥之間形成制衡，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

4.1 強化對醫(yī)療費用的宏觀控制

由于社會醫(yī)療保險是政府舉辦的強制性的社會保險項目，政府負有平衡風(fēng)險和確保其長效發(fā)展的責(zé)任。盡管政府不直接參與微觀管理，但應(yīng)通過行政的、經(jīng)濟的調(diào)控措施，來保障醫(yī)療保險目的的實施。統(tǒng)籌地區(qū)政府，應(yīng)直接承擔(dān)制度建立和風(fēng)險平衡的職能，進一步加強宏觀政策控制同微觀管理職能的融合，進行多方位的調(diào)控[4]。應(yīng)從宏觀的角度協(xié)調(diào)各級醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，使醫(yī)療資源的利用達到最佳優(yōu)化狀態(tài)。同時加強宏觀組織控制機制的建立，如定點服務(wù)機制、分層服務(wù)機制、定向轉(zhuǎn)診機制等，使不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)療保險條件下形成層次分明、既競爭又合作的醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療資源得到合理配置的同時，病人能獲得最快捷的治療，也使得醫(yī)保醫(yī)療費用支付處于合理狀態(tài)。

4.2 加強總額控制下的創(chuàng)新支付方式選擇

基于已有國內(nèi)外典型國家及地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗可知，單一的醫(yī)保支付方式不能滿足復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)保支付方式改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其改革思路應(yīng)包含基本的兩點：一是基于基金預(yù)算管理實行對醫(yī)療費用的總額控制。根據(jù)我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障的特點可知，對醫(yī)療服務(wù)供方的支付實行總額控制較為適合。不僅有利于從宏觀上控制醫(yī)療費用的增長規(guī)模，還有一定的彈性，對微觀上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響較小。二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性創(chuàng)新采用多種支付方式。如對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以采用按人頭付費的辦法；對特殊的疑難疾病可采用按服務(wù)項目付費的方法；對診斷明確、治療方法相對固定的病種可以實行按病種付費；而對床日費用變動較小、床位利用率較高又難以通過延長住院天數(shù)來增加費用的疾病，可以采用按床日費用付費的方法等。

4.3 建立以DRGs為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式

從各國的實踐歷程不難發(fā)現(xiàn)，DRGs不僅有利于控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也存在降低醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理難度的優(yōu)勢。以不同病種的嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度、有無并發(fā)癥等對疾病進行分組，根據(jù)疾病特點確定診療路徑，并探索建立一套標準化的疾病診療模式，逐步統(tǒng)一分組疾病編碼和手術(shù)操作編碼，規(guī)范疾病診療程序[5]。通過對不同診療路徑的醫(yī)療成本進行合理測算，制定醫(yī)療費用支付標準。由于不同的支付方式各有利弊，單一的醫(yī)保支付方式如按人頭支付、按床日支付、按服務(wù)單元支付等，很難達到理想的效果，厘清住院醫(yī)療服務(wù)、門特、門慢等醫(yī)療服務(wù)的特點，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)類型的特點，實施以DRGs為主的多元復(fù)合式支付方式，有助于控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升衛(wèi)生效益。

4.4 完善醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)配套措施

任何一項制度的推行都需要與其他相關(guān)制度相協(xié)調(diào)，加強制度的完整性，醫(yī)保支付制度改革的順利實施也需要相關(guān)配套措施的同步推進。如建立費用信息公開平臺及效率監(jiān)督機制，向大眾定期公開費用信息及相關(guān)指標，接收社會監(jiān)督，方便社會群眾針對相關(guān)信息自由選擇醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提高以及醫(yī)療服務(wù)透明度的增加。協(xié)調(diào)約束與激勵機制，醫(yī)療費用超出預(yù)算總額的部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，在控制醫(yī)療機構(gòu)不合理醫(yī)療支出的同時，對有結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)給予一定獎勵，引導(dǎo)醫(yī)院建立科學(xué)的質(zhì)量管理和績效評價指標體系，體現(xiàn)多勞多得，減少推諉、選擇性接收病人等現(xiàn)象。

[1]簡偉研，盧銘，胡牧.北京市按病組付費初期試點情況和效應(yīng)分析[J].中國醫(yī)療保險，2015（3）：52-55.

[2]林楓，李一平.鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進程及核心作用[J].中國醫(yī)療保險，2014（6）：30-32.

[3]高月霞.另辟蹊徑的淮安支付方式改革[J].中國社會保障，2013（4）：73-74.

[4]Qing M,Winnie Y,Jack L.Health provider payment reforms in China: what international experience tells us[R].The World Bank,2010.

[5]Robyn PJ,B?¤Rnighausen T,Souares A,et al.Provider payment methods and health worker motivation in community-based health insurance:A mixed-methods study[J].Social Science＆Medicine,2014,108(5): 223-236.