如何理解醫(yī)療保障局

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長 朱恒鵬

此輪國務(wù)院機構(gòu)改革方案，以國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化為導(dǎo)向，重新定義了政府權(quán)力的內(nèi)涵，重新定義了政府—社會—市場三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)邊界。是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。新成立的國家醫(yī)療保障局給人以很多期待。

一、醫(yī)療保障局的角色和職能

1.社會醫(yī)療保險體制的核心是社會醫(yī)保社會治理

實際上，1998年建立社會保障制度以及那一輪機構(gòu)改革中，就進行了類似布局，著眼點就是建立和市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的社會保障制度以及管理體制。在當(dāng)時的制度安排中，社保行政管理和社保公共服務(wù)（如醫(yī)保經(jīng)辦職能）已經(jīng)搭建為管辦分開框架，比如人社部的醫(yī)保司作為政府機構(gòu)，承擔(dān)政策制定、行業(yè)監(jiān)管行政職能，其工作人員是公務(wù)員編制身份；同時設(shè)置相對獨立的醫(yī)保中心負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保經(jīng)辦職能，具體制定醫(yī)保支付方式并承擔(dān)支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。由于中國的體制特色，作為醫(yī)療服務(wù)主要供給者的公立醫(yī)療機構(gòu)是擁有行政級別的官辦機構(gòu)，如果醫(yī)保中心是一個類似于商業(yè)保險公司的社會機構(gòu)，根本無力監(jiān)管公立醫(yī)院，因此事實上醫(yī)保中心和人社部門的醫(yī)保行政管理部門并沒有真正做到徹底的管辦分開，而成為由后者加持行政權(quán)力的準(zhǔn)行政部門，這一事實上的制度安排在過去這二十年中有其合理性。從作為國企甚至是央企的商業(yè)保險公司以及醫(yī)藥公司面對公立醫(yī)院時毫無談判能力這一點就可以看出，面對擁有行政壟斷權(quán)的公立醫(yī)院，沒有行政權(quán)力加持的社會化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對前者毫無制衡能力。

但是，這種局面只能是一個從行政化體制邁向社會治理機制的中間過渡形態(tài)，絕不是和市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險管理體制，也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會治理格局的要求。

行政化醫(yī)保經(jīng)辦體制的一個明顯特色，那就是所謂的社會醫(yī)療保險很大程度上有名無實。實際上不是醫(yī)療保險，而變成了一個擁有專項籌資并且專項劃撥給公立醫(yī)院作為運營經(jīng)費的第二財政：面對公立醫(yī)院，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根本不是一個有選擇權(quán)的購買者，這和財政與公立醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系一個樣，甚至還不如財政具有彈性；而對于公立醫(yī)療機構(gòu)來說，其對醫(yī)保支付也沒有什么選擇權(quán)，實際的醫(yī)保支付金額并不是嚴(yán)格根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量確定，而是根據(jù)醫(yī)?；I資額以及兄弟單位的規(guī)模確定。醫(yī)?；I資額低，提供的服務(wù)再多也多拿不了，醫(yī)?；I資額高了，服務(wù)少點也能多分點，這和財政撥款模式幾無區(qū)別。至于醫(yī)保中心年初確定醫(yī)保支付額度的方式以及年終的實際支付水平，和財政局制定財政補貼的預(yù)算方式以及最終實際的撥付方式也幾無二致。從實際工作人員的角度看，醫(yī)保中心本質(zhì)上就是一個沒有設(shè)在財政局但是負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院進行專項撥款的準(zhǔn)財政機構(gòu)。從這個角度講，三明醫(yī)改中非常順暢地把醫(yī)保中心劃歸財政局管理，各方面都能接受，公立醫(yī)院也感覺不到實質(zhì)性差異，根源就在這里。

但這不是真正意義上的社會醫(yī)療保險體制，社會醫(yī)療保險體制的核心是社會醫(yī)保社會治理。

2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為市場主體具有的三個職能

從國家治理現(xiàn)代化的要求來看，承擔(dān)社會醫(yī)療保險服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具有三個具體職能：詢價、購買和服務(wù)監(jiān)管。

所謂詢價職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為參保者代表以平等市場主體身份，與醫(yī)療服務(wù)供方以及藥品與耗材供方平等協(xié)商定價。這種詢價不是現(xiàn)行被醫(yī)療機構(gòu)詬病已久、導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)重行為扭曲的強制性行政定價模式，也不是被醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)詬病已久、導(dǎo)致藥品供需雙方均存在嚴(yán)重行為扭曲的行政招標(biāo)采購模式。

所謂購買職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為參保者代表以平等市場主體身份，與醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)，以及醫(yī)藥及耗材銷售企業(yè)，通過平等協(xié)商，在供需雙方自愿基礎(chǔ)上，以契約形式將接受約定的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保簽約服務(wù)機構(gòu)，將接受契約條款（主要是價格條款）的醫(yī)藥和耗材納入醫(yī)保目錄。

所謂監(jiān)管職能，不是行政監(jiān)管職能，而是作為買方對納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的契約式監(jiān)管。

簡言之，在行使上述三個職能時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均是作為平等的市場主體，以買方身份和同為市場化或者社會化機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及耗材供方，在第三方監(jiān)督下，建立契約式購買關(guān)系。

之所以稱之為“社會”醫(yī)療保險，其要義就是非行政化的社會治理特色。更具體講，就是十九大明確指出的共建共治共享社會治理格局。

3.國家醫(yī)保局的成立為最終實現(xiàn)社會醫(yī)保社會經(jīng)辦和治理奠定了基礎(chǔ)

根據(jù)國務(wù)院機構(gòu)改革方案所述，新成立的國家醫(yī)療保障局直屬于國務(wù)院，是一家和其他涉醫(yī)部門平行的專業(yè)部門。這為邁向社會醫(yī)保的“價值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買”職能，奠定了制度基礎(chǔ)。

按照方案，醫(yī)保局歸并了兩大職能：

首先是將三大政府醫(yī)療保險管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個部門，結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長達五年之久的部門之爭。三大醫(yī)療保險歸并一個機構(gòu)管理，同時實現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，為三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長奠定了基礎(chǔ)。也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。

其次是整合了此前歸屬于發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價職能、歸屬于衛(wèi)計委的藥品集中招標(biāo)職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能，統(tǒng)一為一個職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)。此前這三個業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個部委，有其歷史原因，但不可避免地導(dǎo)致扯皮和沖突，也導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的嚴(yán)重行為扭曲。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來源，醫(yī)保支付方式事實上已經(jīng)成為醫(yī)療醫(yī)藥定價機制，將此前日益重疊的定價職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的醫(yī)療保障局統(tǒng)一這一事權(quán)，體現(xiàn)的正是這一趨勢，體現(xiàn)的正是“優(yōu)化協(xié)同高效”原則。

這一改革，為最終實現(xiàn)“社會醫(yī)療保險社會經(jīng)辦和治理”奠定了基礎(chǔ)。也向“建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺”靠近了一步。

二、值得給出的特別提醒

1.新成立的國家醫(yī)療保障局不是三明模式或者福建醫(yī)改模式的復(fù)制版

最直觀的差別是國家醫(yī)療保障局直屬國務(wù)院，是一家和衛(wèi)生健康委、財政部等部委平行的政府機構(gòu)。而三明和隨后的福建省醫(yī)保辦均放在財政部門下面。這里的實質(zhì)區(qū)別是，醫(yī)療保障局是實施社會醫(yī)療保險制度的成熟市場經(jīng)濟體中的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會醫(yī)保社會治理原則。從方案中給出的職責(zé)設(shè)定看，類似于中國臺灣地區(qū)的“健保局”。事實上，早在三明醫(yī)改前，國內(nèi)學(xué)界就有一個廣為人知的建議，即成立和臺灣類似的獨立于各相關(guān)部委的健?？偩?，專職統(tǒng)管社會醫(yī)療保障工作。這一建議也明確提出，我們要設(shè)置的健?？偩謶?yīng)直屬國務(wù)院或者作為獨立機構(gòu)放在人社部下面，而不能像臺灣“健保局”那樣歸屬“衛(wèi)生署”管理。原因是臺灣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已經(jīng)實現(xiàn)了管辦分開，而我們尚處于管辦不分階段。醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療費用支付必須分離以實現(xiàn)外部制衡，這一現(xiàn)代國家治理原則必須堅持。

醫(yī)療服務(wù)管辦不分開，衛(wèi)生主管部門不能管醫(yī)保，這次改革顯然體現(xiàn)了這個思想。

三明以及福建的醫(yī)保辦并不是社會醫(yī)保社會治理模式，而是依靠財政部門的行政權(quán)力實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的行政化管理模式，未能改變甚至還強化了前述醫(yī)保支付的“第二財政”特征。

另外一個區(qū)別是，盡管福建的醫(yī)保辦也歸并了原來分別歸屬發(fā)改委和衛(wèi)計委的醫(yī)療醫(yī)藥定價職能、藥品及耗材集中招標(biāo)采購職能，但是福建醫(yī)改未能解決職權(quán)事權(quán)合并問題，而是依然保留了業(yè)界詬病已久、三明醫(yī)改本已突破的藥品集中招標(biāo)制度。福建醫(yī)保辦成立后的一個大動作就是全省醫(yī)療機構(gòu)藥品的“聯(lián)合限價陽光采購”，其實質(zhì)還是此前的省級招標(biāo)采購，而且此次“聯(lián)合限價陽光采購”結(jié)果比三明醫(yī)改還有明顯退步：中標(biāo)藥品品規(guī)并沒有明顯減少，而原研藥和獨家品種藥品的價格也基本沒有下降。簡言之，福建成立醫(yī)保辦后，看似涉醫(yī)職權(quán)集中到了該機構(gòu)，但此前疊床架屋的行政職權(quán)和事權(quán)并沒有合并精簡，還是要集中招標(biāo)，只不過是換了一個名稱，并沒有用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定職權(quán)替代這一制度，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)也未能作為供方以平等市場主體身份與醫(yī)保辦協(xié)商定價。

當(dāng)然，我們不能苛求三明和福建，地方政府很難突破此前國務(wù)院部委制定的政策，遑論廢止。值得預(yù)期的是，新成立的國家醫(yī)療保障局有望實現(xiàn)職權(quán)事權(quán)合并精簡工作，實現(xiàn)政府部門職權(quán)“優(yōu)化協(xié)同高效”目標(biāo)。

2.職能事權(quán)合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘

三大醫(yī)保和醫(yī)療救助職能歸并醫(yī)保局，醫(yī)療醫(yī)藥定價職能歸并到醫(yī)保局，為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個清醒的認(rèn)識，那就是只能說是“有希望”解決，尚不敢說一定會解決。因為事權(quán)合并要求減少行政管理部門和行政管理人員，但并不意味著部門及其人員會自動減少，裁撤部門和人員歷來是最為艱難的改革工作。發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價部門有一支公務(wù)員隊伍以及配合其工作的價格管理隊伍，省衛(wèi)計委下屬一個專職的、有固定事業(yè)編制人員的招標(biāo)辦，醫(yī)保局則有專門負(fù)責(zé)確定醫(yī)保支付方式的處室和人員，盡管醫(yī)保支付方式（支付標(biāo)準(zhǔn)）制定工作完全可以也應(yīng)該囊括這三個職能，但是此前負(fù)責(zé)行政定價的員工和負(fù)責(zé)招標(biāo)的員工如何安置？顯然不能簡單一裁了之。

簡言之，行政職能和事權(quán)合并精簡能否成功，是要以公職人員隊伍能否合并精簡為前提的。當(dāng)然，這些人員并非冗員，事實上目前的醫(yī)保經(jīng)辦存在著明顯的人員不足問題。如果順勢改革醫(yī)保經(jīng)辦體制，讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為獨立的社會化的公法人機構(gòu)，前述長期從事醫(yī)療醫(yī)藥定價和招標(biāo)工作的這支隊伍大部分可以轉(zhuǎn)型為醫(yī)保經(jīng)辦人員。

換言之，如果不能同步推進醫(yī)保經(jīng)辦體制的轉(zhuǎn)型，僅僅將分散在多個部委的職能集中到一個部門，并不能解決九龍治水問題，并不能解決扯皮和推諉問題，也無從實現(xiàn)社會醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦的現(xiàn)代化。

支撐這一改革成功的，是實現(xiàn)國家治理現(xiàn)代化的新理念以及堅持改革的決心和魄力。