PICC在極低出生體重兒的臨床應(yīng)用研究

盧錫胤　黃曉群　紀(jì)澤虹　許珍華　余鵬程

【摘要】 目的：探析PICC在極低出生體重兒的臨床應(yīng)用，旨在為今后新生兒治療作借鑒。方法：選取2014年9月-2016年12月間在普寧市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的115例VLBW為研究對象，分為常規(guī)組（外周淺靜脈留置針）57例和研究組（PICC）58例，并觀察兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況、平均住院時(shí)間、平均體質(zhì)量增長、平均導(dǎo)管留置時(shí)間、平均穿刺次數(shù)、置管操作和維護(hù)時(shí)間。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率為15.52%明顯低于常規(guī)組的78.95%（P<0.05）；研究組平均體質(zhì)量增長高于常規(guī)組，平均住院天數(shù)、平均穿刺次數(shù)、置管操作和維護(hù)時(shí)間均低于常規(guī)組（P<0.05）；平均導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：PICC在VLBW的臨床應(yīng)用效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 PICC； VLBW； 臨床效果； 并發(fā)癥

Clinical Application of PICC in Very Low Birth Weight Infants/LU Xiyin，HUANG Xiaoqun，JI Zehong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：074-077

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application of PICC in extremely low birth weight infants，aiming at drawing lessons for future neonatal treatment.Method：A total of 115 patients with VLBW were selected from September 2014 to December 2016 in Puning Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center.They were divided into the conventional group of 57 cases with peripheral venous indwelling needle，the study group of 58 cases with PICC.The incidence of complications，average hospitalization time and average body quality growth，average catheter retention time，average number of punctures，catheter operation and maintenance time of the two groups were observed.Result：The incidence of complication in the study group was 15.52%，significantly lower than 78.95% in the conventional group（P<0.05）.The average body quality growth of the study group was higher than that of the conventional group，the average hospitalization time，the average number of puncture，catheterization and maintenance of the study group were lower than those of conventional group （P<0.05）.The average catheter retention time in study group was significantly longer than that of the conventional group （P<0.05）.Conclusion：The clinical application of PICC in VLBW is remarkable，the incidence of complications is low，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 PICC； VLBW； Clinical effect； Complications

First-authors address：Puning Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.020

近年來，國家全面開放二胎政策，高危妊娠人數(shù)不斷增加，出生時(shí)體重<1500 g的極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBW）也隨之增加[1-2]。極低出生體重兒宮內(nèi)發(fā)育不完善、自身抵抗力弱、體重輕、胎齡小，且胃腸道功能發(fā)育不成熟，極易出現(xiàn)感染，因此需通過靜脈營養(yǎng)輸入和藥物輸注，以保證患兒機(jī)體有充足的熱卡及生長發(fā)育的需求[3-4]。由于極低出生體重兒住院時(shí)間長、需搶救藥物、血管活性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物的應(yīng)用等原因，需要反復(fù)多次的靜脈穿刺，且反復(fù)靜脈穿刺易致外周靜脈破壞，易發(fā)生低氧血癥、顱內(nèi)壓改變及低血糖，給臨床護(hù)理操作及輸液帶來困難，影響臨床治療效果，因此選擇合適有效的靜脈通路成為一項(xiàng)值得研究的熱點(diǎn)課題[5-8]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可減少反復(fù)穿刺對患兒造成的痛苦，給靜脈營養(yǎng)提供良好途徑[9-11]。PICC的應(yīng)用既能減少外周血管損傷，又能減少因反復(fù)穿刺對VLBW造成的不良刺激，對救治VLBW有著十分重要的作用[12]。本研究選取115例VLBW應(yīng)用PICC的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2016年12月期間在普寧市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心收治的115例VLBW為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合極低出生體重兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒血小板、凝血功能及D-2聚體等常規(guī)檢查均為正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有先天性疾病、全身性感染疾病；（2）有嚴(yán)重臍炎者和菌血癥者；（3）因各種原因家屬放棄治療者。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，在患者監(jiān)護(hù)人知情同意并自愿參與研究試驗(yàn)前提下進(jìn)行。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組57例和研究組58例。

1.2 方法 常規(guī)組予以外周淺靜脈留置針，并對留置針進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，具體方法如下：（1）置管當(dāng)日護(hù)理要點(diǎn)：置管的當(dāng)日密切觀察患兒基本情況，同時(shí)觀察患兒穿刺部位是否存在出血現(xiàn)象，置管后易出血的時(shí)間為1～3 d，若患兒出血較多，需對敷料進(jìn)行更換；觀察肢體末端的顏色，抬高置管的肢體，并對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹苿印＃?）導(dǎo)管維護(hù)處理：對高營養(yǎng)患兒（24 h靜脈輸入），每6小時(shí)用生理鹽水（2 mL）沖洗導(dǎo)管一次。封管前，需用生理鹽水（2 mL）采用脈沖式對其沖管，再用肝素鈉液（2 mL/2 U）進(jìn)行封管。每次沖封管，須使用10 mL的注射器，一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即沖管。（3）換藥處理：患兒置管后24 h進(jìn)行換藥，對3M透明敷料和肝素帽進(jìn)行每周更換，對敷料污染或貼膜下出血的患兒需及時(shí)更換，堅(jiān)持佩戴無菌手套對患兒進(jìn)行換藥；將貼膜由導(dǎo)管方向上撕開，沿著穿刺點(diǎn)用0.5%的安多福向外10 cm處消毒；待患兒完成更換敷料后，對其更換時(shí)間、日期進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)注，并將其導(dǎo)管進(jìn)行外露。（4）并發(fā)癥處理：密切觀察患兒穿刺點(diǎn)的上方血管是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等癥狀，預(yù)防靜脈炎的出現(xiàn)；密切觀察穿刺部位及導(dǎo)管走向處的皮膚；隨時(shí)觀察患兒的脈搏、體溫，定期給患兒換藥，預(yù)防感染；洗手前嚴(yán)格實(shí)施洗手制度，做好感染的早期觀察和預(yù)防。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），采用昊朗科技（佛山）有限公司生產(chǎn)的優(yōu)力捷TM1.9F的單腔無導(dǎo)絲導(dǎo)管，部分病例用美國BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的1.9Fr單腔無導(dǎo)絲導(dǎo)管。穿刺前先在體表測量導(dǎo)管應(yīng)插入的長度，從穿刺點(diǎn)開始，沿靜脈行至穿刺側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后下至第三肋間隙的長度即為置管長度。將患兒置于遠(yuǎn)紅外搶救臺上，取仰臥位并適當(dāng)固定，頭偏向穿刺側(cè)，上臂與軀干成90°，常規(guī)消毒鋪巾，按預(yù)定置入長度截剪導(dǎo)管，靜脈穿刺，見回血后將導(dǎo)管自引套管末端送至預(yù)定長度，抽回血通暢后用1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，退出穿刺針，透明膠布固定，經(jīng)X線片確認(rèn)導(dǎo)管頂端至適當(dāng)位置后接輸液泵輸液。留置導(dǎo)管期間用10 mL注射器抽取生理鹽水1 mL+肝素10 U每8小時(shí)進(jìn)行脈沖正壓通管，輸液完畢以生理鹽水1 mL+ 肝素10 U的封管液2 mL正壓封管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒并發(fā)癥（脫管、靜脈炎、液體外滲、皮膚損傷、導(dǎo)管阻塞）發(fā)生情況，平均住院時(shí)間，平均體重增長，導(dǎo)管平均留置時(shí)間，平均穿刺次數(shù)，置管操作和維護(hù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，若符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級資料采用率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 常規(guī)組中男患兒29例，女患兒28例；胎齡29～31周33例，30～33周24例；出生時(shí)體重1070～1150 g的有30例，1200～1450 g的有27例；原發(fā)疾病為肺透明膜病24例，新生兒窒息為19例，吸入性肺炎14例。研究組中男患兒31例，女患兒27例；胎齡28～30周有27例，31～34周有31例；出生時(shí)體重在1100～1200 g有30例，1250～1500 g有28例；吸入性肺炎16例，肺透明膜病27例，新生兒窒息15例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為15.52%明顯低于常規(guī)組的78.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間和平均體重增長比較 研究組平均體重增長高于常規(guī)組，平均住院天數(shù)低于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒導(dǎo)管平均留置時(shí)間和平均穿刺次數(shù)比較 研究組平均穿刺次數(shù)明顯低于常規(guī)組，導(dǎo)管平均留置時(shí)間明顯高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患兒置管操作及維護(hù)時(shí)間比較 研究組置管操作和維護(hù)時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

極低出生體重新生兒多為早產(chǎn)兒，其吸吮反射、吞咽反射較差，早期積極的胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可讓早產(chǎn)兒的蛋白丟失降至最低進(jìn)而改善生長結(jié)局，早產(chǎn)兒多不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，既往多采用周圍靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)，接受最大濃度葡萄糖（12.5%）、氨基酸[3.0 g/（kg·d）]、靜脈脂肪[3.5 g/（kg·d）]的新生兒在平均攝入量[150 mL/（kg·d）]時(shí)不能滿足極低出生體重兒體重增加的需求量[13]。同時(shí)，周圍靜脈不能耐受含有鈣、鎂等溶液的輸注，長期輸注可致靜脈高度硬化，加之溶液存在外滲現(xiàn)象可致皮膚壞死，故自20世紀(jì)90年代后期外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管從美國引入我國后目前已普遍應(yīng)用于極低出生體重兒和危重新生兒輸注有刺激性藥物和靜脈營養(yǎng)[14]。

目前，PICC置管術(shù)選擇靜脈首選上肢靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、橈靜脈等）、其次為下肢靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈等）和頭靜脈（顳淺靜脈、耳后靜脈等），臨床中優(yōu)選貴要靜脈，因其外周細(xì)，越接近中心靜脈管徑越粗，靜脈瓣較小，是置管體位下到達(dá)上腔靜脈最直、最短的途徑，若在置管前發(fā)現(xiàn)上肢血管條件差不易行PICC則可考慮選擇下肢靜脈通路[15-16]。本次研究組58例極低體重新生兒上肢血管條件良好，均選擇貴要靜脈行PICC。新生兒上腔靜脈長度為1.4～2.3 cm，故在PICC置管過程中需注意置管長度（上肢和頭部則從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)加1 cm，下肢穿刺點(diǎn)至臍與劍突的中點(diǎn)或者再加1 cm），確定導(dǎo)管末端的最佳位置，頭部和上肢靜脈途徑尖端位于上腔靜脈下1/3段至上腔靜脈與右心房連接處，下肢靜脈途徑尖端位于胸部的下腔靜脈高于膈肌水平位置，可有效預(yù)防導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口處時(shí)因身體長軸的自然生長而發(fā)生移位。穿刺時(shí)要注意在見回血時(shí)方可繼續(xù)進(jìn)針，確保針尖和導(dǎo)入鞘均在血管內(nèi)方能停止進(jìn)針，退針時(shí)要避免將導(dǎo)入鞘帶出，送管時(shí)做到“輕、柔、穩(wěn)”，當(dāng)尖端至最佳位置時(shí)再退出導(dǎo)入鞘，在置管操作中切忌強(qiáng)行送管，置管后經(jīng)X線片確認(rèn)導(dǎo)管頂端位于最佳位置[17]。endprint

PICC留置期間可能發(fā)生感染、靜脈炎、導(dǎo)管漂移或者脫出、堵管、導(dǎo)管破裂或者斷裂等并發(fā)癥，極大程度影響治療和護(hù)理，故PICC置管后需加強(qiáng)全面細(xì)致的維護(hù)，盡可能避免相關(guān)并發(fā)癥而致導(dǎo)管留置失敗及被迫拔管[18]。PICC導(dǎo)管置入長度適宜，尖端位于最佳位置可有效避免導(dǎo)管漂移或脫出的發(fā)生，同時(shí)上腔靜脈因血流量大、速度快可快速稀釋經(jīng)PICC導(dǎo)管注入的藥物，減輕藥物對周圍血管的刺激，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。在PICC留置期間考慮到PICC導(dǎo)管末端開口、無三向瓣膜、管腔狹窄等特征，對于型號小、導(dǎo)管流速慢者盡量避免輸注脂肪乳等黏稠性高、易結(jié)晶藥物避免堵管；在更換液體，液體泵速低甚至停機(jī)，患兒哭鬧時(shí)極易發(fā)生血液倒流，產(chǎn)生血栓性堵塞[19]，故切勿通過PICC導(dǎo)管輸血、輸?shù)鞍住⒊檠?，?yīng)用輸液泵或者微量泵勻速輸注液體（2～20 mL/h），使用10 mL注射器抽取生理鹽水1 mL+肝素10 U每8小時(shí)進(jìn)行脈沖正壓通管，輸液完畢以生理鹽水1 mL+肝素10 U的封管液2 mL正壓封管；更換液體時(shí)利用輸液泵快捷鍵讓液體快進(jìn)，讓PICC導(dǎo)管快速形成正壓預(yù)防血液倒流，避免血栓性堵塞的發(fā)生；需加強(qiáng)巡視，不定期檢查導(dǎo)管的通暢性，是否存在打折等現(xiàn)象，預(yù)防液體走空等。1.9F PICC導(dǎo)管較細(xì)、軟，患兒手臂揮動可讓導(dǎo)管和周圍皮膚、紙尿褲等發(fā)生摩擦，極易發(fā)生破裂，故在固定導(dǎo)管時(shí)要將其尾端的圓盤固定在透明輔料內(nèi)預(yù)防斷管，同時(shí)對患兒留置導(dǎo)管一側(cè)手臂適當(dāng)制動。本次究發(fā)現(xiàn)研究組脫管、靜脈炎、液體外滲、皮膚損傷、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率為15.52%明顯低于常規(guī)組的78.95%（P<0.05），提示規(guī)范性置管操作和全面細(xì)致的導(dǎo)管維護(hù)有利于預(yù)防PICC留置期間并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)發(fā)現(xiàn)研究組平均體重增長高于常規(guī)組，平均住院天數(shù)低于常規(guī)組（P<0.05），提示留置期間并發(fā)癥低可確保臨床治療的順利進(jìn)行，能最大限度滿足患兒營養(yǎng)需求和治療藥物的供給。此外，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組平均穿刺次數(shù)明顯低于常規(guī)組，導(dǎo)管平均留置時(shí)間明顯高于常規(guī)組（P<0.05），且研究組置管操作和維護(hù)時(shí)間均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），提示規(guī)范化PICC操作較傳統(tǒng)靜脈置管更為簡單易行，全面的維護(hù)可延長PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間，避免了反復(fù)穿刺帶給患兒的痛苦，此結(jié)果和趙曉燕等[20]報(bào)道基本一致。

綜上所述，PICC可長期輸注高滲液體及對血管刺激性大的藥物，減少反復(fù)靜脈穿刺所致外周靜脈破壞、低氧血癥、顱內(nèi)壓改變及低血糖、低體溫等不良影響。PICC在早產(chǎn)兒（極低出生體重兒）的臨床應(yīng)用及推廣，對提高早產(chǎn)兒（極低出生體重兒）的臨床救治水平具有重要意義，有利于盡早胃腸外營養(yǎng)，促進(jìn)體質(zhì)量增長，縮短住院時(shí)間，從而降低新生兒死亡率及減少病殘兒的發(fā)生率，提高新生兒的搶救成功率，降低住院費(fèi)用，具有一定的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2017-09-13） （本文編輯：周亞杰）endprint