Solitaire支架機(jī)械取栓在急性腦梗死患者中的應(yīng)用效果觀察

王照鎮(zhèn)

【摘要】 目的：比較Solitaire支架機(jī)械取栓與動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的療效差異。方法：選取2015年6月-2017年6月本院收治的120例急性腦梗死患者，根據(jù)治療方法不同將其分為A組（Solitaire支架機(jī)械取栓）、B組（動(dòng)脈溶栓）和C組（動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓），各40例，比較三組患者術(shù)中血管再通情況、治療前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分以及術(shù)后出血率。結(jié)果：A組患者血管再通總有效率為92.50%，高于B組的70.00%、C組的67.50%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前及治療后24 h內(nèi)，三組患者的NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3 d，A組患者NIHSS評(píng)分顯著低于治療前及B、C組（P<0.05）；治療后2周，三組患者NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），且A組均顯著低于B、C組（P<0.05）。A組在術(shù)后腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等方面的總出血率為10.00%，顯著低于B組的30.00%、C組的35.00%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Solitaire支架機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓對(duì)急性腦梗死均有顯著的療效，但是機(jī)械取栓可以較早改善神經(jīng)功能，且出血率較低。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死； 機(jī)械取栓； 動(dòng)脈溶栓； 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

Observation on the Effect of Mechanical Thrombectomy with Solitaire Stent in Patients with Acute Cerebral Infarction/WANG Zhaozhen.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：041-044

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of mechanical thrombectomy with Solitaire stent，intra-arterial thrombolysis and arteriovenous combined thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction.Method：A total of 120 patients with acute cerebral infarction admitted in our hospital from June 2015 to June 2017were selected.According to the different treatment methods，they were divided into A group（Solitaire stent mechanical thrombolysis），B group（arterial thrombolysis） and C group（arteriovenous combined thrombolysis），40 cases in each group，The vascular recanalization of three groups was compared，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） score before and after treatment and the postoperative bleeding rate were compared.Result：The total effective rate of recanalization in group A was 92.50%，which was higher than 70.00% in group B and 67.50% in group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before and after treatment 24 h，the NIHSS score of three groups showed a declining trend，but the differences were not statistically significant（P>0.05），after treatment 3 d，the NIHSS score in A group was significantly lower than those of before treatment，B group and C group（P<0.05），after treatment 2 weeks，the NIHSS score of three groups were significantly lower than those of before treatment（P<0.05），and A group was significantly lower than those of B group and C group（P<0.05）.The total bleeding rate of cerebral hemorrhage，gastrointestinal bleeding，gingival bleeding and urethral bleeding after operation in A group was 10.00%，which was significantly lower than 30.00% in B group and 35% in C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Solitaire stent mechanical thrombectomy，arterial thrombolysis，arteriovenous combined thrombolysis have significant effect on acute cerebral infarction，but mechanical thrombectomy can improve neurological function earlier，and the bleeding rate is low.endprint

【Key words】 Acute cerebral infarction； Mechanical thrombectomy； Arterial thrombolysis； Arteriovenous combined thrombolysis

First-authors address：Shanwei Peoples Hospital，Shanwei 516600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.011

急性腦梗死是臨床上較為常見(jiàn)的一種心腦血管疾病，該病以老年患者為多發(fā)人群，近年來(lái)由于人們的生活習(xí)慣的改變，工作壓力大，該病的發(fā)病人群逐漸年輕化，且具有較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重威脅患者健康安全。急性腦梗死再通的治療包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、支架或球囊成形、機(jī)械取栓以及多種方案聯(lián)合使用的多種治療方案，甚至有研究人員通過(guò)對(duì)急性腦動(dòng)脈閉塞介入治療再通失敗后使用微侵襲血管切開(kāi)取栓治療方法，同樣也取得了較滿意的療效[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療時(shí)間窗逐漸增大，血管再通率也不斷提升，根據(jù)相關(guān)指南中的推薦，3～4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓依然是一線治療方案，動(dòng)脈溶栓只能在有條件的單位實(shí)施[2-3]。但是隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷累積及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的單位具備了動(dòng)脈溶栓的條件[4-5]。面對(duì)如此多的治療方案，如何選擇理想的方案進(jìn)行治療，是臨床醫(yī)師不斷研究的問(wèn)題，因此筆者在此重點(diǎn)分析Solitaire支架機(jī)械取栓的效果，并與動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月-2017年6月收治的急性腦梗死患者120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h內(nèi)；②無(wú)早期大面積腦梗死影像表現(xiàn)；③無(wú)早期梗死間接影像；④癱瘓肢體肌力0～3級(jí)；⑤意識(shí)清楚或有輕度嗜睡；⑥神經(jīng)功能損害時(shí)間超過(guò)1 h，且較為嚴(yán)重；⑦患者及家屬均同意參與本次研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血；

②近期有頭顱外傷史；③近2周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)；④近1周內(nèi)存在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，且不易壓迫止血；⑤體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血部位或外傷史；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。根據(jù)治療方法不同將其分為A組（Solitaire支架機(jī)械取栓）、B組（動(dòng)脈溶栓）和C組（動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓），每組各40例。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 首先以CT平掃排除出血，然后迅速行CTA檢查確定閉塞血管，完善術(shù)前相關(guān)檢查后送入介入中心行DSA檢查明確血管具體情況，然后進(jìn)行下一步治療。（1）A組采用Solitaire支架機(jī)械取栓：局麻，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺（使用sedingger技術(shù)），將6F導(dǎo)管鞘置入，導(dǎo)絲引導(dǎo)，將6F Gurding頭端置入頸內(nèi)動(dòng)脈，造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)Solitaire支架系統(tǒng)將retriever頭部置入血栓位置，釋放支架，5 min后撤出，檢查血栓。最后進(jìn)行止血包扎。（2）B組采用動(dòng)脈溶栓：常規(guī)消毒，前期操作同A組，造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，微導(dǎo)絲引導(dǎo)，將微導(dǎo)管置入閉塞血管的近端，尿激酶20萬(wàn)U置入20 mL氯化鈉注射液中，以2萬(wàn)U/min泵入，每15分鐘進(jìn)行一次造影檢查，未通則重復(fù)泵入，尿激酶使用總量不超過(guò)120萬(wàn)U，最后將導(dǎo)管撤出，消毒包扎。（3）C組采用動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：尿激酶100萬(wàn)U+氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，30 min滴注完畢后，采取動(dòng)脈溶栓，方法與步驟同B組。三組患者術(shù)后處理方法相同，即術(shù)后給予低分子肝素鈣皮下注射，0.4 mL/次，1次/72 h，口服氯吡格雷和阿司匹林，給予依達(dá)拉奉保護(hù)神經(jīng)，術(shù)后治療方案持續(xù)90 d，患者均于3 d后復(fù)查CT了解有無(wú)術(shù)后出血情況，MRI檢查腦血管以及腦梗死情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）采用腦梗死溶栓試驗(yàn)改良方法（mTICI分級(jí)）判斷術(shù)中血管再通情況：0級(jí)無(wú)灌注；1級(jí)僅有微量血流通過(guò)，極少或者無(wú)灌注；2a級(jí)前向血流部分灌注低于一半下游缺血區(qū)；2b級(jí)前向血流部分灌注高于一半下游缺血區(qū)；3級(jí)前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。其中3級(jí)為顯效，2b級(jí)為有效，0～2a級(jí)為無(wú)效。總有效=顯效+有效。（2）采用國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）分別評(píng)估三組患者治療前、治療后即刻、24 h、3 d、2周的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分0～28分，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好。（3）治療后對(duì)患者出血情況進(jìn)行觀察記錄，包括腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 三組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 三組患者血管再通情況比較 A組患者血管再通總有效率為92.50%，高于B組的70.00%、C組的67.50%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.101、5.257，P=0.023、0.041），見(jiàn)表2。

2.3 三組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前及治療后24 h內(nèi)，三組患者的NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3 d，A組患者NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前及B、C組（P<0.05）；治療后2周，三組患者NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），且A組均顯著低于B、C組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組患者治療后出血情況比較 A組在術(shù)后腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等方面的出血率為10.00%，顯著低于B組的30.00%、C組的35.00%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.000、7.168，P=0.025、0.007），見(jiàn)表4。endprint

3 討論

急性腦梗死的主要發(fā)病原因?yàn)榛颊叩哪X內(nèi)局部動(dòng)脈管腔出現(xiàn)堵塞或者狹窄，造成機(jī)體腦組織供血不足而導(dǎo)致缺血缺氧性壞死。導(dǎo)致腦梗死的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈硬化及心源性栓塞等，其中造成腦梗死的原因多數(shù)為顱內(nèi)或者顱外出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于在早期恢復(fù)缺血的腦區(qū)血流供應(yīng)，重點(diǎn)在于早期準(zhǔn)確診斷，并盡早給予有效的治療，搶救缺血腦組織[6]。如果不能給予患者有效的治療，在有效時(shí)間窗內(nèi)實(shí)現(xiàn)閉塞血管血流的再通，挽救即將壞死的腦組織，將會(huì)導(dǎo)致患者腦功能的永久性損害，導(dǎo)致患者的殘疾，嚴(yán)重者甚至死亡，給患者的家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[7-8]。

在治療方面，靜脈溶栓具有費(fèi)用低、設(shè)備簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，易于被患者接受。但是靜脈溶栓會(huì)導(dǎo)致較多出血，再通率低，患者的病死率較高，且在治療后早期再閉塞的發(fā)生率也較高。動(dòng)脈溶栓在一些方面明顯優(yōu)于靜脈溶栓，例如：其可以依據(jù)數(shù)字減影血管造影技術(shù)對(duì)閉塞腦血管的位置、程度、代償情況和再通情況的判斷，從而對(duì)血栓局部進(jìn)行用藥，選擇性更高。相關(guān)研究顯示，動(dòng)脈溶栓的再通率以及安全性均較高，但是發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的并發(fā)癥較多，也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者死亡[9-10]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)介入技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在急性腦梗死機(jī)械性溶栓中的應(yīng)用取得了一定的進(jìn)展。對(duì)于動(dòng)脈溶栓無(wú)法解決的問(wèn)題，可以通過(guò)球囊擴(kuò)張直接解決，對(duì)于存在較為嚴(yán)重狹窄的患者，可以使用支架置入治療[11-12]。但是不管是機(jī)械碎栓，球囊擴(kuò)張還是支架成形，都有導(dǎo)致血栓被沖到遠(yuǎn)端的風(fēng)險(xiǎn)，造成遠(yuǎn)端組織無(wú)復(fù)流。相關(guān)研究顯示，單純機(jī)械取栓術(shù)再通率高，安全性也較高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，A組患者血管再通總有效率為92.50%，高于B組的70.00%、C組的67.50%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Solitaire支架屬于一種新型的自膨式顱內(nèi)專(zhuān)用的取栓支架，其釋放的過(guò)程即為一次支架成形術(shù)，能夠迅速使血流再通，是一種安全性較高的治療方法[15-16]。同時(shí)應(yīng)用其可回收的特點(diǎn)，能夠進(jìn)行多次重復(fù)取栓，若存在責(zé)任血管的重度狹窄，則可以立即對(duì)其進(jìn)行支架置入處理，所以其在大血管取栓方面優(yōu)勢(shì)更加明顯，有著很好的血管再通率，相關(guān)研究顯示其再通率為64%～100%[17-18]，本研究與之相符合。本研究結(jié)果顯示，治療前及治療后24 h內(nèi)，三組患者的NIHSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3 d，A組患者NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前及B、C組（P<0.05）；治療后2周，三組患者NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前（P<0.05），且A組均顯著低于B、C組（P<0.05）。由此可見(jiàn)，三種方法均能夠開(kāi)通顱內(nèi)血管，治療急性腦梗死，改善神經(jīng)功能，其中動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓患者的NIHSS評(píng)分均在治療后2周出現(xiàn)改善，而機(jī)械取栓則在治療后3 d即出現(xiàn)，可見(jiàn)其可以較早改善患者的神經(jīng)功能缺損。本研究結(jié)果顯示，A組在術(shù)后腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等方面的出血率為10.00%，顯著低于B組的30.00%、C組的35.00%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是由于各組在治療過(guò)程中均要使用抗凝藥物，這樣便增加了出血的可能性，分析本研究結(jié)果，原因可能在于動(dòng)脈溶栓與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓過(guò)程，使用大量溶栓藥物，造成了出血率的升高，此外，機(jī)械取栓裝置的發(fā)展明顯降低了對(duì)血管本身的損傷[19-20]。

綜上所述，Solitaire支架機(jī)械取栓臨床效果較好，可較早改善神經(jīng)功能，出血率低于動(dòng)脈溶栓與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓。但在臨床應(yīng)用時(shí)還需要考慮患者實(shí)際情況，包括年齡、發(fā)病時(shí)間以及有無(wú)血管硬化斑塊和血栓的質(zhì)量等問(wèn)題，而且要求操作者熟練掌握Solitaire支架取栓技術(shù)以及要有一定操作技巧，隨著支架技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械取栓將會(huì)成為急性腦梗死的重要治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]蒲應(yīng)香，邢成文，李玉鵬，等.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11（2）：161-162.

[2]馬丹，侯麗，蔡媛媛.全程優(yōu)化急診護(hù)理在急性腦梗死中的搶救效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（8）：756-758.

[3]張?jiān)茣?shū).三種降脂藥物對(duì)老年急性腦梗死合并高血脂患者治療效果及血脂水平的影響分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（2）：213-216.

[4]黃敏，李曉波，陳蘭蘭，等.前后循環(huán)急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓的臨床療效比較[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（4）：398-400.

[5]王曦，吳成吉，李洪影，等.疏血通注射液治療急性腦梗死的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2016，27（3）：316-318.

[6]郭四平，倪健強(qiáng)，孫曉欣，等.急性腦梗死并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)患者預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（2）：168-170.

[7]胡曉，瞿浩，李世容，等.靜脈溶栓聯(lián)合亞低溫治療對(duì)急性腦梗死患者療效及可能作用機(jī)制的研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（1）：15-21.

[8]劉靜，吳雅坤，呂憲民，等.急性腦梗死rt-PA溶栓治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（3）：355-357.

[9]劉錦峰，王會(huì)兵，王振江，等.不同劑量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（20）：2437-2439.

[10]馬燕，吳南楠，張寧，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖水平與急性期神經(jīng)功能的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)刊，2016，51（8）：102-105.

[11]劉思維，周立春，賈偉華.腦梗死發(fā)病前使用抗栓藥物治療對(duì)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的影響分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（11）：1039-1042.

[12]盧軍，萬(wàn)緒懷.影響急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素[J].卒中與神經(jīng)疾病，2016，23（2）：110-113.

[13]李靜.急診診治流程在急性腦梗死患者超早期溶栓護(hù)理中的應(yīng)用[J].血栓與止血學(xué)，2016，22（3）：347-349.

[14]馮瓊，涂明義，張?zhí)K明，等.院前與院內(nèi)急救一體化模式在急性腦梗死患者急診急救中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（3）：68-70.

[15]趙秀欣，穆利春，馬麗芳.rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（4）：486-488.

[16]張萍，張永巍，吳濤，等.靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療對(duì)急性中重癥腦梗死患者預(yù)后的影響因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（7）：343-347.

[17]李桂林，杜世偉，李靜偉，等.Solitaire FR支架機(jī)械取栓聯(lián)合5F Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈急性閉塞的效果分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2017，14（1）：37-42.

[18]楊雪，王麗華.依達(dá)拉奉聯(lián)合rt-PA超時(shí)間窗治療腦梗死的研究進(jìn)展[J].卒中與神經(jīng)疾病，2016，23（2）：145-146.

[19]肖淑英，孟繁花，魏建朝，等.急性腦梗死患者靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善的相關(guān)因素分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（3）：218-221.

[20]楊莉.急性腦梗死動(dòng)脈溶栓術(shù)的療效觀察及護(hù)理[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（12）：1697.

（收稿日期：2017-10-11） （本文編輯：董悅）endprint