皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損

胡曉東　李永忠　李云飛

[摘要]目的：探討皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在皮膚軟組織缺損修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取皮膚軟組織缺損患者92例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組46例。治療組創(chuàng)面清創(chuàng)后采用皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)處理創(chuàng)面；對(duì)照組清創(chuàng)后單純應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)處理。待創(chuàng)面清潔、肉芽組織新鮮后行二期手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。結(jié)果：治療組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間及二期植皮術(shù)前創(chuàng)面面積均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損，具有操作簡(jiǎn)單、效果可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織缺損；負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)；皮膚牽張系統(tǒng)；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）08-0056-03

各種創(chuàng)傷引起的皮膚軟組織缺損十分常見(jiàn)，是臨床治療的難點(diǎn)。目前臨床上對(duì)此的處理是先行常規(guī)換藥或創(chuàng)面負(fù)壓治療，二期通過(guò)植皮或行皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)。常規(guī)換藥治療所需時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大，治療效果不甚理想；而單純行創(chuàng)面負(fù)壓治療雖然可以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，縮短病程，但創(chuàng)面負(fù)壓治療后創(chuàng)面縮小有限，二期仍需較大面積的植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。本院于2013年10月-2017年5月，采用皮膚牽張閉合器聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療皮膚軟組織缺損46例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2013年10月2017年5月本院收治的皮膚軟組織缺損患者92例為研究對(duì)象，創(chuàng)面均位于四肢及軀干，隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組，每組46例。治療組：男28例，女18例；年齡8～72歲，平均（41.20±2.54）歲；平均創(chuàng)面面積（142.64±12.68）cm²；缺損原因：車禍傷15例，Ⅲ度燒傷10例，熱壓傷3例，腹部切口感染裂開(kāi)7例，靜脈性潰瘍4例，糖尿病足5例，截肢后殘端創(chuàng)面2例。對(duì)照組：男26例，女20例；年齡7～68歲，平均（40.14±3.12）歲；平均創(chuàng)面面積（151.42±10.34）cm²。兩組患者基本情況及可能影響療效的各種已知因素（如創(chuàng)面面積、創(chuàng)面部位等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2材料：可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療儀及一次性負(fù)壓治療吸附墊（山西以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司）；TopClosure@System皮膚牽張閉合器（上海以諾醫(yī)療科技有限公司銷售，每套皮膚牽張閉合器是由2個(gè)粘貼板和1根牽張條組成。粘貼板材料為聚丙烯，具有良好的柔軟性，可根據(jù)治療部位進(jìn)行彎曲，粘貼板通過(guò)低過(guò)敏性且具有生物相容性的膠條粘貼到皮膚表面或使用皮釘及張力縫合線固定）。

1.3方法

1.3.1治療組：①常規(guī)消毒鋪巾，清除創(chuàng)面壞死組織和異物，徹底止血；②在創(chuàng)面兩側(cè)距創(chuàng)面邊緣2cm處安置皮膚牽張閉合器，根據(jù)創(chuàng)面長(zhǎng)度每間隔3～5cm固定一對(duì)牽張器，并用皮膚吻合器或張力縫合線將粘貼板加強(qiáng)固定，牽張條插入兩側(cè)鎖扣后，逐漸牽拉牽張條，粘貼板逐漸靠近，即可牽張皮膚，如張力過(guò)大，術(shù)中可即時(shí)通過(guò)多次牽拉張力縫合線預(yù)處理遠(yuǎn)離創(chuàng)緣的外圍皮膚組織，減少創(chuàng)緣張力；③安置一次性負(fù)壓治療吸附墊，用3M生物透性貼膜將吸附墊及皮膚牽張閉合器密封，在一側(cè)剪一小口，置入單孔鼻氧管后繼續(xù)以生物透性貼膜密封，將負(fù)壓引流管接通負(fù)壓治療儀，按照設(shè)置的工作模式持續(xù)負(fù)壓吸引，并予1L/min流量向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)醫(yī)用給氧，負(fù)壓保持在-80mmHg，每隔4d更換一次性負(fù)壓治療吸附墊同時(shí)將閉合器鎖扣不斷收緊。

1.3.2對(duì)照組：創(chuàng)面清創(chuàng)后直接安置一次性負(fù)壓治療吸附墊及給氧管，負(fù)壓值及氧流量同治療組。

1.4觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組患者創(chuàng)面平均愈合時(shí)間和二期植皮術(shù)前創(chuàng)面的大小。平均愈合時(shí)間包括創(chuàng)面負(fù)壓治療時(shí)間和二期植皮術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)、X²檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

創(chuàng)面經(jīng)過(guò)負(fù)壓處理肉芽新鮮、局部微循環(huán)明顯改善，除治療組部分患者創(chuàng)面直接通過(guò)皮膚牽張閉合器閉合外，兩組其余患者在創(chuàng)面清潔后均采用中厚皮片植皮修復(fù)。

治療組平均愈合時(shí)間（17.6±2.8）d，其中通過(guò)皮膚牽張閉合器直接閉合創(chuàng)面10例，二期植皮修復(fù)36例，植皮術(shù)前平均創(chuàng)面面積為（68.34±8.62）cm²；對(duì)照組平均愈合時(shí)間（23.6±3.6）d，46例患者均通過(guò)二期植皮手術(shù)修復(fù)，植皮術(shù)前平均創(chuàng)面面積為（102.27±9.68）cm²。治療組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間及二期植皮術(shù)前創(chuàng)面面積均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3典型病例

患者，男，36歲，因“車禍傷致右足背疼痛、出血1h”急診入院。入院查體：患者右足背皮膚軟組織缺損伴撕脫，創(chuàng)面約112.82cm²，污染較重，活動(dòng)性出血，伴血管、神經(jīng)、肌腱外露?；颊呷朐汉?，立即在全麻下急診清創(chuàng)，清創(chuàng)完畢在創(chuàng)面上下兩側(cè)安置4對(duì)皮膚牽張閉合器并用皮膚吻合器固定，適當(dāng)收緊牽張條將組織拉攏，而后在創(chuàng)面上安置一次性負(fù)壓治療吸附墊，持續(xù)負(fù)壓吸引，并予1L/min流量向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)給氧，負(fù)壓保持在-80mmHg，每隔4d更換一次性負(fù)壓治療吸附墊同時(shí)將閉合器鎖扣不斷收緊。傷后16d，殘余創(chuàng)面約為20.2cm²，創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長(zhǎng)良好，二期植皮修復(fù)創(chuàng)面。見(jiàn)圖1。

4討論

目前臨床上大面積皮膚軟組織缺損的治療依舊十分困難，因大面積皮膚軟組織缺損一期清創(chuàng)閉合創(chuàng)面往往難以實(shí)現(xiàn)，不得不實(shí)行換藥治療二期閉合創(chuàng)面。然而，繁重的換藥工作不僅使醫(yī)護(hù)人員倍感辛苦，其所帶來(lái)的痛感也使患者難以接受。各種皮瓣直接修復(fù)皮膚軟組織缺損效果雖已得到肯定，但其復(fù)雜的術(shù)前設(shè)計(jì)和精確的術(shù)中操作流程對(duì)術(shù)者的要求較高，且存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。endprint

近年來(lái)，負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)已在臨床上大規(guī)模應(yīng)用，其對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用已得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。該技術(shù)以醫(yī)用泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，一方面可以達(dá)到全創(chuàng)面引流，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部血液循環(huán)，減輕了組織水腫，刺激組織新生；另一方面負(fù)壓持續(xù)吸引使創(chuàng)面滲出物及時(shí)被清除而保證創(chuàng)面清潔，去除了細(xì)菌培養(yǎng)基，減少了毒性產(chǎn)物的重吸收。半透膜的封閉阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，避免了交叉感染的可能。另，在行創(chuàng)面負(fù)壓治療的同時(shí)，可同時(shí)給予局部氧療，通過(guò)局部氧療可以增加創(chuàng)面氧含量，糾正創(chuàng)面中心處細(xì)胞的低氧壓，使氧彌散能力增高，克服由于組織水腫導(dǎo)致的毛細(xì)血管與周圍細(xì)胞間距增加的不利因素，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞水腫，防止低氧組織向變性、壞死方向發(fā)展，恢復(fù)組織有氧代謝功能，促進(jìn)組織愈合；在氧聚集的環(huán)境中，可在傷口周圍形成氧分壓，對(duì)厭氧菌產(chǎn)生特異性抑制作用。單純行創(chuàng)面負(fù)壓治療雖然可以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，縮短病程，但創(chuàng)面縮小有限，二期仍需較大面積的植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

皮膚牽張閉合器是根據(jù)皮膚機(jī)械爬行和應(yīng)力松弛的原則，運(yùn)用皮膚粘彈性設(shè)計(jì)。皮膚牽張閉合器通過(guò)預(yù)處理皮膚使其適應(yīng)負(fù)載，從而調(diào)整、改善皮膚閉合環(huán)境，可分散應(yīng)力保護(hù)創(chuàng)緣；牽張力方向多樣，可實(shí)現(xiàn)牽張皮膚、創(chuàng)面美觀閉合、加速愈合的目的。Topaz等認(rèn)為運(yùn)用皮膚牽張閉合器可以替代植皮術(shù)或皮瓣移植術(shù)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少慢性病患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速組織愈合，縮短病程，一般不會(huì)造成局部缺血、壞死和創(chuàng)面的失敗性閉合。這與本次試驗(yàn)結(jié)果相似。使用皮膚牽張閉合器需注意以下幾點(diǎn)：①創(chuàng)緣兩邊需要有活動(dòng)度較好、較多的正常組織；②對(duì)于一期不能封閉的創(chuàng)面，作為輔助工具縮小創(chuàng)面，可極大地減少二期植皮面積或皮瓣轉(zhuǎn)移范圍；③皮膚條件差者可能因牽張壓力較大導(dǎo)致皮膚壞死，故應(yīng)對(duì)皮膚接受過(guò)放射治療或皮膚萎縮患者、創(chuàng)面周圍組織明顯水腫者及血液循環(huán)較差者禁用；④為保證皮瓣血液循環(huán)，不建議行創(chuàng)周皮下潛行剝離；⑤如術(shù)中發(fā)現(xiàn)張力較大，粘貼板易脫落，可用皮膚吻合器將粘貼板固定，并用帶針張力縫合線通過(guò)粘貼板穿過(guò)兩側(cè)皮下組織，收緊皮膚外牽張器牽引條，收緊張力縫合線打結(jié)固定于皮膚牽張器上，避免張力縫合線切割皮膚。

綜上，皮膚牽張閉合器聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)修復(fù)皮膚軟組織缺損，充分結(jié)合了皮膚牽張閉合器收攏縮小創(chuàng)面及創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)可有效控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少了二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移的面積，部分病例甚至完全可以避免二期手術(shù)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，愈后瘢痕少。特別是對(duì)于身體基礎(chǔ)條件較差，手術(shù)耐受能力低的患者，該治療方法有效降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少植皮或皮瓣移植修復(fù)術(shù)對(duì)患者的損傷，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面負(fù)壓吸引聯(lián)合植皮或皮瓣移植術(shù)。endprint