右美托咪定和咪達(dá)唑侖對ICU老年患者機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜效果研究

徐蘭娟，李保林，楊彩浮，李成建，彭月麗

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，河南 鄭州 453000）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，復(fù)雜瓣膜置換手術(shù)已經(jīng)為越來越多的瓣膜疾病患者帶來了福音。由于該類患者術(shù)后需帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）做術(shù)后觀察，特別是老年患者，心肺代償功能往往較差，加之清醒后恐懼、緊張、氣管插管及切口疼痛等均可導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，在進(jìn)行呼吸機(jī)治療時極易發(fā)生人機(jī)對抗，出現(xiàn)血壓升高、心率及機(jī)體消耗增加等不良反應(yīng)[1]。右美托咪定與咪達(dá)唑侖是近年來臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)靜藥物，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是一項對ICU患者鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測較為準(zhǔn)確的指標(biāo)[2-4]。其鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜效果對老年心臟手術(shù)患者術(shù)后行呼吸機(jī)治療的安全性和有效性具有重要的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年5月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心臟外科診斷為瓣膜疾病，并在全身麻醉下行瓣膜置換手術(shù)且術(shù)后帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU，術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的老年患者68例。其中，男性37例，女性31例；年齡60～75歲；體重47～78 kg；美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（American Standards Association，ASA）Ⅱ、Ⅲ級。排除既往合并呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝腎功能異常、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及食物或藥物過敏史者。將所有受試患者按照計算機(jī)隨機(jī)生成的序列，平均分為右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組，每組34例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，受試患者及其家屬簽署知情同意書后納入研究。

1.2 方法

患者手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU。呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)：采用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，氧濃度40%～60%，起始呼氣末正壓通氣為4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）。使用微量泵持續(xù)靜脈泵注右美托咪定和咪達(dá)唑侖。根據(jù)葛勤中[5]的臨床研究并結(jié)合預(yù)實(shí)驗的臨床結(jié)果，右美托咪定組患者首先靜脈泵注負(fù)荷劑量的右美托咪定0.5μg／kg 10min，然后以0.2μg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注。咪達(dá)唑侖組患者首先靜脈泵入咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.06 mg／kg，然后以0.4 mg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注。使用BIS監(jiān)測儀（美國Aspect公司）監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)泵注3 h后，將BIS值維持在61～75，并根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度調(diào)整藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄泵注鎮(zhèn)靜藥物前（T0），以及泵注藥物后 1（T1）、2（T2）和 3 h（T3）兩組患者各時間點(diǎn)的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、改良警覺／鎮(zhèn)靜評分（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）、BIS、脫機(jī)時間及不良反應(yīng)。于上述時間點(diǎn)抽取左側(cè)橈動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄各時間點(diǎn)患者的二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、 氧 分 壓（oxygen partial pressure，PaO2）、pH 值。

MOAA/S鎮(zhèn)靜評分：對術(shù)后任何疼痛及刺激無任何反應(yīng)計0分；斜方肌部位能夠做出相應(yīng)反應(yīng)計1分；輕微機(jī)體刺激即能做出反應(yīng)計2分；大聲呼喊患者或交談能做出反應(yīng)計3分；用正常語調(diào)呼喊患者或交談能做出反應(yīng)，但反應(yīng)較遲鈍計4分；用正常語調(diào)呼喊患者或交談能做出反應(yīng)，且反應(yīng)靈敏計5分[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析或t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、體重、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組各時間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較

右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組患者在泵注鎮(zhèn)靜藥物前，以及泵注藥物后1、2和3 h測量各時間點(diǎn)MAP、RR、SpO2、HR，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)MAP、RR、SpO2、HR無差別（F=19.858、16.375、27.168 和 23.741，P=0.376、0.291、0.424和0.168）。②兩組患者BIS、MOAA/S評分有差別（F=25.021和17.371，P=0.012和0.018），實(shí)施鎮(zhèn)靜后右美托咪定組BIS、MOAA/S評分較高，鎮(zhèn)靜效果較好。③兩組患者M(jìn)AP、RR、SpO2、HR變化趨勢無差別（F=16.821、18.354、26.187和 25.721，P=0.398、0.266、0.574和0.238），BIS、MOAA/S評分變化趨勢有差別（F=21.201和 14.531，P=0.014和 0.019）。見表2和圖1～6。

2.3 兩組患者脫機(jī)及不良事件發(fā)生情況比較

右美托咪定組患者自轉(zhuǎn)入ICU至開始脫機(jī)的時間、脫機(jī)時間短于咪達(dá)唑侖組（P＜0.05），低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組（P＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者各時間點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組患者在泵注鎮(zhèn)靜藥物前，以及泵注藥物后1、2和3 h的SpCO2、SpO2、pH值比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的SpCO2、SpO2、pH值無差別（F=19.957、31.141和 14.471，P=0.371、0.876和 0.259）；② 兩組患者的 SpCO2、SpO2、pH 值無差別（F=15.487、21.124和15.401，P=0.278、0.712和0.274）；③兩組患者的 SpCO2、SpO2、pH 值變化趨勢無差別（F=27.913、29.148和 17.389，P=0.584、0.726和 0.675）。見表 4和圖7～9。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =34）

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較 （n =34，±s）

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較 （n =34，±s）

MAP/mmHg 68.3±8.8 68.1±9.5 68.0±7.8 67.8±8.5 RR/（次 /分） 22±3 18±3 18±2 17±3 SpO2/% 96±4 97±5 96±6 96±6 HR/（次 /分） 88±7 69±6 68±6 67±8 BIS 85±5 65±9 66±6 66±6

圖1 兩組患者M(jìn)AP不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖2 兩組患者RR不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖3 兩組患者SpO2不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖4 兩組患者HR不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖5 兩組患者BIS不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖6 兩組患者M(jìn)OAA/S評分不同時間點(diǎn)變化趨勢

表3 脫機(jī)及不良事件發(fā)生情況比較 （n =34，±s）

表3 脫機(jī)及不良事件發(fā)生情況比較 （n =34，±s）

右美托咪定組 0（0.0） 1（2.9） 34.5±5.8 2.7±0.4咪達(dá)唑侖組 3（8.8） 5（14.7） 38.7±4.6 3.4±0.6

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 （n =34，±s）

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 （n =34，±s）

SpCO2/mmHg 38.3±2.8 38.7±3.5 38.9±7.8 39.1±2.9 SpO2/mmHg 212±23 215±23 218±24 217±23

圖7 兩組患者SpO2/mmHg不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖8 兩組患者M(jìn)SpCO2/mmHg不同時間點(diǎn)變化趨勢

圖9 兩組患者pH值評分不同時間點(diǎn)變化趨勢

3 討論

重癥患者在手術(shù)后通常要帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入到ICU，進(jìn)一步行呼吸機(jī)輔助治療。特別是老年心臟手術(shù)患者，術(shù)中需要較深的麻醉深度，且心、肺代償功能較差。此時，機(jī)械通氣、有創(chuàng)監(jiān)測、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等不利因素常導(dǎo)致患者術(shù)后緊張、煩躁及不能耐受導(dǎo)管的刺激，人機(jī)對抗、意外拔管等意外發(fā)生率升高，增加了患者的機(jī)體氧耗，甚至可能加重組織、器官的缺氧，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，實(shí)施有效的鎮(zhèn)靜治療使患者保持適宜的睡眠狀態(tài)，對于加速患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

目前用于鎮(zhèn)靜的臨床藥物種類日益豐富，應(yīng)用最為廣泛的主要有右美托咪定、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。咪達(dá)唑侖作為唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)γ-氨基丁酸受體的相互作用，產(chǎn)生與鎮(zhèn)靜劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮、順行性遺忘及中樞性肌肉松弛作用[7]。研究表明，其催眠效應(yīng)為非內(nèi)源性睡眠，對ICU長期行機(jī)械通氣的患者，長期使用咪達(dá)唑侖可導(dǎo)致藥物蓄積，可能導(dǎo)致患者過度鎮(zhèn)靜、術(shù)后譫妄和蘇醒延遲、延長機(jī)械通氣及在ICU停留時間[8]。本研究中，在實(shí)施鎮(zhèn)靜措施后，咪達(dá)唑侖組患者BIS較右美托咪定組降低，且咪達(dá)唑侖組患者自進(jìn)入ICU至開始脫機(jī)時間、脫機(jī)時間長于右美托咪定組。

右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于藍(lán)斑，可有效抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，保證患者自然睡眠的同時具有隨時被喚醒的能力[9]。研究發(fā)現(xiàn)，健康成年人靜脈注射右美托咪定1～2μg/kg后，可引起一過性的心率降低和血壓升高，隨后因中樞性抗交感作用增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，使血壓和心率又趨于正常[10]。本研究中，給予靜脈泵注右美托咪定后，患者出現(xiàn)一過性上述現(xiàn)象，鎮(zhèn)靜深度較右美托咪定組略深，但患者術(shù)后脫機(jī)時間及自進(jìn)入ICU至開始脫機(jī)時間縮短，行呼吸機(jī)治療的過程中其心動過緩及低血壓的發(fā)生率也低于咪達(dá)唑侖組。

BIS反映大腦皮質(zhì)的意識水平，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深而明顯下降，因而能夠迅速反映鎮(zhèn)靜水平的變化[11]。研究證實(shí)，對青年人和老年人分別靜脈注射相同劑量的右美托咪定，BIS值的變化與年齡因素?zé)o關(guān)，因此BIS可有效用于老年患者鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測。同時MOAA/S評分是評估ICU行機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜程度和清醒水平的有效工具之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BIS值維持在60～75，即MOAA/S評分在2～3分時，患者鎮(zhèn)靜前后血流動力學(xué)穩(wěn)定，平均動脈壓和心率無明顯變化，鎮(zhèn)靜效果較好，且患者對機(jī)械通氣耐受良好。

綜上所述，右美托咪定0.2μg/（kg·h）和咪達(dá)唑侖0.4 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，對ICU老年心臟手術(shù)患者術(shù)后持續(xù)機(jī)械通氣具有良好的鎮(zhèn)靜效果，但在等效鎮(zhèn)靜水平下，右美托咪定脫機(jī)時間更短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

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