雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注入量對壓縮性頸椎骨折的影響*

賴憲良，陳鷗，蘇嘉，沈新升，王蕭楓

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325000）

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折可以導(dǎo)致＞60%患者發(fā)生頑固性腰背痛[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱壓縮性骨折，可以增加椎體抗壓性和穩(wěn)定性[2-4]。但是傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏率較高，其原因是為提高成型后椎體的穩(wěn)定性，常加壓注入大量骨水泥。研究顯示，在單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)中注入低劑量骨水泥，可以降低滲漏率[5]。但目前關(guān)于單側(cè)好還是雙側(cè)好，仍有爭議，尤其是在頸椎骨折患者中[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2015年1月-2016年12月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎骨折：影像學(xué)顯示頸椎壓縮性骨折伴有疼痛等臨床癥狀；②發(fā)病時間≤72 h；③合并骨質(zhì)疏松：骨密度＜健康人群骨密度峰值2.5個標(biāo)準(zhǔn)差；④年齡18～75歲；⑤同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②合并椎間盤突出、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、脊柱畸形、脊柱感染、結(jié)核、強直性脊柱炎等重大脊柱病變；③其他慢性疼痛性疾?。虎芨?、腎等臟器功能不全，以及重度慢性阻塞性肺疾病等導(dǎo)致不能耐受手術(shù)；⑤既往心肌梗死、腦卒中等重大心血管疾??；⑥脊柱外傷性骨折；⑦病變椎體有既往手術(shù)史；⑧不配合治療、轉(zhuǎn)院等導(dǎo)致不能完成本研究。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組41例。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、骨密度、病變部位、吸煙史、嗜酒史及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 觀察組男性26例，女性15例；年齡52～75歲，平均（66.27±5.28）歲；體重指數(shù)19.4～29.7 kg/m2，平均（24.82±3.28）kg/m2；骨密度（0.58±0.10）g/cm2，累及 C4椎體9例，C5椎體12例，C6椎體11例，C7椎體9例；吸煙史12例，嗜酒史8例，5例合并高血壓，7例合并高脂血癥，4例合并糖尿病。

1.1.2 對照組男性24例，女性17例；年齡50～75歲，平均（66.08±5.44）歲；體重指數(shù)19.1～29.9 kg/m2，平均（24.91±3.36）kg/m2；骨密度（0.57±0.11）g/cm2；累及 C4椎體 7 例，C5椎體 11 例，C6椎體15例，C7椎體8例；吸煙史12例，嗜酒史8例，5例合并高血壓，7例合并高脂血癥，4例合并糖尿病。

1.2 治療方法

術(shù)前行正側(cè)位X線和CT檢查，確定椎體壓縮范圍和骨質(zhì)破壞情況，取仰臥位，常規(guī)使用碘伏消毒皮膚3遍后在正位透視下確定穿刺位置并標(biāo)記，1%利多卡因進行局部麻醉，使用18G血管穿刺針進行穿刺，針頭穿刺至椎體中、后1/3交界處，X線檢查確認(rèn)穿刺針位置后，檢查穿刺針通暢性，透視監(jiān)控下注入高黏度骨水泥（意大利Tecres S.P.A.公司生產(chǎn)PMMA骨水泥，PMMA粉劑∶液態(tài)單體=3∶2）。觀察組注入1.5～2.5 ml骨水泥，對照組注入2.6～3.5 ml骨水泥。術(shù)后平臥6 h，使用抗菌素預(yù)防感染，同時給予鈣片等抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況包括手術(shù)時間、骨水泥注入量及C型臂X線機透視次數(shù)。

1.3.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）采用VAS評價患者術(shù)前、術(shù)后1和6個月的疼痛程度。

1.3.3 頸椎功能障礙指數(shù)（the neek disability index，NDI）采用NDI評價患者術(shù)前、術(shù)后1和6個月的頸椎功能障礙指數(shù)?？偡?00分，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 健康相關(guān)的生存質(zhì)量（health-related quality of life-36，SF-36）采用SF-36評價患者術(shù)前、術(shù)后1和6個月時生存質(zhì)量

1.3.5 匹茲堡睡眠指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）采用PSQI評價患者術(shù)前、術(shù)后1和6個月時睡眠質(zhì)量。

1.3.6 Cobb角采用X線和CT檢查測量患者術(shù)前、術(shù)后1和6個月Cobb角的變化情況.

1.3.7 骨水泥滲漏率記錄兩組患者骨水泥滲漏發(fā)生情況。滲漏率=椎間盤滲漏率+椎旁滲漏率+椎管內(nèi)滲漏率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者骨水泥注入量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者骨水泥注入量較低。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較

觀察組 術(shù)前、術(shù)后1和6個月時VAS評分分別為（6.22±2.03）、（2.93±1.98）和（2.68±1.78）分；對照組分別為（6.61±1.61）、（3.29±2.18）（3.05±1.67）分。觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1和6個月VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS評分有差異（F=14.582，P=0.000）；②觀察組與對照組VAS評分無差異（F=2.481，P=0.447）；③兩組VAS評分變化趨勢無差異（F=3.182，P=0.318）。兩組患者術(shù)后1和6個月時VAS評分較術(shù)前降低（P＜0.05）。見圖1。

2.3 兩組患者NDI評分比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后1和6個月時NDI評分分別為（61.61±9.63）、（43.37±13.26）和（24.56±8.70）分；對照組分別為（64.24±8.69）、（39.83±11.43）和（26.00±8.14）分。觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1和6個月NDI評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點NDI評分有差異（F=19.672，P=0.000）；②觀察組與對照組NDI評分無差異（F=1.485，P=0.643）；③觀察組與對照組NDI評分變化趨勢無差異（F=3.571，P=0.255）。兩組患者術(shù)后1和6個月時NDI評分較術(shù)前降低（P＜0.05）。見圖2。

2.4 兩組患者PS QI評分比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后1和6個月時PSQI評分分別為（15.15±2.62）、（9.05±1.97）和（6.63±1.87）分；對 照 組 分 別 為（14.85±2.06）、（8.95±1.99） 和（6.37±1.76）分。觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1和6個月的PSQI評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點PSQI評分有差異（F=17.881，P=0.000）；②觀察組與對照組PSQI評分無差異（F=1.981，P=0.742）；③觀察組與對照組PSQI評分變化趨勢無差異（F=3.192，P=0.351）。兩組患者術(shù)后1和6個月時PSQI評分較術(shù)前降低（P＜0.05）。見圖3。

2.5 兩組患者SF-36評分和Cobb角比較

觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1和6個月的SF-36評分、Cobb角比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SF-36評分、Cobb角有差異（F=16.672和18.479，均P=0.000）；②觀察組與對照組SF-36評分、Cobb角無差異（F=1.981和2.481，P=0.742和0.518）；③觀察組與對照組SF-36評分、Cobb角變化趨勢無差異（F=3.748和2.816，P=0.351和0.415）。兩組患者術(shù)后1和6個月時SF-36評分較術(shù)前升高，Cobb角較術(shù)前降低（P＜0.05）。見表2。

2.6 兩組患者骨水泥滲漏率比較

兩組患者骨水泥滲漏率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者滲漏率降低。觀察組椎間盤滲漏和椎旁滲漏各1例，均無明顯臨床癥狀，未予特殊處理；對照組椎間盤滲漏和椎旁滲漏各4例，均無明顯臨床癥狀，未予特殊處理，椎管內(nèi)滲漏2例，術(shù)后出現(xiàn)肌體無力，給予椎板切除減壓取出椎管內(nèi)骨水泥并行營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1個月時癥狀消失。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n =41，±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n =41，±s）

觀察組 53.52±7.21 18.34±2.72 2.02±0.18對照組 55.78±8.12 19.23±2.82 3.04±0.21 t值 1.333 1.455 23.614

圖1 兩組患者VAS評分比較

圖2 兩組患者NDI評分比較

圖3 兩組患者PSQI評分比較

表2 兩組患者SF-36評分和Cobb角比較 （n =41，±s）

表2 兩組患者SF-36評分和Cobb角比較 （n =41，±s）

觀察組 56.65±10.32 66.75±7.49 77.61±5.38 22.17±4.12 19.71±3.67 18.02±4.03對照組 56.91±11.02 65.82±7.62 76.95±6.37 23.32±4.03 19.25±3.93 17.31±4.21 t值 0.110 0.557 0.506 1.278 0.548 0.780

表3 兩組患者椎間盤滲漏率比較 [n =41，例（%）]

3 討論

隨著人口老齡化和平均壽命延長，骨質(zhì)疏松患者越來越多。骨質(zhì)疏松是脊柱壓縮性骨折的主要危險因素，主要好發(fā)于胸腰椎，但頸椎壓縮性骨折也較為常見[8-11]。對于脊柱壓縮性骨折患者而言，只要基礎(chǔ)情況允許，使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，充填生物材料對椎體進行強化、穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)功能具有重要意義[2，12-13]。由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)見效快、手術(shù)操作相對簡單，已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于脊柱壓縮性骨折的治療。但是在椎體成形術(shù)中，傳統(tǒng)手術(shù)為了使骨水泥對病變椎體充填更飽滿，往往需要加壓注射，使局部壓力過大，容易造成骨水泥滲漏。通過改善骨水泥生物材料和注入時機等，可以在一定程度上降低骨水泥滲漏率，但其發(fā)生率仍較高[14-16]。骨水泥滲漏輕者可無明顯臨床癥狀，重者可導(dǎo)致患者肌無力，肢體功能障礙。因此減少骨水泥滲漏率是經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的重點和難點。本研究結(jié)果顯示，注入低劑量骨水泥患者的骨水泥滲漏率低于高劑量患者，且并未影響手術(shù)療效，表現(xiàn)為手術(shù)情況、疼痛癥狀、頸椎功能、睡眠質(zhì)量、生存質(zhì)量及Cobb角經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，與高劑量治療的患者無差異。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)過程中，通過加壓注入骨水泥是導(dǎo)致骨水泥滲漏的主要原因，根源是臨床醫(yī)生在治療過程中，為了獲得更好的力學(xué)支撐，防治椎體進一步塌陷，往往過度追求骨水泥注入量，而通過加壓注射注入骨水泥。高壓狀態(tài)下注射骨水泥形成的“井噴效應(yīng)”可使骨水泥滲漏率高達30～41%[17]。因此，有學(xué)者開始嘗試使用低劑量骨水泥治療脊柱壓縮性骨折。2015年張子玉等[18]報道顯示，使用低劑量骨水泥治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，可以有效降低骨水泥滲漏率，而臨床治療效果與高劑量組相當(dāng)。王路[19]和李勇等[20]的研究取得相似結(jié)果，支持低劑量骨水泥注入在取得良好療效的同時，可以降低骨水泥滲漏率。

本研究具有一定的新意和臨床意義，主要表現(xiàn)在目前多數(shù)研究集中在胸腰椎壓縮性骨折，而頸椎骨折的研究極為缺乏；其次，頸椎與腰椎管內(nèi)容量不同，在治療頸椎壓縮性骨折時注入骨水泥的量往往比腰椎要少。但本文也有一定的不足，主要為臨床病例數(shù)較少，筆者將進一步擴大樣本量進行深入研究。綜上所述，不同劑量骨水泥注入均可改善患者臨床癥狀，但低劑量骨水泥注入可以降低骨水泥滲漏率。

[1]KANG M S, SHIN Y H, LEE C D, et al. Delayed neurological deficits induced by an epidural hematoma associated with a thoracic osteoporotic compression fracture[J]. Neurol Med Chir(Tokyo), 2012, 52(9): 633-636.

[2]LI J, LI T, MA Q, et al. Using side-opening injection cannulas to prevent cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures, does it really work[J].J Orthop Sci, 2017, 12(4): 441-445.

[3]KAN S L, YUAN Z F, CHEN L X, et al. Which is best for osteoporotic vertebral compression fractures: balloon kyphoplasty,percutaneous vertebroplasty or non-surgical treatment? A study protocol for a Bayesian network meta-analysis[J]. BMJ Open,2017, 7(1): 2937-2942.

[4]ANDREI D, POPA I, BRAD S, et al. The variability of vertebral body volume and pain associated with osteoporotic vertebral fractures: conservative treatment versus percutaneous transpedicular vertebroplasty[J]. Int Orthop, 2017, 41(5): 963-968.

[5]程才, 王路, 李書奎. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)中注入不同劑量骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的對比研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 28(5): 460-461.

[6]周榮, 范華僑, 周秩華, 等. 單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2015,18(6): 667-669.

[7]王偉, 王成文, 朱世華. 單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]. 實用骨科雜志, 2013, 19(08): 690-692.

[8]BAE J S, PARK J H, KIM K J, et al. Analysis of risk factors for secondary new vertebral compression fracture following percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis[J]. World Neurosurg, 2017, 99(12): 387-394.

[9]MACIAS-HERNANDEZ S I, CHAVEZ-ARIAS D D, MIRANDADUARTE A, et al. Percutaneous vertebroplasty versus conservative treatment and rehabilitation in women with vertebral fractures due to osteoporosis: a prospective comparative study[J]. Rev Invest Clin, 2015, 67(2): 98-103.

[10]GU Y, ZHANG F, JIANG X, et al. Minimally invasive pedicle screw fi xation combined with percutaneous vertebroplasty in the surgical treatment of thoracolumbar osteoporosis fracture[J]. J Neurosurg Spine, 2013, 18(6): 634-640.

[11]SUN H, SHARMA S, LI C. Cluster phenomenon of vertebral refractures after percutaneous vertebroplasty in a patient with glucocorticosteroid-induced osteoporosis: case report and review of the literature[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2013, 38(25): E1628-1632.

[12]XU J C, WU G H, ZHOU L L, et al. Two unilateral puncturation comparative analyses of multiple-level fresh osteoporotic vertebral body compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty guided by C-arm fluoroscopy or in senile patients[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017, 21(7): 1456-1461.[13]ZHANG H, XU C, ZHANG T, et al. Does percutaneous vertebroplasty or balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures increase the incidence of new vertebral fractures? A meta-analysis[J]. Pain Physician, 2017, 20(1):E13-E28.

[14]ZHU S Y, ZHONG Z M, WU Q, et al. Risk factors for bone cement leakage in percutaneous vertebroplasty: a retrospective study of four hundred and eighty five patients[J]. Int Orthop,2016, 40(6): 1205-1210.

[15]NIEUWENHUIJSE M J, MUIJS S P, van ERKEL A R, et al. A clinical comparative study on low versus medium viscosity polymethylmetacrylate bone cement in percutaneous vertebroplasty: viscosity associated with cement leakage[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2010, 35(20): E1037- E1044.

[16]LEE I J, CHOI A L, YIE M Y, et al. CT evaluation of local leakage of bone cement after percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty[J]. Acta Radiol, 2010, 51(6): 649-654.

[17]HULME P A, KREBS J, FERGUSON S J, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(17): 1983-2001.

[18]張子玉, 曹立新, 范桂紅, 等. PKP不同劑量骨水泥注入治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折首發(fā)病例的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2015, 35(10): 2757-2758.

[19]王路, 李凌霞, 程才, 李書奎. 應(yīng)用低劑量骨水泥注入治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(2):188-190.

[20]李勇, 段大鵬, 劉宗智, 等. 不同劑量骨水泥PKP治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2015,44(3): 303-305.