老年人衰弱特征及腎功能對(duì)衰弱的影響研究

李言洵，劉倩，胡志灝，蔣曉燕，王笑峰，李淑娟*

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

衰弱是一種臨床常見(jiàn)的老年綜合征，并不等同于衰老、殘疾及共病，其可對(duì)老年人生理、心理健康、生活質(zhì)量等產(chǎn)生較大影響。隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率的升高，世界范圍內(nèi)老年人慢性腎臟?。–KD）患病率逐年升高，對(duì)老年人健康狀況造成嚴(yán)重影響。本研究通過(guò)對(duì)1 653例老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估，旨在探討老年人的衰弱特征及腎功能對(duì)衰弱的影響。結(jié)果顯示，腎功能下降的老年人衰弱的表現(xiàn)形式可能為力量減少和步速降低；非CKD老年人或可在較高的血肌酐（Scr）水平下獲益，提示臨床醫(yī)生可適當(dāng)補(bǔ)充非CKD老年人的Scr。本文具有一定創(chuàng)新性，可以為老年衰弱的臨床干預(yù)提供新思路。

衰弱指老年人所處的一種復(fù)雜的臨床狀態(tài)，其核心是老年人生理儲(chǔ)備及應(yīng)激適應(yīng)能力的下降，并不等同于衰老、殘疾及共病，其可對(duì)老年人整體健康狀況（包括生理和心理兩個(gè)方面）、生活質(zhì)量等產(chǎn)生較大影響［1-3］。有研究顯示，老年人衰弱發(fā)生率為3.2%～23.0%，性別、年齡、自評(píng)健康狀況、認(rèn)知等可能是其主要影響因素［3-4］。隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率的升高，世界范圍內(nèi)老年人慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）患病率逐年升高［5］。有報(bào)道稱發(fā)達(dá)國(guó)家65歲以上老年人CKD患病率達(dá)30%，我國(guó)CKD患病率也很高，但因其較長(zhǎng)的無(wú)癥狀臨床前狀態(tài)使CKD知曉率較低，疾病控制率更低。未得到有效控制的CKD最終可發(fā)展為終末期腎病，對(duì)老年人健康狀態(tài)造成嚴(yán)重影響［6］。既往國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年人衰弱的研究并不少見(jiàn)，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人腎功能對(duì)衰弱的影響研究較少?；诖?，本研究旨在探討老年人衰弱特征及腎功能對(duì)衰弱的影響，以期為老年人衰弱干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層隨機(jī)抽樣法，于2014-11-13至2014-12-21在江蘇如皋市江安鎮(zhèn)31個(gè)村按人口數(shù)和性別比例隨機(jī)抽取1 653例居民為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡70～84歲；（2）民族為漢族；（3）具有一定理解能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，可配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途因各種原因退出研究者；（2）本研究所涉及調(diào)查的資料不完整者。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)倫理委員會(huì)的審查，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的如皋市人民醫(yī)院醫(yī)師擔(dān)任調(diào)查員，通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)并填寫(xiě)調(diào)查表。收集受試者一般資料，包括性別、年齡、既往史，如高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病史等。

1.2.2 衰弱的評(píng)估 衰弱表型（frall phenotype）評(píng)估方法最初由FRIED團(tuán)隊(duì)于2001年提出，也是應(yīng)用最廣泛的衰弱評(píng)估方法［7］。衰弱表型評(píng)估方法包括以下5項(xiàng)內(nèi)容：（1）是否有體質(zhì)量減少：以過(guò)去1年內(nèi)體質(zhì)量減少超過(guò)4.5 kg或者每年減少超過(guò)5%為體質(zhì)量減少；（2）是否有乏力感：以經(jīng)常（≥3～4 d/周）感覺(jué)精疲力盡為有乏力感；（3）是否活力下降：以步行半里路即需要幫助為活力下降；（4）是否力量減少：以抬舉或攜帶10 kg物品即需要幫助為力量減少；（5）是否步速降低：通過(guò)起立行走試驗(yàn)評(píng)估，受試者從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3 m，過(guò)粗線或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。從受試者后背離開(kāi)椅背開(kāi)始計(jì)時(shí)，到后背再接觸椅背止，時(shí)間為該試驗(yàn)成績(jī)，同性別人群中用時(shí)最長(zhǎng)的20%被認(rèn)定為步速降低（本試驗(yàn)中男性≥15 s，女性≥17 s）。測(cè)試過(guò)程中不能給予受試者任何軀體幫助。正式測(cè)試前，允許受試者練習(xí)1～2次，以確保受試者理解整個(gè)測(cè)試過(guò)程［8］。5項(xiàng)中≥3項(xiàng)答案為“是”者定義為衰弱，≤2項(xiàng)者為強(qiáng)?。?］。共計(jì)1 653例受試者完成了全部衰弱評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將受試者分為強(qiáng)健組（n=1 542）和衰弱組（n=111）。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取受試者清晨空腹靜脈血2 ml，采用TBA-FR40生化分析儀（日本東芝公司生產(chǎn)）檢測(cè)血漿清蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）水平。采用我國(guó)腎臟病飲食改良（MDRD）簡(jiǎn)化公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）［10］，參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）慢性腎臟病指南［11］將1 653例受試者分為非CKD組（n=1 339）：eGFR ≥ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1；CKD 組（n=314）：eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 強(qiáng)健組與衰弱組一般資料比較 1 653例完成衰弱評(píng)估的受試者中，衰弱的發(fā)生率為6.7%（111/1 653）。兩組受試者性別、年齡、糖尿病史、腦卒中史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組受試者高血壓、冠心病史、腎功能下降史以及ALB、TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP、SUA、Scr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。2.2 非CKD組與CKD組衰弱特征的比較 非CKD組1 339例受試者中，男637例，女702例；年齡70～84歲，平均年齡（75.0±3.8）歲；衰弱者87例，強(qiáng)健者1 252例。CKD組314例受試者中，男136例，女178例；年齡70～84歲，平均年齡（76.7±4.0）歲；衰弱者24例，強(qiáng)健者290例。兩組性別、衰弱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分為1.855、0.533，P＞0.05）；兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.078，P＜0.05）。兩組力量減少、步速降低的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組體質(zhì)量減少、乏力感、活力下降的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。2.3 同等腎功能下強(qiáng)健組與衰弱組Scr水平比較 非CKD組中，強(qiáng)健組和衰弱組Scr水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CKD組中，強(qiáng)健組和衰弱組Scr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

3.1 老年人衰弱的特征及可能的影響因素 本研究結(jié)果顯示，調(diào)查的江蘇如皋市江安鎮(zhèn)31個(gè)村1 653例老年人中，衰弱發(fā)生率為6.7%。有研究顯示，目前尚缺乏診斷衰弱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦無(wú)可靠的生物標(biāo)志物，由于衰弱評(píng)估方法、地域及人種不同，老年人衰弱的發(fā)生率也不同，為3.2%～23.0%［4］。本研究結(jié)果顯示，女性、年齡較高的老年人衰弱發(fā)生率較高，提示性別、年齡可能是老年人發(fā)生衰弱的影響因素，這也與既往研究結(jié)果一致［12］。另外，具有糖尿病史、腦卒中史的老年人衰弱發(fā)生率也較高。有研究報(bào)道，與其他慢性病相比，系統(tǒng)性疾病或代謝綜合征對(duì)衰弱的影響更為明顯［9］。腦卒中患者衰弱發(fā)生率高可能與卒中幸存者多合并肢體功能障礙，從而導(dǎo)致日常生活能力和認(rèn)知功能下降有關(guān)［13］。本研究結(jié)果顯示，有/無(wú)高血壓史、冠心病史、腎功能下降史的老年人衰弱發(fā)生率無(wú)明顯差異，這與既往研究［14-16］有所差異，可能與樣本量、地區(qū)等不同相關(guān)。

表2 非CKD組和CKD組衰弱特征的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the characteristics of frailty between non-CKD group and CKD group

表1 衰弱組與強(qiáng)健組一般情況與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of the demographic data and levels of biochemical markers between the frail and robust groups

3.2 腎功能/Scr水平對(duì)老年人衰弱特征的影響 本研究結(jié)果顯示，CKD組衰弱特征中力量減少、步速降低的發(fā)生率明顯高于非CKD組。這可能與隨著CKD進(jìn)展以及腎功能的持續(xù)下降往往伴隨著軀體活動(dòng)能力的下降［17］有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，同等腎功能下，非CKD組中強(qiáng)健者Scr水平明顯高于衰弱組。既往研究報(bào)道顯示，按照衰弱特征劃分的非衰弱和衰弱前期者較衰弱者有較高的Scr水平［18］。肌酐在組織細(xì)胞中是與磷酸肌酸動(dòng)態(tài)平衡的，起到儲(chǔ)備、緩沖和傳遞高能磷酸基團(tuán)的作用，直接參與腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）與腺嘌呤核苷二磷酸（ADP）的轉(zhuǎn)換。磷酸肌酸釋放高能磷酸基團(tuán)復(fù)活A(yù)TP的速度是氧化磷酸化的40倍，是糖酵解的10倍［19］，這對(duì)于高耗能組織如腦、心肌、骨骼肌等意義重大［20］。實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下肌酐補(bǔ)充對(duì)肌肉各項(xiàng)指標(biāo)均有提升，包括收縮速度、最大收縮張力、最大強(qiáng)直張力及抗疲勞等［21］。上述理論依據(jù)和研究結(jié)果均提示對(duì)于非CKD組老年人，通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)充Scr補(bǔ)充劑（如一水合肌酸［22］）提高Scr水平或可獲益，這為老年人衰弱的干預(yù)提供了新的思路。但值得注意的是，口服肌酐補(bǔ)充劑雖已作為運(yùn)動(dòng)員“興奮劑”和健身人士的“保健品”使用［23］，但不乏因?qū)嶒?yàn)室與臨床合理劑量差距引發(fā)中毒性肝炎的報(bào)道［23］。因此，肌酐補(bǔ)充劑的機(jī)制、臨床效果和安全性有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證。

另外，本研究結(jié)果顯示，CKD組老年人力量減少、步速降低的發(fā)生率明顯高于非CKD組，這并不與上述提高Scr水平可能使部分老年人獲益的結(jié)果相悖。究其原因，當(dāng)發(fā)生CKD、腎功能不全時(shí)，伴隨腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，Scr水平升高的同時(shí)多種有害細(xì)胞功能的物質(zhì)特別是氮類物質(zhì)在血液中水平也升高［24］。氮類物質(zhì)的升高對(duì)細(xì)胞功能有害［25］，可能會(huì)掩蓋Scr水平升高所帶來(lái)的獲益。

3.3 本研究的創(chuàng)新點(diǎn)和局限性 前期研究也已證實(shí)，同等腎功能條件下老年人認(rèn)知功能在較高Scr水平中獲益［26］。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于提出了適當(dāng)升高Scr水平可能使部分衰弱老年人獲益的觀點(diǎn)，為未來(lái)衰弱老年人的干預(yù)和相關(guān)研究提供了新的努力方向。本研究的局限性在于：（1）本研究主要針對(duì)江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)31個(gè)村老年人進(jìn)行研究，是否可拓展應(yīng)用于其他更廣泛的人群和地區(qū)有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本研究；（2）本研究對(duì)老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估時(shí)并未采用最新的衰弱指數(shù)（frailty index）法［27］，可能降低了研究的可靠性；（3）營(yíng)養(yǎng)不均衡、能量、蛋白及微量元素?cái)z入不足也是引起衰弱的重要原因［28］，由于條件限制，本研究并不能將所有可能引起衰弱的原因均納入分析，這也是未來(lái)進(jìn)一步開(kāi)展研究的方向。

作者貢獻(xiàn)：李言洵進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李言洵、蔣曉燕、王笑峰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李言洵、劉倩進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；李言洵、胡志灝進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李言洵、李淑娟撰寫(xiě)論文；李淑娟對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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