艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病的研究進(jìn)展

譚鵒昕 高麗 張米 董興齊,

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650000；2.云南省傳染病專(zhuān)科醫(yī)院 艾滋病關(guān)愛(ài)中心，昆明 650000)

艾滋病全稱(chēng)獲得性免疫缺陷綜合征 (Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒 (Human immunodeficiency virus,HIV)引起的一種免疫功能缺陷的傳染性疾病。HIV是一種主要侵入人體免疫系統(tǒng)細(xì)胞的逆轉(zhuǎn)錄病毒。它可以破壞體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞，從而阻斷細(xì)胞免疫過(guò)程，削弱機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致患者免疫缺陷，繼而發(fā)生機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤等。馬爾尼菲籃狀菌 (Talarmoycesmarneffei)是一種雙相真菌，特別是對(duì)艾滋病患者等免疫力低下的人群可以引起馬爾尼菲籃狀菌病 (Penicilliosis marneffei)。陳媛媛等[1]指出, 機(jī)體抵抗馬爾尼菲籃狀菌的入侵主要依賴(lài)細(xì)胞免疫，出現(xiàn)在組織中的T細(xì)胞有助于殺死真菌并限制病變。CD4+T細(xì)胞與艾滋病患者感染馬爾尼菲籃狀菌有關(guān)，CD4+T計(jì)數(shù)越小，艾滋病患者越容易感染馬爾尼菲籃狀菌。馬爾尼菲籃狀菌病多發(fā)于晚期艾滋病患者，與其他真菌病的臨床癥狀相似，診斷困難并且誤診率高，如果未及時(shí)治療和診斷，死亡率高達(dá)91.3%[2]。同時(shí)由于艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌治療比較困難，在患者治療和預(yù)防過(guò)程中需要長(zhǎng)時(shí)間住院，增加了公共衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)。因而馬爾尼菲籃狀菌病越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，現(xiàn)就馬爾尼菲籃狀菌病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 馬爾尼菲籃狀菌的流行病學(xué)

馬爾尼菲籃狀菌曾被命名為馬爾尼菲青霉菌 (Penicilliummarneffei)，2011年Samson等[3]運(yùn)用分子生物學(xué)發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲青霉菌不屬于青霉菌屬，而是籃狀菌屬，因此更名為馬爾尼菲籃狀菌。1956年人類(lèi)首次在越南的竹鼠的病變肝臟中發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌，該鼠死于彌漫性真菌病[4]。有研究證實(shí)了竹鼠是馬爾尼菲籃狀菌的自然宿主，23只竹鼠中有16只攜帶馬爾尼菲籃狀菌，而田鼠和疫區(qū)家鼠等其他種鼠類(lèi)和土壤中并沒(méi)有分離出馬爾尼菲籃狀菌[5]。雖然馬爾尼菲籃狀菌的流行與竹鼠有關(guān)聯(lián)，但馬爾尼菲籃狀菌在土壤或其他非人類(lèi)環(huán)境中維持腐生生活，所以目前還不清楚竹鼠是傳染源或只是攜帶者[6-7]。越南學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌病的發(fā)病率與季節(jié)相關(guān)，雨季發(fā)病率與其他季節(jié)比較增加了27%。雨季潮濕有利于馬爾尼菲籃狀菌在土壤或其他非人類(lèi)環(huán)境中維持腐生生活。

1973年美國(guó)首次發(fā)現(xiàn)人類(lèi)感染馬爾尼菲籃狀菌病，并且1988年在東南亞第1次報(bào)道了艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病[9]，而我國(guó)是1984年在廣西第1次報(bào)告了8例馬爾尼菲籃狀菌病。馬爾尼菲籃狀菌是一種地方性條件致病菌，流行于我國(guó)的南方地區(qū) (廣西、廣東、香港和云南等地區(qū))和附近的國(guó)家 (老撾、越南和馬來(lái)西亞等國(guó)家)[10]。

趙亮等[11]借助形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)和微衛(wèi)星基因分型等方法，發(fā)現(xiàn)我國(guó)南方相鄰省份馬爾尼菲籃狀菌的種族基因結(jié)構(gòu)和地域分布有一定相關(guān)性。在艾滋病患者中，馬爾尼菲籃狀菌在東南亞是位于結(jié)核分枝桿菌感染和新生隱球菌感染之后，排名第3的機(jī)會(huì)性感染疾病[12]。在泰國(guó)AIDS患者中感染馬爾尼菲籃狀菌的感染率為30%，中國(guó)南方約10%。此外，這些地區(qū)每年大約有5萬(wàn)AIDS患者新感染馬爾尼菲籃狀菌，每年死亡率高達(dá)10%[13]。楊艷秋等[14]報(bào)道72例AIDS患者深部真菌感染中，馬爾尼菲籃狀菌高達(dá)38.9%。隨著馬爾尼菲籃狀菌感染率的增加，已經(jīng)成為艾滋病界定性疾病之一。

2 臨床表現(xiàn)

馬爾尼菲籃狀菌可以侵犯人體全身多個(gè)器官與組織，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診。根據(jù)發(fā)病部位和特征，一般分成局限型和播散型。

2.1 局限型

馬爾尼菲籃狀菌限定在入侵部位，引起個(gè)別器官發(fā)病。局限型發(fā)病比較隱匿，臨床表現(xiàn)經(jīng)常以原發(fā)病癥狀為主。局限型常常發(fā)生皮膚及皮下組織的感染，表現(xiàn)為局部皮下結(jié)節(jié)、皮下膿腫或淋巴結(jié)腫大。馬爾尼菲籃狀菌的局限性感染很容易誤診為其他感染，比如肺結(jié)核、組織胞漿菌、隱球菌和惡性腫瘤等[15]。

2.2 播散型

艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌患者大多數(shù)患者都為播散型，臨床典型癥狀為突然發(fā)病、不規(guī)則且長(zhǎng)時(shí)間高熱、體重減輕、貧血和肝脾腫大[16]。播散型主要侵襲呼吸系統(tǒng)，臨床癥狀為咳嗽、咳痰，咯血、胸痛，氣喘，聽(tīng)診呼吸音減弱，可聞及濕啰音，X片肺部炎癥改變。消化系統(tǒng)臨床癥狀為腹痛、腹脹、腹瀉稀便或膿血便，多發(fā)于AIDS兒童。皮膚損害是播散性馬爾尼菲籃狀菌病的臨床特征，且常為播散病例中首要的注意跡象。皮損在面部、軀干和上肢較為常見(jiàn)。有各種類(lèi)型的病變，包括丘疹、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹、痤瘡樣病變、毛囊炎和潰瘍。Chen等[17]對(duì)48例來(lái)自中國(guó)東部的艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌患者回顧性分析，最常見(jiàn)的臨床癥狀是發(fā)熱、皮膚病變和貧血。也有外文文獻(xiàn)報(bào)道，HIV陰性的患者出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大和臍部損傷的概率比較低，而Sweet綜合征和骨關(guān)節(jié)感染的概率偏高[18]。

3 實(shí)驗(yàn)室診斷

根據(jù)患者的病情，采集多個(gè)部位標(biāo)本進(jìn)行真菌涂片，組織活檢的培養(yǎng)或病理檢查。

3.1 真菌培養(yǎng)

臨床上目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是真菌培養(yǎng)。馬爾尼菲籃狀菌是一種雙相菌，在沙保氏培養(yǎng)基25℃生長(zhǎng)慢，表面有蓬松絨毛，灰粉色或粉色，或者呈紅色深入到整個(gè)培養(yǎng)基，表現(xiàn)為霉菌樣。如果將該培養(yǎng)基放置37℃培養(yǎng)，表現(xiàn)為酵母樣。顯微鏡檢查為圓形或橢圓形酵母孢子，有時(shí)與活組織檢查中見(jiàn)到的酵母樣細(xì)胞相同。莫讓輝等[19]對(duì)所有馬爾尼菲籃狀菌感染者的骨髓和血液同時(shí)培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)檢出率 (96.5%)高于血液培養(yǎng)檢出率 (73.7%)。

3.2 涂片檢查

收集患者的血液、骨髓涂片、分泌物和膿液等標(biāo)本通過(guò)染色，可以直接鏡檢。常用的染色方法有：瑞氏染色、姬姆薩染色、過(guò)碘酸雪夫染色 (Periodic Acid-Schiff stain,PAS)及六胺銀染色等。菌絲相在顯微鏡下的典型形狀是帚形枝，菌絲分散并有兩輪，有2～7個(gè)散開(kāi)或者不平行的梗枝，其上有2～6個(gè)瓶梗，較短而直，瓶身較膨大，梗頸短直，可見(jiàn)單瓶梗，直接從氣中菌絲長(zhǎng)出，其頂端有單鏈分生孢子。酵母相在顯微鏡下一般顯示圓形或橢圓形的關(guān)節(jié)孢子，有時(shí)候活檢組織中所見(jiàn)相同的酵母樣型孢子。涂片中可見(jiàn)與其他真菌不同的顯著特征，病原體大多數(shù)存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，只有少數(shù)會(huì)分布于巨噬細(xì)胞外，呈圓形、類(lèi)圓形或帶橫隔的蠟?zāi)c形。涂片中發(fā)現(xiàn)的病原體大多位于巨噬細(xì)胞中，在巨噬細(xì)胞外僅有少數(shù)病毒，它們是圓形的，或寄生的，這是其他真菌的顯著特征。朱彤發(fā)現(xiàn)PAS聯(lián)合六胺銀染色可以清晰顯示組織中馬爾尼菲籃狀菌的特征性結(jié)構(gòu)和形態(tài)[20]。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道[21]331例AIDS患者骨髓涂片馬爾尼菲籃狀菌感染陽(yáng)性人數(shù)35名 (10.6%)，可以把骨髓涂片作為治療過(guò)程中的常規(guī)檢查。陳蓉等[22]也認(rèn)為骨髓穿刺檢查有助于馬爾尼菲籃狀菌的早期檢查。

3.3 組織病理學(xué)檢查

檢查馬爾尼菲籃狀菌常用的染色方法主要有蘇木精-伊紅染色 (HE)、PAS和六胺銀染色。馬爾尼菲籃狀菌在組織中大多被巨噬細(xì)胞吞噬，組織切片經(jīng)HE染色，在病原體較少時(shí)，馬爾尼菲籃狀菌常不著色，HE染色無(wú)法鑒定病原體。當(dāng)病原體比較多時(shí)，巨噬細(xì)胞胞質(zhì)可以看見(jiàn)淡藍(lán)色顆粒。經(jīng)PAS和六胺銀染色后的馬爾尼菲籃狀菌的形態(tài)與涂片相似。研究表明皮膚活檢/刮屑對(duì)分離馬爾尼菲籃狀菌有高度的敏感性，對(duì)懷疑感染馬爾尼菲籃狀菌的患者應(yīng)該常規(guī)皮膚活檢/刮屑[23]。

3.4 血清學(xué)檢查

血漿 (1,3)-β-D葡聚糖檢測(cè)和血清半乳甘露聚糖 (GM)實(shí)驗(yàn)的診斷結(jié)果都與病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)有較好的一致性，對(duì)艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌具有較好的早期診斷價(jià)值。Zheng等[24]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，GM試驗(yàn)比真菌培養(yǎng)得出結(jié)果要早6 d，并且GM試驗(yàn)的靈敏度和特異度也很高。

3.5 分子生物學(xué)檢查

隨著分子生物學(xué)迅速的發(fā)展，核酸診斷在真菌學(xué)領(lǐng)域得到了全面和深入的研究，具有敏感度高、特異性高和快速等特點(diǎn)吸引了研究人員的興趣，是未來(lái)馬爾尼菲籃狀菌早期診斷研究的發(fā)展趨勢(shì)。環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增 (loopmediated isothermal amplification,LAMP)是一種近來(lái)年出現(xiàn)的的核酸擴(kuò)增方法，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果在4 h內(nèi)就可完成，陽(yáng)性率高達(dá)61.1%。巢式聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (PCR)運(yùn)用兩對(duì)PCR引物來(lái)擴(kuò)增完整的DNA片段，具有高特異性和高靈敏度的優(yōu)點(diǎn)。熒光定量PCR (Q-PCR)是通過(guò)運(yùn)用熒光染料等方法標(biāo)記特異性探針來(lái)標(biāo)記和追蹤PCR產(chǎn)物，實(shí)時(shí)在線監(jiān)控反應(yīng)過(guò)程，運(yùn)用相應(yīng)的軟件，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行定量分析的方法。滾環(huán)擴(kuò)增 (rolling circle amplification，RCA)對(duì)溫度沒(méi)有要求，在室溫下就可以進(jìn)行，就有時(shí)間短、靈敏度高和特異度高的特點(diǎn)，只使用兩個(gè)引物就可以完成指數(shù)滾環(huán)擴(kuò)增，能高效專(zhuān)一地檢測(cè)到需要的單個(gè)核苷酸。

3.6 輔助檢查

AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌的患者血清腺苷脫氫酶 (ADA)含量明顯增高，以23.50 mg/L為診斷界值，可以作為AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌的輔助診斷指標(biāo)[25]。胡家光等[26]運(yùn)用ROC曲線分析指出谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)的數(shù)值也可以作為早期診斷的輔助指標(biāo)。

4 臨床治療

美國(guó)CDC對(duì)感染馬爾尼菲籃狀菌的AIDS患者推薦的用藥方案：兩性霉素B，每天0.6 mg/kg，靜脈滴注2周，癥狀減輕后使用伊曲康唑口服，以400 mg/d的劑量使用10周[27]。目前臨床公認(rèn)兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑治愈率較高，馬爾尼菲籃狀菌合并艾滋病患者的治療應(yīng)同時(shí)接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (HAART)。但Li HR[10]提出在中國(guó)福建等地區(qū)伊曲康唑治療由于成本高而不可能用于大多數(shù)患者，因此在研究中，大多數(shù)患者使用了兩性霉素B和氟康唑的聯(lián)合治療。兩性霉素B和伊曲康唑的聯(lián)用對(duì)于AIDS患者感染馬爾尼菲籃狀菌的治療是優(yōu)選的?？紤]到它的低成本，用氟康唑進(jìn)行順序治療也可以接受。也有文獻(xiàn)報(bào)道曲酸可以顯著性降低兩性霉素B抵抗馬爾尼菲籃狀菌的最小抑菌濃度 (MIC值)，可以聯(lián)合使用[28]。Lau SK[29]通過(guò)把泊沙康唑、伊曲康唑和伏立康唑進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，認(rèn)為泊沙康唑也可用于馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的治療。

兩性霉素B是一種廣譜抗真菌藥物，對(duì)各種深部真菌感染的治療有很好的療效。由于其價(jià)格低廉，目前它是治療深部真菌病的首選藥物。但副作用比較大，比如突起高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、低血鉀、血栓性靜脈炎、電解質(zhì)紊亂和肝腎功能損害嚴(yán)重等。面對(duì)肝腎功能不全或者不能使用兩性霉素B的患者，伏立康唑?yàn)槭走x藥物，靈敏度和療效高[30]?？诜燎颠蚩深A(yù)防馬爾尼菲籃狀菌和隱球菌感染，特別是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<100 cells/μL的患者，但是對(duì)AIDS晚期患者并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與生存優(yōu)勢(shì)有關(guān)[31]。Ouyang[32]通過(guò)回顧分析192例案例發(fā)現(xiàn)，患者單獨(dú)使用伊曲康唑?qū)χ委燅R爾尼菲籃狀菌無(wú)明顯療效。

5 討論與展望

據(jù)WHO報(bào)道，截止2016年末，全世界估計(jì)存活HIV/AIDS 3 670萬(wàn)、死亡3 600萬(wàn)，僅2016年估計(jì)新感染180萬(wàn)、死亡100萬(wàn)左右[33]。我國(guó)已報(bào)道現(xiàn)存活HIV/AIDS總數(shù)為758 610例、總死亡239 289例，僅2017年新報(bào)道134 512例、死亡30 718例[34]。云南省截止2017年12月31日，存活HIV/AIDS患者98 863例，其中外籍累計(jì)報(bào)道11 364例，2017年新報(bào)道HIV/AIDS 11 450例、外籍1 025 例，接受HHART抗病毒治療者，病毒有效抑制率達(dá)94.5%，病死率降至1.9%。面對(duì)我國(guó)嚴(yán)重的艾滋病流行形勢(shì)，隨著感染者的不斷增加及抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)，AIDS合并機(jī)會(huì)性感染也在逐年增多，特別是合并馬爾尼菲籃狀菌的感染特別明顯，僅次于結(jié)核，已引起臨床的廣泛關(guān)注[35]。云南省傳染病醫(yī)院近幾年資料顯示，從2008～2014年共檢出283例馬爾尼菲籃狀菌，但2015～2017年檢出達(dá)480例。當(dāng)前由于艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌病程早期癥狀隱匿，基層醫(yī)務(wù)工作者尚缺乏對(duì)本病的了解，易造成漏診和誤診導(dǎo)致治療復(fù)雜，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。

目前WHO已經(jīng)把它作為AIDS指證性疾病。馬爾尼菲籃狀菌的酵母樣對(duì)宿主具有致病性，寄生在宿主的免疫細(xì)胞中，隨后傳播并引起疾病。馬爾尼菲籃狀菌感染通常發(fā)生在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 cells/μL的患者，尤其是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<50 cells/μL的患者臨床癥狀更嚴(yán)重并且死亡率也高，然而如能早診斷、早治療，器官損害不嚴(yán)重，治療效果通常很好。

基于上述闡述，提出以下幾點(diǎn)建議：①對(duì)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)小的患者，尤其是CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 cells/μL的患者，臨床醫(yī)生要有預(yù)防性用藥。②找出馬爾尼菲籃狀菌的早期檢測(cè)手段，提高檢測(cè)率，避免漏診，有效控制發(fā)病率和病死率。③開(kāi)展馬爾尼菲籃狀菌藥敏分析，找到用藥種類(lèi)和推薦劑量，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。