經(jīng)皮膽管穿刺引流與經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流膽管冷卻保護技術在肝癌微波消融中的應用對比

葛乃建， 黃 劍， 楊業(yè)發(fā)， 申淑群， 于曉河， 朱俊軍， 張一軍， 劉 學， 吳孟超

目前肝癌根治性治療方法包括：肝癌根治性切除術、肝移植術和經(jīng)皮肝穿刺肝癌消融術［1］。肝癌微波消融（MWA）因其創(chuàng)傷小、可重復、操作便捷等而廣泛應用于臨床［2］。然而，熱消融容易引起癌灶周圍組織損傷，特別是肝門部主肝管熱損傷，故距主肝管1.5 cm內(nèi)的肝癌常被認為是禁忌［3］。為對近肝門部腫瘤作MWA治療，東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介入中心采取經(jīng)皮膽管（PTCD）或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）置管灌注冷卻的 0.9%NaCl溶液保護主肝管，再行MWA，成功治療200余例近肝門部肝癌患者，現(xiàn)整理其中資料詳實的23例報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性收集2013年9月至2016年9月于我中心行MWA的肝門區(qū)肝癌患者臨床資料。納入標準：①根據(jù) “EASL-EORTCClinical Practice Guidelines：Management of hepatocellular carcinoma”診斷為肝細胞癌［4］；②CT/MRI顯示腫瘤邊緣距離主肝管小于0.5 cm；③CT/MR示腫瘤直徑≤50 mm；④肝功能Child-Pugh A或B級。排除標準：①腫瘤侵犯門靜脈、膽管或下腔靜脈；②有膽腸吻合手術史；③B超無法對腫瘤定位；④合并嚴重的呼吸系統(tǒng)、心臟、腎臟等疾病和其它影響手術操作疾病?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般臨床資料

1.2 方法

1.2.1 膽管冷卻技術操作

1.2.1.1 PTCD操作：部分膽管輕度擴張患者直接行PTCD術。B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤旁擴張膽管，于膽管內(nèi)放置 6 F 外引流管（UreSil，Skokie，USA）；膽管不擴張患者：先經(jīng)皮膽囊穿刺放置造影管（Hanaco Medical Co，TianJin，China），加壓注入稀釋的對比劑，使肝內(nèi)膽管擴張，再行PTCD術，放置6 F外引流管（圖1①②）。膽囊造影管于PMWA術后1 d可拔除，PTCD管于術后2周拔除。

1.2.1.2 ENBD操作：電子十二指腸內(nèi)鏡（Olympus，Tokyo，Japan）經(jīng)口腔插管至十二指腸，行乳頭肌切開，插管成功后注入30%優(yōu)維顯行膽管造影（圖1③），明確膽管無明顯狹窄、擴張或其它異常后，根據(jù)腫瘤位置，于左或右肝管留置7.5 F鼻膽管（Wilson-Cook，Winston-Salem，USA），管頭端位于腫瘤旁需冷卻保護膽管的分支遠端（圖1④）。術后3 h及PMWA后1 d查血淀粉酶，手術順利則術后1 d可拔出 ENBD 管［5］。

圖1 ①穿刺膽囊注入對比劑，肝內(nèi)膽管被動擴張；②穿刺右側(cè)肝管留置6 F PTCD管；③經(jīng)ERCP膽管造影；④右側(cè)肝管留置7.5FENBD管

1.2.2 經(jīng)PTCD/ENBD管膽管冷卻行MWA 患者ENBD后3 h及PTCD后無明顯并發(fā)癥即可行MWA。術前DSA透視ENBD或PTCD管無脫落或移位。B超引導下對近肝門區(qū)腫瘤選取最佳穿刺點及穿刺路徑，采用 1～2根MWA 針（KY-2450A/KY-2450B，康友微波能應用研究所，南京，中國）經(jīng)皮肝穿刺至腫瘤，針尖位于腫瘤邊緣。經(jīng)輸液袋加壓器（Edwards，Irvine，California）向ENBD或PTCD管持續(xù)灌注4℃冷卻液。設置功率60～100W對腫瘤進行消融（功率和時間視術中實際情況而定），至消融范圍完全覆蓋腫瘤，行針道消融結(jié)束。術后予保肝、止血、抗感染等對癥支持治療。術后1 d復查肝腎功能、血常規(guī)和血淀粉酶。MWA術后2 d查肝臟增強MR或CT明確腫瘤是否完全消融，如腫瘤有殘留，則再次在膽管冷卻下行MWA，直至腫瘤完全壞死。

1.2.3 隨訪 MWA術后1個月分別復查肝功能、腫瘤標記物、肝臟增強CT/MRI，檢查是否有膽管損傷、腫瘤復發(fā)等。后每3個月如上述復查1次。肝癌完全壞死表現(xiàn)為肝臟增強CT/MR示消融病灶動脈期無強化；肝癌原位復發(fā)表現(xiàn)為增強CT/MR示原完全壞死病灶旁1.0 cm范圍內(nèi)動脈期有強化新生腫瘤病灶。

1.3 統(tǒng)計分析

PTCD組和ENBD組的臨床資料、并發(fā)癥等連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用Fisher’s檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析均用SPSS 軟件分析（Version 19.0，IBM corporation，Somers，NY，USA）。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

23例肝癌患者共35個腫瘤結(jié)節(jié)（23個結(jié)節(jié)位于近肝門區(qū)主肝管旁）在膽管冷卻下行MWA治療。兩組患者臨床資料如年齡、性別、肝功能分級、腫瘤大小、腫瘤距主肝管的距離、血生化檢查、腫瘤分期等均無明顯統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2 冷卻操作結(jié)果

所有患者PTCD、ENBD操作均成功，12例患者PTCD管冷卻保護下MWA治療，9例置管于右肝管，3例于左肝管；11例患者ENBD管冷卻保護下MWA治療，9例置管于右肝管，2例于左肝管。PTCD 組平均消融時間為（9.1±3.7）（6～15） min，ENBD 組為（7.0±3.5）（3～15） min（P＝0.185）。 ENBD組1例患者MWA術后腫瘤殘余，經(jīng)第2次ENBD管冷卻保護下MWA完全。

2.3 冷卻操作相關并發(fā)癥

兩組患者均無冷卻操作相關死亡。PTCD組無冷卻技術相關并發(fā)癥；ENBD組有4例并發(fā)癥（P＝0.037）：1例患者術后黑便，ENBD管引流出血性膽汁，考慮膽道出血，ERCP檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭活動性出血，遂行局部噴灑凝血藥及肽夾止血。3例患者術后出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)奧曲肽、苯磺酸加貝脂等對癥支持治療均好轉(zhuǎn)。

2.4 MWA相關開發(fā)癥

兩組各有1例術后膽汁瘤。PTCD組患者經(jīng)皮肝穿刺引流及營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)。ENBD組患者之前無膽管保護下MWA術后腫瘤有殘留，ENBD置管時造影示腫瘤側(cè)膽管損傷狹窄（圖2①②），膽管冷卻保護下MWA治療后，還是出現(xiàn)黃疸、高熱，CT檢查示膽管損傷膽汁瘤形成（圖2③），經(jīng)皮肝穿刺膽汁瘤引流后黃疸及膽道感染好轉(zhuǎn)（圖2④）。

2.5 腫瘤復發(fā)與死亡

平均隨訪20個月（3～36個月）。所有患者MWA術后1個月CT/MR檢查示腫瘤完全壞死。兩組各有1例MWA術后原位復發(fā)，PTCD組患者再次行PTCD膽管冷卻保護下MWA根治；ENBD組患者原位復發(fā)腫瘤侵犯膽管致梗阻性黃疸，遂行PTCD聯(lián)合膽道支架植入再行MWA治療。長期隨訪，PTCD組5例、ENBD組4例患者肝內(nèi)復發(fā)，之后行MWA或TACE等綜合治療，侵犯門靜脈或膽管的行管道內(nèi)消融治療。至末次隨訪，PTCD組4例、ENBD組3例患者死亡。兩組原位復發(fā)率、肝內(nèi)復發(fā)率及死亡率均無明顯差異（圖3）。

圖2 MWA后肝膽管損傷和情況

圖3 兩組復發(fā)和生存比較

3 討論

肝癌治療MWA操作簡單、時間短、可重復性好，瘤體內(nèi)溫度高（＞100℃）、熱沉降效應影響小、病灶壞死徹底，且患者創(chuàng)傷小、耐受性好、費用低而備受關注［6］。但也應注意其并發(fā)癥，如膽管損傷、腹腔出血、肝腎功能衰竭、肝膿腫等，膽管熱損傷可致：膽管狹窄、膽汁瘤、膽管穿孔、膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎等［7］。有報道MWA并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%～11.1%，膽管熱損傷為 0～25.6%（平均 11.7%）［8］。 各種膽管損傷并發(fā)癥的出現(xiàn)，明顯增加了腫瘤復發(fā)率及患者死亡率［9］。近肝門區(qū)腫瘤，很易損傷肝門部膽管。研究報道距中央主肝管5.0mm內(nèi)的肝癌射頻消融后膽管損傷的發(fā)生率高達 39%～46%［3，10］。因此，有學者認為近肝門部肝癌不適合消融，距肝門部主肝管1.2～2.0 cm范圍內(nèi)為肝癌消融禁區(qū)。

諸多學者想到采用膽管冷卻保護技術，避免消融時膽管熱損傷，如經(jīng)開腹切開膽總管置管入中央肝管，或切除膽囊后經(jīng)膽囊管置管，在快速灌注冷0.9%NaCl溶液下進行禁區(qū)內(nèi)肝癌的消融治療。該法可有效保護肝膽管免受熱損傷，同時腫瘤可獲完全消融［11-12］。Lieberman 等［13］首先提出經(jīng) ERCP 插管至腫瘤旁膽管，再在ENBD管灌注冷卻 0.9%NaCl溶液下行肝癌消融，患者近肝門部腫瘤完全壞死，未見膽管損傷。Ohnishi等［3］采用該技術對近肝門部肝癌患者行冷卻保護與非保護組對比研究，膽管損傷發(fā)生率為2.5%和46%。Ogawa等［10］采用同樣的對比研究，保護組與非保護組膽管損傷發(fā)生率為0和39%。以上研究表明經(jīng)ENBD管膽管冷卻保護可有效避免膽管熱損傷。

楊業(yè)發(fā)等［14］采用經(jīng)PTCD置管膽管冷卻保護技術，觀察的病例術后腫瘤均完全壞死，無明顯膽管熱損傷。經(jīng)PTCD管膽管冷卻與ENBD管相比，其優(yōu)點有：①無鼻膽管難以忍受的不適感；②PTCD管短，且在DSA透視下操作完成，位置更為精確，置管不易移位或脫落；③灌注冷卻液順PTCD管直接流入腸道，流量大，患者易耐受；ENBD組患者，我們不采用先前人員研究留置的5～6 F鼻膽管，更換為7.5 F管，且行十二指腸乳頭切開。此外，給冷卻輸液袋持續(xù)加壓，確保冷卻液的持續(xù)灌注，可增加流量［5］。

兩組病例隨訪，就冷卻技術而言，ENBD組有4例（36.4%）并發(fā)癥：3例急性胰腺炎，1例膽道出血。與其它研究中 ERCP 術后并發(fā)癥發(fā)生率相似［3，10］。另外，十二指腸乳頭切開會增加ERCP術后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是急性胰腺炎和膽道出血［15］。PTCD組未見明顯膽道出血、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，但也應關注患者不注意致PTCD管脫落，引起膽漏、膽汁性腹膜炎、出血等并發(fā)癥。MWA術后兩組各有1例患者出現(xiàn)膽汁瘤，可能系膽管熱損傷所致，應考慮冷卻保護時膽道是否存在梗阻狀況，冷卻未能達到應有的效果；1例患者為再次膽道保護行局部復發(fā)灶消融，推測膽管損傷可能會出現(xiàn)疊加效應。膽道損傷處理方法應首選經(jīng)ERCP、PTCD引流治療，或同時支架植入［16］。

兩組患者平均隨訪20個月，各有1例患者原位復發(fā)。隨著時間延長，兩組逐漸有患者出現(xiàn)肝內(nèi)復發(fā)，根據(jù)具體情況行綜合治療，侵犯門靜脈或膽管的行管道內(nèi)消融治療［17-18］。至末次隨訪，PTCD組4例、ENBD組3例患者死亡。兩組原位復發(fā)率、肝內(nèi)復發(fā)率及死亡率均無明顯差異。膽管冷卻灌注時，冷卻液帶走大量熱量，膽管旁腫瘤溫度下降，消融時少量腫瘤細胞會免受高溫的破壞，導致肝癌原位復發(fā)。MWA受冷卻灌注“熱沉降效應”較小，故可使消融區(qū)域內(nèi)更大范圍腫瘤細胞壞死［19］。至于肝內(nèi)腫瘤復發(fā)，多為原來肝內(nèi)就有多發(fā)腫瘤的患者，這些患者可能原先就存有小的腫瘤未能被影像學檢測出，或者其肝臟土壤易于再生腫瘤，與膽管冷卻、MWA無明顯相關性。

綜上所述，近肝門部肝癌根治性MWA中，經(jīng)PTCD與ENBD置管灌注冷卻液是防止膽管熱損傷可行、有效的方法，前者技術相關性并發(fā)癥更少。

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