中國(guó)婦女孕期及哺乳期暴露前預(yù)防人類(lèi)免疫缺陷病毒感染的成本-效果分析

李子揚(yáng) 劉永軍 劉 娜 顧英立 楊美家

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)報(bào)告，至2016年底，全球約有367萬(wàn)人患人類(lèi)免疫缺陷病毒（艾滋病，human immunodeficiency virus,HIV）感染，有10萬(wàn)人死于HIV感染相關(guān)疾病。且感染HIV的生育年齡婦女人數(shù)迅速增加，已達(dá)到或超過(guò)感染人數(shù)的50%，由于 HIV傳播途徑中母嬰傳播為主要途徑，嚴(yán)重威脅著兒童的生命安全[1]。因此，控制 HIV母嬰傳播，也就成為人類(lèi)對(duì)抗艾滋病的重大舉措之一。

面對(duì)嚴(yán)峻的艾滋病疫情，HIV疫苗正在研制中，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，但最終結(jié)果仍無(wú)定論。因此，目前最有前景的艾滋病預(yù)防手段依然為暴露前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis,PrEP），用藥組合為替諾福韋（Tenofovir,TDF）300 mg加恩曲他濱（Emtricitabine,FTC）200 mg聯(lián)用，服藥方式為口服[2]，于2012年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，現(xiàn)已由正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司于2017年6月14日注冊(cè)登記其仿制藥的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)。

PrEP用藥成本較高，但其若能成功預(yù)防HIV感染，控制相關(guān)疫情，則亦能降低衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)于艾滋病患者治療費(fèi)用的成本支出。在中國(guó)，PrEP是否能夠作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生政策進(jìn)行推廣，國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)于預(yù)防母嬰傳播的婦女孕期及哺乳期PrEP手段，更無(wú)針對(duì)性經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。本研究旨在對(duì)中國(guó)婦女孕期及哺乳期PrEP HIV感染進(jìn)行成本-效果分析，從而為PrEP的政策推廣落實(shí)提供相關(guān)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 模型設(shè)定與假設(shè)本研究采用決策樹(shù)模型，模型分析軟件使用Treeage Pro 2011進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，對(duì) PrEP的有效性進(jìn)行成本-效果分析，如圖 1所示，其中不進(jìn)行PrEP的決策組進(jìn)行了分支隱藏，與PrEP組的決策模式完全相同，由于圖片本身太大，對(duì)圖片進(jìn)行了裁剪，故參數(shù)設(shè)定部分在圖中有所缺失。研究所需數(shù)據(jù)均來(lái)源于公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)以及相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)報(bào)告。模型研究對(duì)象為平均年齡為26.94歲的中國(guó)孕婦[3]，模型研究角度為醫(yī)療系統(tǒng)角度。

模型假設(shè)入組孕婦均在懷孕第19周進(jìn)行HIV感染檢測(cè)，第39周進(jìn)行生產(chǎn)。PrEP組口服藥物時(shí)間為20周。孕婦可選擇進(jìn)行早產(chǎn)或足月產(chǎn)，產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或非母乳喂養(yǎng)，假設(shè)哺乳期為15個(gè)月（1.25年），并對(duì)嬰兒進(jìn)行HIV感染檢測(cè)。對(duì)于產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果為HIV陰性的婦女于產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行檢測(cè)。2003年起，中國(guó)政府開(kāi)始為艾滋病患者提供免費(fèi)治療機(jī)會(huì)，但龐大的艾滋病人群數(shù)目對(duì)于政府而言依然是個(gè)巨大的考驗(yàn)。據(jù)WHO網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中國(guó)能夠接受艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Antiretroviral Therapy,ART）的覆蓋率暫無(wú)數(shù)據(jù)，因此選用與中國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）接近的泰國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)，ART覆蓋率為69%。

1.2 成本與產(chǎn)出參數(shù)根據(jù)決策樹(shù)模型，研究選用的成本參數(shù)包括PrEP藥物成本、HIV檢測(cè)成本、生產(chǎn)（早產(chǎn)或足月產(chǎn)）成本、艾滋病ART成本，單位均為人民幣（元）。

模型的產(chǎn)出參數(shù)一般包括質(zhì)量調(diào)整生命年（quality- adjusted life year,QALY）或傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life year,DALY），本研究擬采用DALY作為產(chǎn)出指標(biāo)[4]。DALY包括了由于早死而導(dǎo)致的壽命損失（years of life lost,YLL），在本模型中假設(shè)為嬰兒出生時(shí)死亡的損失；此外，DALY指標(biāo)還包括了由于疾病/傷殘而導(dǎo)致的健康壽命年損失（yearslived with disability,YLD），在本模型中假設(shè)為產(chǎn)婦或者嬰兒患HIV感染而導(dǎo)致的損失。研究采用3%的貼現(xiàn)率對(duì)成本與產(chǎn)出進(jìn)行貼現(xiàn)[5]。產(chǎn)出的具體計(jì)算公式如下：

圖1 決策樹(shù)模型

其中公式（1）中N表示死亡人數(shù)，L表示到死亡時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)期望壽命；公式（2）中，I表示傷殘發(fā)生的人數(shù)，DW表示傷殘權(quán)重，L表示傷殘持續(xù)時(shí)間；以上公式中均已將貼現(xiàn)率值以0.03帶入。

2 結(jié)果

2.1 成本信息結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 概率相關(guān)信息結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 產(chǎn)出相關(guān)信息結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 其他相關(guān)參數(shù)信息結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 成本信息

表2 概率相關(guān)信息

表3 產(chǎn)出相關(guān)信息

表4 其他參數(shù)信息

2.5 成本-效果分析結(jié)果結(jié)果如表 5所示，進(jìn)行HIV PrEP的試驗(yàn)組與未口服PrEP的對(duì)照組人均成本分別為 14 893.76元和 8206.11元，其產(chǎn)出分別為0.096DALY和0.039DALY。因此，增量成本效果比值為117 327.37元/DALY，即避免一個(gè)DALY需要花費(fèi)117 327.37元。2016年中國(guó)人均GDP為55 412元，由于當(dāng)ICER值＜1倍人均GDP值時(shí)為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)方案，當(dāng)ICER值＜3倍人均GDP值時(shí)為相對(duì)優(yōu)勢(shì)方案[5]，因此口服PrEP藥物相較之下為相對(duì)優(yōu)勢(shì)方案。

2.6 敏感性分析本研究主要采用確定性敏感性分析，列入單因素敏感性分析的指標(biāo)主要包括各成本指標(biāo)以及各概率指標(biāo)。各參數(shù)變動(dòng)范圍如表6所示。

表5 成本-效果分析結(jié)果

表6 參數(shù)變動(dòng)區(qū)間

圖2 單因素敏感性分析旋風(fēng)圖

單因素敏感性分析旋風(fēng)圖如圖 2所示?？梢?jiàn)，口服PrEP藥物決策中的孕婦早產(chǎn)率、PrEP藥物的成本費(fèi)用以及母乳喂養(yǎng)率對(duì)結(jié)局影響最為顯著。因此分別進(jìn)行單因素敏感性分析，結(jié)果見(jiàn)圖3-5?？梢?jiàn)，口服 PrEP藥物時(shí)的早產(chǎn)率在 0.162～0.300之間變動(dòng)，孕期PrEP藥物成本在3810.00～10 315.04元之間變動(dòng)，母乳喂養(yǎng)率在 0.702～1.000之間變動(dòng)時(shí)，口服PrEP藥物進(jìn)行PrEP較不預(yù)防手段依然具有相對(duì)成本-效果優(yōu)勢(shì)。

圖3 口服PrEP時(shí)的早產(chǎn)率敏感性分析

圖4 PrEP藥物成本的敏感性分析

圖5 母乳喂養(yǎng)率的敏感性分析

3 討論

本研究根據(jù)一項(xiàng)貴州省四年孕產(chǎn)婦HIV感染流行病學(xué)特征報(bào)告結(jié)果，模擬中國(guó)孕婦從待產(chǎn)期至產(chǎn)后的HIV檢測(cè)與病程情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)成本數(shù)據(jù)，構(gòu)建決策樹(shù)模型，對(duì) PrEP藥物的成本-效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，相較于未預(yù)防組，PrEP策略的增量成本效果比值為117 327.37元/DALY，低于3倍中國(guó)2016年人均GDP值（166 236元），屬于相對(duì)優(yōu)勢(shì)方案。但本研究仍存在以下幾方面的不足：①由于數(shù)據(jù)來(lái)源限制，本研究的研究對(duì)象與成本、產(chǎn)出數(shù)據(jù)并不是完全一致的，與真實(shí)世界數(shù)據(jù)存在一定差異；②本研究中的一些假設(shè)條件可能存在一定的出入；③單因素敏感性分析中僅對(duì)三項(xiàng)影響較大的因素進(jìn)行了分析，并未對(duì)其他因素進(jìn)行單獨(dú)分析。

艾滋病是世界首位公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題之一，世界各國(guó)對(duì)其預(yù)防和治療均需要投入相對(duì)更大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，因此防控工作就顯得尤為重要。在艾滋病主要傳播方式中，母嬰傳播不僅對(duì)母體造成危害，更為嚴(yán)重地影響了下一代的健康質(zhì)量情況，提示防控工作具備現(xiàn)實(shí)意義。中國(guó)在放開(kāi)二胎政策后，母嬰安全更加成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)性問(wèn)題，對(duì)于中國(guó)婦女孕期及哺乳期的PrEP工作是否需要出臺(tái)相關(guān)的衛(wèi)生政策或進(jìn)行大力推廣，本研究在一定程度上提供了證據(jù)，表明在中國(guó)推行該項(xiàng)政策是相對(duì)經(jīng)濟(jì)可行的。但也由于研究的一系列局限性，還需要更多有力的產(chǎn)出結(jié)果，如質(zhì)量調(diào)整生命年等，進(jìn)行進(jìn)一步分析，以供決策者進(jìn)行更為全面的評(píng)估和選擇。

[1]蒲杰,梁家智.預(yù)防艾滋病母嬰傳播的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(6):1122-1124,1127.

[2]韋所蘇,吳騰燕,譚毅.暴露前預(yù)防艾滋病病毒感染衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2017,10(7):703-707.

[3]張弛,張玉瓊,張愛(ài)華,等.貴州省2009—2012年孕產(chǎn)婦HIV感染流行病學(xué)特征[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(6):604-606.

[4]Price JT,Wheeler SB,Stranix-Chibanda L,et al.Cost-Effectiveness of Pre-exposure HIV Prophylaxis During Pregnancy and Breastfeeding in Sub-Saharan Africa[J].J Acquir Immune D efic Syndr,2016,72(2):145-153.

[5]Edejer TT,Baltussen R,Adam T,et al.Making choices in health:WHO guide to cost-effectiveness analysis[J].Revista Espa?ola De Salud Pública,2003,78(3):217-219.

[6]劉春秀,王衛(wèi)軍,傅朝陽(yáng),等.2010—2013年欽州市擴(kuò)大HIV篩查工作的成本效益分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(3):368-371.

[7]初劍英.某三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院孕產(chǎn)婦住院費(fèi)用及相關(guān)因素研究[C].“全國(guó)護(hù)理管理改革創(chuàng)新”高層論壇、全國(guó)護(hù)理新理論、新方法、新技術(shù)研討會(huì).北京,2011.

[8]黃美蓉.艾滋病的抗病毒治療成本與我國(guó)的免費(fèi)治療現(xiàn)狀[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(31):160-161.

[9]Fonner VA,Dalglish SL,Kennedy CE,et al.Effectiveness and safety of oral HIV pre-exposure prophylaxis for all populations[J].AIDS,2016,30(12):1973-1983.

[10]曾靜好,陳江龍,葉肖容.2005—2010年住院新生兒死亡分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(22):149-150.

[11]Drake AL,Wagner A,Richardson B,et al.Incident HIV during pregnancy and postpartum and risk of mother-to-child HIV transmission:a systematic review and meta-analysis[J].PloS Med,2014,11(2):1001608.

[12]Read JS.Late Postnatal Transmission of HIV-1 in Breast-Fed Children:An Individual Patient Data Meta-Analysis[J].J Infe ct Dis,2004,189(12):2154-2166.

[13]Blencowe H,Cousens S,Oestergaard MZ,et al.National,regional,and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries:a systematic analysis and implications[J].Lancet,2012,379(9832):2162-2172.

[14]Lauer JA,Betrán AP,Victora CG,et al.Breastfeeding patterns and exposure to suboptimal breastfeeding among children in developing countries: review and analysis of nationally representative surveys[J].BMC Med,2004,2(1):26.

[15]Wedi CO,Kirtley S,Hopewell S,et al.Perinatal outcomes associated with maternal HIV infection:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet HIV,2016,3(1):33-48.

[16]Chi BH,Vwalika B,Killam WP,et al.Implementation of the Zambia Electronic Perinatal Record System for comprehensive prenatal and delivery care[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,113(2):131-136.

[17]Collaboration EFAI,Wandel S,Egger M,et al.Duration from seroconversion to eligibility for antiretroviral therapy and from ART eligibility to death in adult HIV-infected patients from low and middle-income countries:collaborative analysis of prospective studies[J].Sex Transm Infe ct,2008,84(1):31-36.

[18]Salomon JA,Vos T,Hogan DR,et al.Common values in assessing health outcomes from disease and injury:disability weights measurement study for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2129-2143.

[19]孫校金.全球2001—2010年公共衛(wèi)生十大成就[J].中國(guó)疫苗和免疫,2012,18(3):283-285.