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    原發(fā)性肺黏液腺癌18F-FDG PET/CT顯像一例

    2018-02-02 07:09:29史文杰梅興明
    天津醫(yī)藥 2018年1期
    關(guān)鍵詞:實性黏液腺癌

    史文杰,梅興明

    原發(fā)性肺黏液腺癌是一種發(fā)病率較低的肺腺癌亞型,臨床表現(xiàn)比較隱匿、缺乏特異性,由于其分化程度較高、惡性程度較低,預(yù)后好于一般肺腺癌及胃腸道黏液腺癌,然而其易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,晚期預(yù)后差。PET/CT在腫瘤診斷、分期及療效評價方面應(yīng)用廣泛,作用越來越明顯,但關(guān)于原發(fā)性肺黏液腺癌18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET/CT顯像國內(nèi)外報道較少。本文報告1例病理診斷明確的原發(fā)性肺黏液腺癌患者,通過18F-FDG PET/CT檢查,明確了原發(fā)病灶及淋巴結(jié)、骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移灶?;颊呔唧w情況如下。

    1 病例報告

    患者 男,68歲,主因左背部疼痛2周,加重伴左骶部疼痛1周,于2017年5月24日入我院?;颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左背部疼痛,范圍較局限,為持續(xù)性銳痛,觸壓、咳嗽及深吸氣時疼痛加重,服用雙氯芬酸鈉后可明顯緩解。近1周背部疼痛加重,并出現(xiàn)左骶部疼痛,為持續(xù)性脹痛。患者既往有慢性咳嗽、咳痰史數(shù)十年,未行特殊檢查治療;否認(rèn)結(jié)核、腫瘤及糖尿病史;否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。體格檢查體溫、脈搏、呼吸及血壓均正常;左肩胛下角與脊柱之間約8 cm×6 cm范圍壓痛,表面皮膚無紅腫,皮溫正常;余無特殊。輔助檢查:外院胸部CT檢查提示左肺下葉團塊狀腫物,最大截面約10.8 cm×8.2 cm;右側(cè)頸根部、縱隔內(nèi)及左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞10.81(正常參考值范圍3.6~10.0,下同)×109/L,中性粒細(xì)胞 8.54(1.8~6.4)×109/L,淋巴細(xì)胞1.78(1.0~3.3)×109/L。血清腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原108.20(0.00~5.50)μg/L,糖類抗原 19-9 72.58(0.0~37.0)U/mL,神經(jīng)元特異性烯醇化酶 12.21(0.00~15.00)μg/L,細(xì)胞角蛋白19片段5.82(0.00~5.00)μg/L,鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原0.7(0.5~1.5)μg/L。本院18F-FDG PET/CT(美國 GE 公司Discovery ST 16型)檢查,結(jié)果示:左肺下葉軟組織團塊影,邊界較清,大小約為10.6 cm×8.5 cm×8.3 cm,密度欠均勻,CT值約為19~53 HU,F(xiàn)DG不均勻攝取增高,最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)為13.9;縱隔內(nèi)及雙肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié),F(xiàn)DG攝取增高,SUVmax為10.8;左側(cè)第8及第12肋、第2及第10胸椎、骶骨及左側(cè)髂骨多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞灶,F(xiàn)DG攝取增高,SUVmax為9.4,見圖1。PET/CT診斷:左肺下葉惡性病變、縱隔及雙肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢,蘇木精-伊紅染色示:部分癌細(xì)胞呈腺樣排列,腺腔內(nèi)見大量黏液,部分區(qū)域可見片狀“黏液湖”結(jié)構(gòu),癌細(xì)胞團漂浮其中,見圖2。病理診斷:(左肺下葉)黏液腺癌。免疫組化結(jié)果:TTF-1(+),NaPsinA(+),CK7(+),CK20(-),Ki-67約40%,Villin(-)。確診后給予帕米膦酸二鈉靜脈滴注抗骨破壞,并給予鹽酸嗎啡片按需口服止痛,培美曲塞二鈉+順鉑方案常規(guī)化療。經(jīng)治療后患者左背部、左骶部疼痛明顯減輕,4個周期化療后復(fù)查胸部CT顯示左肺病灶明顯縮小。

    Fig.1 18F-FDG PET/CT images in the trunk of the patient圖1 患者軀干部18F-FDG PET/CT顯像圖

    Fig.2 Thebiopsytissueofleftlowerlobeoflungstainedbyhematoxylin eosin(×100)圖2 左肺下葉活檢組織蘇木精-伊紅染色(×100)

    2 討論

    肺黏液腺癌為腺癌的一種特殊類型,是2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類中的一個新分型[1]。原發(fā)性肺黏液腺癌(PPMA)臨床少見,是肺腺癌中發(fā)病率較低的一種病理亞型,僅占肺腺癌的0.14%~0.25%。PPMA臨床表現(xiàn)常常比較隱匿、缺乏特異性,主要表現(xiàn)為長期咳白色黏液樣痰、刺激性干咳、胸悶、氣短等,易誤診為肺結(jié)核、肺炎及硬化性血管瘤等[2]。PPMA好發(fā)于中老年患者,由于其分化程度較高、惡性程度較低,預(yù)后好于一般肺腺癌及胃腸道黏液腺癌,然而其易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,晚期預(yù)后差。特別是直徑>3 cm的PPMA、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或發(fā)生氣道轉(zhuǎn)移患者預(yù)后更差[3]。

    PPMA的病理學(xué)特征為肉眼見腫瘤組織呈界限不清的灰褐色、半透明、形似膠凍的黏液組織,故又名膠樣腺癌。鏡下見肺泡擴張充滿黏液,黏液物質(zhì)浸潤肺組織周圍,細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞的一側(cè)呈新月形,肺泡腔內(nèi)可見大量黏液,癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液在細(xì)胞外形成大小不等的“黏液湖”,可見成堆或散在的癌細(xì)胞漂浮在其中,癌細(xì)胞有異型性,可見核分裂象[4]。PPMA的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似,常常需要結(jié)合免疫組化檢測免疫表型鑒別診斷。研究證實,PPMA具有獨特的免疫表型:高表達(dá)CK7,部分表達(dá)TTF-1、CK20,而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá) CK20,而陰性表達(dá) CK7、TTF-1[5]。

    PPMA影像上可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、實變型及多發(fā)結(jié)節(jié)型。單發(fā)結(jié)節(jié)型PPMA影像學(xué)改變與其他類型肺腺癌相比亦無特異性,同樣有分葉和棘狀突起,且更易出現(xiàn)空泡征,可表現(xiàn)為圓形、類圓形致密影,或斑片狀致密影或空洞。典型的孤立型PPMA的CT表現(xiàn)為實性或部分實性結(jié)節(jié),少見為純磨玻璃密度影,病灶呈囊實性腫塊,以囊性成分為主,與癌組織分泌大量的黏液相互融合后形成的黏液囊有關(guān),實性部分為癌組織,CT增強呈輕度強化,病灶周圍伴有多發(fā)類圓形衛(wèi)星樣小空泡征,可伴有條索狀鈣化,少見胸膜凹陷征及血管聚集征[6]。當(dāng)腫瘤組織體積較大時,CT影像下可表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則團塊影,中間可伴厚壁空洞,少有胸腔積液形成(不同于小細(xì)胞肺癌)。實變型PPMA是唯一在影像學(xué)上表現(xiàn)為非支氣管阻塞性實變的肺癌,其影像學(xué)表現(xiàn)與大葉性肺炎、干酪性肺炎等肺部感染性病變相似,常被誤診。多發(fā)結(jié)節(jié)型與胃腸道及乳腺腺癌轉(zhuǎn)移瘤類似。所以,PPMA的診斷必須依靠病理學(xué)檢查,并排除其他組織原發(fā)黏液腺癌的肺轉(zhuǎn)移。

    PPMA的18F-FDG PET/CT顯像國內(nèi)外報道較少。Zheng等[7]報道1例36歲右肺中葉原發(fā)性肺黏液腺癌男性患者接受FDG PET/CT檢查,結(jié)果顯示注射FDG 50 min后病灶與縱隔血池的攝取比為0.93,而延遲230 min后這一比值增加到3.0。Masai等[8]對6例實性單發(fā)結(jié)節(jié)型PPMA進行了FDGPET顯像分析,其中4例18F-FDG攝取明顯增高,其余2例攝取稍高。由于18F-FDG在黏液性腫瘤中攝取較低,一般認(rèn)為PET/CT對評估黏液性腫瘤價值有限。Kalkanis等[9]最近報道1例63歲男性右肺黏液腺癌患者,原發(fā)病灶FDG攝取較低,而縱隔淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶FDG攝取均明顯增高。綜上所述,PPMA PET/CT顯像病灶FDG攝取高低不一,沒有發(fā)現(xiàn)明顯特異性,但作為全身性檢查方法,對于顯示淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。本例患者18F-FDG PET/CT顯像,肺原發(fā)灶及淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移灶FDG攝取均明顯增高,可以指導(dǎo)穿刺活檢部位、明確病理診斷,并協(xié)助臨床分期。

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