吲哚菁綠熒光導航技術聯(lián)合納米炭在早期乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用價值

周丹 ，張昆 ，陳佩賢 ，葉國麟 △，吳愛國

隨著乳腺癌外科治療以最小損傷達到最佳治療效果為目標，對腋窩淋巴結的處理已成為爭論的焦點［1-2］。為了準確預測區(qū)域淋巴結轉移狀況，安全地縮小乳腺癌區(qū)域外科的手術范圍，最大程度地降低術后并發(fā)癥，前哨淋巴結活檢（SLNB）應運而生［3-4］。SLNB可以確定腋窩淋巴結狀況，替代傳統(tǒng)的腋下淋巴結清掃（ALND），顯著降低患者上肢水腫、疼痛、麻木以及運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生率［5］。目前，已有循證醫(yī)學Ⅰ級證據支持SLNB為腋窩準確分級的微創(chuàng)技術［6-7］。目前，在乳腺癌SLNB采用的示蹤法主要有染色法和核素法，上述方法均有各自的優(yōu)缺點。應用吲哚菁綠（ICG）熒光導航技術進行定位前哨淋巴結（sentinel lymph nodes，SLNs）的可視顯像，并將其應用于乳腺癌SLNB成為目前研究的熱點之一。納米炭目前已廣泛應用于胃癌［8］、乳腺癌［9］、甲狀腺癌［10-11］等疾病，在示蹤淋巴結方面顯示出了獨特的優(yōu)勢。本研究對近3年來本中心采用納米炭混懸液（CNP）聯(lián)合ICG作為示蹤劑染料行SLNB的病例進行了回顧性分析，對比其與傳統(tǒng)淋巴示蹤劑美藍法的前哨淋巴結檢出率、檢出數量和準確性。探討其用于乳腺癌手術治療的安全性和可行性，尋找進行乳腺癌SLNB的最佳方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2013年6月—2016年4月中山大學附屬佛山醫(yī)院乳腺外科收治的臨床腋窩淋巴結陰性的原發(fā)性浸潤性癌患者共294例，年齡32～68歲，中位年齡48歲。入選標準：術前經空芯針穿刺、微創(chuàng)旋切活檢或開放手術活檢確診為乳腺癌；既往無腋窩手術史；術前查體及超聲檢查未發(fā)現腋窩有可疑轉移淋巴結，影像學檢查未發(fā)現遠處轉移；非炎性、哺乳期乳腺癌；單中心病灶的乳腺癌；胸壁及乳腺區(qū)無放射性治療史；術前未行化療。術前根據美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）TNM（第 7 版）腫瘤臨床分期［12］，分為 cT1～2N0M0。術后確定病理類型為浸潤性導管癌228例，浸潤性小葉癌40例，黏液腺癌8例，微乳頭狀癌4例，髓樣癌和小導管癌各2例。294例患者中CNP聯(lián)合ICG示蹤149例（聯(lián)合組）和單用美藍示蹤145例（美藍組）。2組一般臨床特征比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characters between two groups表1 2組患者臨床特征比較 例（%）

1.2 手術方法

1.2.1 聯(lián)合組 患者術前10 min取CNP 1 mL（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司），于乳暈周圍分 4點（3、6、9、12點）及腫瘤表面皮膚皮下注入0.1～0.2 mL，注射后3 min左右，于乳暈下及皮下注射1 mL ICG（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，20倍稀釋），然后進行乳腺按摩10 s。1 min后關閉手術燈，開啟熒光探測儀（明德醫(yī)藥生物技術有限公司），該系統(tǒng)發(fā)出760 nm波長近紅外光激發(fā)ICG使其反射出熒光，通過接收系統(tǒng)將處理過的信號傳送至屏幕，觀察由ICG注射部位（乳暈處）至腋窩的皮下淋巴管熒光走行。于淋巴管熒光消失處遠側0.5～1 cm切開皮膚、皮下脂肪，向胸壁解剖，再次探測，發(fā)出較強熒光處即為熒光淋巴結；同時注意黑染的淋巴管及淋巴結，沿淋巴管追蹤黑染淋巴結（圖1），用熒光探測器進行驗證（圖2）。確認后切除染色的SLNs，再次用熒光探測器掃描手術野，確定是否仍有亮光點。

1.2.2 美藍組 在術前于乳暈區(qū)皮下注射1%亞甲藍2 mL，進行乳腺局部按摩3～5 min。于腋皺襞下3 cm平行于腋皺襞處設計切口，切開皮膚，觀察并切除染色的淋巴管與淋巴結。

Fig.1 Intraoperative detection of lymphatic vessels using carbon nanoparticles圖1 納米炭示蹤淋巴引流效果

Fig.2 Intraoperative detection of lymphatic vessels using indocyanine green fluorescence navigation圖2 熒光示蹤淋巴引流效果

1.2.3 手術方式 2組切除的SLNs冰凍送病理檢查，SLN未轉移者免除ALND，轉移者即刻行ALND。手術方式包括：單純乳腺切除術、保乳手術、保留乳頭乳暈復合體皮下腺體切除術。切除的乳腺組織及SLN常規(guī)送病理檢查。

1.3 觀察指標 記錄聯(lián)合組和美藍組行前哨淋巴結定位活檢的成功例數及檢出淋巴結個數，并計算各組的定位成功率。所有患者術后每3～6個月到門診復查1次，未至門診復查者行電話隨訪。記錄復發(fā)轉移的時間、部位，納米炭及美藍殘留局部的皮膚顏色變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 熒光示蹤結果分析 149例患者在注射ICG后，4例未發(fā)現明顯淋巴管顯影，其他均在患側乳腺外上象限觀察到清晰的淋巴管引流圖像，皮膚淋巴管顯影率為97.3%（145/149）。在腋窩處切開皮膚后，145例淋巴管顯影患者中3例未能找到明顯淋巴結顯影，4例淋巴管未顯影患者中3例未能顯露發(fā)光淋巴結，1例可以找到顯影淋巴結；淋巴結顯影率為 95.9%（143/149）。

2.2 SLNs檢出率和檢出數量比較 聯(lián)合組146例成功檢出SLNs，檢出率97.9%（146/149），未成功檢出SLNs的3例患者，給予ALND后證實無轉移。使用ICG顯像SLNs但CNP未顯影4例，予以送檢，其中3例證實無轉移，1例予以ALND。美藍組132例成功檢出 SLNs，檢出率 91.0%（132/145），13例未成功檢出SLNs，給予ALND后證實3例轉移。聯(lián)合組的 SLNs檢出率高于對照組（χ2=6.902，P＜0.05）。

聯(lián)合組成功檢出SLNs的146例患者中，33例患者出現淋巴結轉移，轉移陽性率22.6%，而美藍組為12.5%（17/136）；聯(lián)合組患者轉移陽性率高于美藍組（χ2=4.927，P＜0.05）。聯(lián)合組 SLNs平均檢出量也多于美藍組［（4.5±1.6）枚vs.（3.2±1.5）枚，t=4.476，P＜0.05］。聯(lián)合組共檢出SLNs 715枚，其中轉移淋巴結58枚（8.1%），美藍組共檢出544枚，其中轉移淋巴結26枚（4.7%），聯(lián)合組轉移性SLNB檢出率高于美藍組（χ2=13.714，P＜0.01）。

2.3 年齡及BMI對SLNB的影響 依據年齡、BMI對聯(lián)合組與美藍組進行分層分析，結果發(fā)現年齡和BMI對2組的SLNs檢出率和SLNs轉移檢出率無影響（均P＞0.05），見表2。

Tab.2 The effects of age and BMI on the detection rates of SLNs and metastatic SLNs in the two groups表2 年齡及BMI對2組SLNs檢出率和SLNs轉移檢出率的影響

2.4 隨訪結果 患者均經過6～12個月的隨訪，5例失訪，隨訪完成率為98.3%（289/294）。隨訪患者2例出現局部復發(fā)，1例出現遠處轉移。聯(lián)合組和美藍組除了有3～6個月內局部遺留少量色素沉著以外，均未見過敏、皮膚壞死、永久性著色等相關不良反應。美藍組持續(xù)時間較長，但未出現局部紅腫或炎癥反應。

3 討論

SLN是腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移的第一站。Krag等［13］首次報道了SLNB應用于乳腺癌的治療。SLNB可準確確定腋窩淋巴結轉移狀況，對于SLN陰性的乳腺癌患者可避免腋窩淋巴結清除，SLNB替代ALND的腋窩復發(fā)率低，可以免除ALND或腋區(qū)放療［14-16］。國際上SLNB逐漸被接受為乳腺癌患者明確腋窩淋巴結狀態(tài)的標準方法。目前，該技術主要有染料法、放射性核素示蹤法、CNP示蹤法及ICG示蹤法，以及聯(lián)合上述2種方法進行檢測［17-19］。

研究表明，聯(lián)合應用核素與染料可有效提高SLNs檢出率、降低假陰性率［20］。但核素檢測費用高、操作繁瑣，需要特殊檢測設備，且存在放射性污染，而且原發(fā)腫瘤靠近腋窩時遭受干擾大，影響SLNs的準確定位，故部分醫(yī)生習慣于應用染料作為唯一示蹤劑行SLNB，但其檢出率始終在85%左右徘徊，是該檢測方法固有的缺陷所致。CNP作為第三代特異性示蹤劑，特異性強、顯影迅速，使淋巴結染成黑色，實現區(qū)域淋巴結的活體示蹤。彌補了傳統(tǒng)美藍作為示蹤劑的許多缺點；同時，CNP安全無污染、對人體無害，染色時間較長，從而避免了美容易濾過SLN的弱點［18］。ICG作為一種理想的示蹤劑，同時具備染料、核素兩者的優(yōu)勢；可實時顯示熒光轉運過程，術中精確標記皮膚切口部位，極易區(qū)分淋巴管及淋巴結組織，縮短初學者學習曲線，提高SLNs檢出率和檢出數量［21-23］。

本研究結果顯示，使用CNP聯(lián)合ICG后，SLNs的檢出率和平均檢出量較美藍組明顯升高，與Zhang等［24］的研究結果基本一致。值得注意的是，單純使用ICG示蹤可能造成手術野污染，當第1枚SLN切取完畢后，ICG沿切斷淋巴管向手術野擴散，進而造成視野內尋找其他SLNs很困難；而聯(lián)合CNP檢測可以避免切斷細小淋巴管后形成區(qū)域光團，術野顯示淋巴管黑染可以定位SLNs，指導外科醫(yī)生精細操作，避免污染術野，提高檢出率，避免假陰性。

國外有研究提出，BMI與SLNs檢出失敗率是相關的［25-26］。隨著年齡的增長，乳腺組織逐漸退化并被脂肪組織取代，乳腺血運、皮膚淋巴回流、皮膚及皮下脂肪厚度等亦發(fā)生變化。肥胖患者乳腺脂肪組織相對較多，亦可能成為影響ICG聯(lián)合納米炭顯影的不利因素。本研究結果顯示，ICG聯(lián)合納米炭組對比美藍組，年齡及BMI因素對于SLNs的檢出率、轉移SLNs的檢出率并無明顯差異。另外，本研究中聯(lián)合組和美藍組均出現漏檢的情況，可能原因是：（1）納米炭注射時間短，開皮前10 min注射示蹤劑，引流時間不足。（2）當腫瘤位于乳腺外側或外上，并侵犯局部淋巴管，形成淋巴管癌栓，導致示蹤劑不能通過。（3）患者皮下脂肪過厚，皮膚褶皺，導致皮內注射ICG后淋巴管及淋巴結顯像不明顯。（4）部分患者第1站淋巴結變異，可能存在內乳淋巴結轉移，從而降低了檢出率。（5）文獻報道ICG最佳注射濃度介于0.4～0.8 mg時熒光最強［27］。此次研究注射劑量為0.6 mg，顯影效果雖滿意，但是仍舊出現部分患者不顯影，是否與此有關，需要進一步探討。

綜上所述，吲哚菁綠聯(lián)合納米炭是一種有效的前哨淋巴結示蹤方法，兩種方法優(yōu)勢互補，能夠更好地反映腋窩淋巴結轉移狀況，提高前哨淋巴結的檢出數量，從而降低假陰性率。

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